2025年csco非小細胞肺癌指南非小細胞肺癌（NSCLC）作為全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其診療策略隨分子生物學(xué)、影像學(xué)及藥物研發(fā)的突破持續(xù)革新。2025年中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）NSCLC診療指南在循證醫(yī)學(xué)原則下，結(jié)合中國人群特征、藥物可及性及最新研究成果，對診斷、分期、治療及全程管理進行了系統(tǒng)性更新，旨在為臨床實踐提供更精準、個體化的指導(dǎo)。一、精準診斷與分子分型NSCLC的精準診療以明確病理類型及分子特征為基礎(chǔ)。2025版指南強調(diào)“全流程、多維度”的診斷策略，覆蓋組織學(xué)分類、分子檢測及生物標志物評估。1.病理診斷病理分型需嚴格遵循2021年WHO肺腫瘤分類標準，重點區(qū)分腺癌、鱗癌及大細胞癌等亞型。對于小標本（如穿刺或細胞學(xué)），需結(jié)合免疫組化（如TTF-1、NapsinA、p40、CK5/6）明確組織來源，避免因標本局限性導(dǎo)致的分型錯誤。特殊類型如腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌需單獨標注，以指導(dǎo)后續(xù)治療選擇。2.分子檢測規(guī)范分子檢測是驅(qū)動基因陽性NSCLC治療的核心依據(jù)。指南推薦所有晚期NSCLC患者（無論組織學(xué)類型）治療前常規(guī)檢測EGFR、ALK、ROS1、MET14號外顯子跳躍突變（METex14+）、RET、KRASG12C及NTRK融合等驅(qū)動基因；PD-L1表達（TPS/CPS）、TMB（腫瘤突變負荷）及MSI-H/dMMR作為免疫治療的關(guān)鍵生物標志物需同步檢測。檢測技術(shù)層面，組織標本優(yōu)先采用基于NGS的多基因panel檢測（覆蓋至少50個基因），以全面捕獲驅(qū)動基因及耐藥突變；對于組織不可及或標本量不足的患者，推薦液體活檢（ctDNA）作為補充，但需結(jié)合組織檢測結(jié)果驗證。檢測時限方面，初診患者應(yīng)在治療前7-10個工作日內(nèi)完成，以避免治療延遲。二、分期評估與風(fēng)險分層2025版指南采用第9版IASLC肺癌分期系統(tǒng)（2023年發(fā)布），結(jié)合影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理結(jié)果進行TNM分期。1.影像學(xué)評估胸部增強CT為基本檢查，用于原發(fā)灶定位、淋巴結(jié)及鄰近器官侵犯評估；PET-CT（或PET-MRI）推薦用于初診患者的全身轉(zhuǎn)移篩查及療效評估，尤其對縱隔淋巴結(jié)（短徑≥1cm）及遠處轉(zhuǎn)移（如骨、腦、腎上腺）的檢出效能顯著優(yōu)于傳統(tǒng)CT。腦轉(zhuǎn)移評估中，增強MRI為首選，可檢出5mm以下微轉(zhuǎn)移灶；對于無癥狀患者，驅(qū)動基因陽性（如EGFR、ALK）或PD-L1高表達者建議治療前常規(guī)行腦MRI，其余患者可結(jié)合臨床風(fēng)險分層選擇。2.分期修正與手術(shù)可行性評估臨床分期（cTNM）需與病理分期（pTNM）對照，新輔助治療后患者需進行治療反應(yīng)評估（如RECIST1.1或PERCIST），以指導(dǎo)手術(shù)時機及范圍。對于III期患者，多學(xué)科團隊（MDT）討論為必要環(huán)節(jié)，綜合評估腫瘤位置、肺功能、合并癥等因素，明確手術(shù)切除可能性及圍手術(shù)期風(fēng)險。三、早中期NSCLC的根治性治療1.I-IIIA期（可手術(shù)）手術(shù)切除是該階段的核心治療，推薦解剖性肺葉/段切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少12枚淋巴結(jié)）。胸腔鏡（VATS）或機器人輔助手術(shù)（RATS）因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為首選術(shù)式，其5年生存率與開胸手術(shù)無顯著差異（證據(jù)等級1A）。新輔助治療方面，指南新增“雙路徑”推薦：驅(qū)動基因陽性患者（如EGFR敏感突變）優(yōu)先選擇新輔助靶向治療（如奧希替尼，4-8周期），基于NIC-ESCC研究（中位MPR率43%）及CTONG1103研究（DFS顯著延長）數(shù)據(jù)；驅(qū)動基因陰性患者推薦新輔助免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+培美曲塞+鉑類，3周期），CheckMate816研究顯示pCR率24%，3年OS率82%，顯著優(yōu)于單純化療。