肛腸科臨床診療指南肛腸科疾病是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，涉及肛管、直腸及部分結腸的功能性或器質性病變，主要包括痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、炎癥性腸?。↖BD）相關肛周病變、結直腸息肉及早期癌、功能性便秘等。規(guī)范的臨床診療需結合病史采集、體格檢查、輔助檢查及多學科協(xié)作，以明確診斷、制定個體化治療方案并改善患者預后。一、痔的診療痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊，根據(jù)發(fā)生部位分為內痔、外痔、混合痔。內痔位于齒狀線上方，由直腸上靜脈叢曲張形成；外痔位于齒狀線下方，由直腸下靜脈叢曲張形成；混合痔跨越齒狀線，為上下靜脈叢交通支擴張所致。診斷要點1.癥狀評估：內痔主要表現(xiàn)為無痛性便血（鮮紅色，廁紙染血或滴血）、痔核脫出（可自行回納或需手推回納）；外痔以肛門不適、瘙癢、疼痛（血栓性外痔時劇痛）為主；混合痔兼具兩者癥狀。需注意與直腸癌、直腸息肉、肛裂等疾病的便血相鑒別，直腸癌便血多為黏液膿血便，常伴排便習慣改變及里急后重。2.體格檢查：肛門視診可觀察外痔形態(tài)（靜脈曲張性、血栓性、結締組織性）及內痔脫出情況；直腸指檢可觸及內痔痔核（柔軟團塊），并排除直腸占位性病變（如腫瘤、息肉）；肛門鏡檢查可直接觀察內痔大小、位置及黏膜情況（充血、糜爛或潰瘍）。3.分度標準：采用Goligher分度法，I度：便時帶血、滴血，無脫出；II度：便時脫出，便后自行回納；III度：脫出后需手推回納；IV度：脫出后無法回納或回納后再次脫出。治療原則無癥狀的痔無需治療，以改善生活方式為主；有癥狀的痔以緩解癥狀為核心目標，避免過度治療。1.一般治療：調整飲食結構（增加膳食纖維攝入，每日25-30g），保持每日飲水量1500-2000ml，養(yǎng)成定時排便習慣（避免久蹲，控制排便時間＜10分鐘），避免久坐久站及辛辣刺激性食物。2.藥物治療：-局部用藥：栓劑（如肛泰栓、馬應龍麝香痔瘡栓）可直接作用于痔核，緩解充血、水腫及疼痛；膏劑（如復方角菜酸酯乳膏）具有保護黏膜、潤滑作用。-口服藥物：靜脈增強劑（如地奧司明、邁之靈）可降低血管通透性，改善局部血液循環(huán)；止血藥物（如云南白藥）用于急性出血期。3.非手術治療：-膠圈套扎術：適用于II、III度內痔，通過套扎痔核基底部阻斷血供，使其缺血壞死脫落，有效率約85%-90%。-硬化劑注射術：將硬化劑（如5%苯酚植物油）注入痔核黏膜下，引起局部無菌性炎癥反應，促使痔核纖維化萎縮，適用于I、II度內痔及急性出血。-紅外線凝固術：通過紅外線熱效應使痔核組織凝固壞死，適用于輕中度內痔，操作簡便但復發(fā)率較高（約30%）。4.手術治療：-外剝內扎術（Milligan-Morgan術）：經典術式，適用于III、IV度混合痔及保守治療無效者，切除外痔部分并結扎內痔基底部，術后需注意疼痛管理（可予長效局麻藥封閉或口服止痛藥）及創(chuàng)面護理（坐浴+換藥）。-吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）：通過吻合器環(huán)形切除齒狀線上方2-4cm黏膜及黏膜下層，阻斷痔核血供并上提肛墊，適用于III、IV度內痔及環(huán)狀混合痔，具有疼痛輕、恢復快的優(yōu)點，但需嚴格掌握適應癥（避免用于外痔為主的混合痔）。-超聲引導下痔動脈結扎術（DG-HAL）：通過超聲定位痔動脈，結扎后減少痔核血供，適用于出血為主的內