輔助治療部分，EGFR突變患者術(shù)后輔助靶向治療（奧希替尼，3年）的適應(yīng)癥擴展至IB期（基于ADJUVANT、EVAN及AURA研究更新數(shù)據(jù)），DFS獲益從II-IIIA期延伸至IB期（腫瘤≥2cm）；驅(qū)動基因陰性患者中，II-IIIA期推薦輔助免疫治療（阿替利珠單抗，1年），IMpower010研究5年隨訪顯示DFS率達49.6%，顯著優(yōu)于最佳支持治療。2.IIIB-IIIC期（不可手術(shù)）同步放化療（CCRT）聯(lián)合免疫鞏固治療為標準方案。放療靶區(qū)需結(jié)合PET-CT及4D-CT確定，總劑量60-66Gy（2Gy/次），同步化療推薦順鉑+依托泊苷（鱗癌）或順鉑+培美曲塞（非鱗癌）。免疫鞏固治療首選度伐利尤單抗（10mg/kg，q2w，12個月），PACIFIC研究5年OS率達42.9%，新增數(shù)據(jù)顯示PD-L1≥1%患者OS獲益更顯著（5年OS率51.3%）。對于局部晚期但存在寡轉(zhuǎn)移（≤3個轉(zhuǎn)移灶）的患者，指南新增“轉(zhuǎn)化治療”策略：通過全身治療（如免疫聯(lián)合化療）聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶局部治療（手術(shù)或SBRT），部分患者可轉(zhuǎn)化為可手術(shù)狀態(tài)，探索性研究顯示2年OS率達65%。四、晚期NSCLC的個體化治療1.驅(qū)動基因陽性NSCLC（1）EGFR突變：一線治療優(yōu)先推薦三代TKI（奧希替尼），F(xiàn)LAURA2研究（奧希替尼+化療對比奧希替尼單藥）顯示中位PFS延長至25.5個月（vs16.7個月），尤其適用于基線腦轉(zhuǎn)移或高腫瘤負荷患者；阿美替尼（AENEAS研究）及伏美替尼（FURLONG研究）作為國產(chǎn)三代TKI，因中國人群數(shù)據(jù)充分（中位PFS19.3-20.8個月），推薦為可選方案。耐藥后管理分層細化：奧希替尼耐藥后，若為EGFRC797S單突變（順式/反式），推薦一代TKI（反式）或三代+一代（順式）；MET擴增（約20%）推薦奧希替尼+賽沃替尼（中國人群ORR32.5%）；HER2擴增（約5%）推薦DS-8201（DESTINY-Lung02研究ORR58.4%）；無明確耐藥機制者，可換用化療或參加臨床試驗。（2）ALK融合：一線治療推薦二代TKI（洛拉替尼、阿來替尼），CROWN研究（洛拉替尼對比克唑替尼）顯示中位PFS未達到（vs9.3個月），顱內(nèi)ORR達82%（vs23%）；阿來替尼（ALEX研究）5年OS率達62.5%，長期生存優(yōu)勢顯著。耐藥后，三代TKI（如勞拉替尼）對二代TKI耐藥患者（尤其G1202R突變）仍有效，I/II期研究顯示ORR39%-69%。（3）其他驅(qū)動基因：KRASG12C突變（約13%）一線推薦阿達格拉西布（KRYSTAL-1研究中位PFS6.5個月）或索托拉西布（CodeBreaK200研究中位PFS5.6個月），聯(lián)合免疫（如帕博利珠單抗）的探索性研究顯示ORR提升至46%；METex14+推薦賽沃替尼（中國人群ORR49.2%）或卡馬替尼（GEOMETRYmono-1研究ORR67.9%）；RET融合推薦普拉替尼（ARROW研究ORR79%）或塞爾帕替尼（LIBRETTO-001研究ORR64%）。2.驅(qū)動基因陰性NSCLC（1）一線治療：根據(jù)PD-L1表達分層：PD-L1TPS≥50%（無免疫禁忌癥）推薦帕博利珠單抗單藥（KEYNOTE-024研究5年OS率31.9%）；TPS1-49%推薦帕博利珠單抗+化療（KEYNOTE-189研究中位OS22.0個月）；TPS<1%或未知推薦“免疫+化療+抗血管生成”（如卡瑞利珠單抗+培美曲塞+鉑類+阿帕替尼），基于中國人群研究（中位PFS9.3個月）。雙免疫聯(lián)合（納武利尤單抗+伊匹木單抗）推薦用于高TMB（≥10mut/Mb）或MSI-H/dMMR患者，CheckMate227研究顯示2年OS率35%。（2）后線治療：一線免疫治療失敗后，推薦化療（多西他賽或紫杉醇）聯(lián)合抗血管生成藥物（如雷莫蘆單抗），或換用新型免疫檢查點抑制劑（如LAG-3抑制劑瑞拉利單抗，CheckMate743研究顯示雙免疫持續(xù)緩解率更高）。對于PD-1/PD-L1抑制劑耐藥患者，探索性研究顯示TIGIT抑制劑（如替瑞利珠單抗+奧雷巴替尼）或個性化腫瘤疫苗可能帶來臨床獲益。五、全程管理與支持治療指南強調(diào)“全生命周期管理”理念，涵蓋癥狀控制、心理干預(yù)及長期隨訪。1.癥狀管理疼痛評估采用NRS-11量表，階梯式鎮(zhèn)痛（非甾體類→弱阿片→強阿片）；癌性疲乏通過運動康復(fù)（每周150分鐘中等強度有氧運動）及營養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d）改善；胸腔積液/心包積液需個體化引流或局部注射化療藥物（如順鉑）。2.心理干預(yù)約30%NSCLC患者存在焦慮/抑郁，推薦采用PHQ-9/GAD-7量表篩查，輕度者通過認知行為療法（CBT）干預(yù)，中重度者聯(lián)合抗抑郁藥物（如舍曲林）。3.隨訪監(jiān)測治愈性治療后（手術(shù)/放化療）患者前2年每3-6個月隨訪1次（胸部CT+腫瘤標志物），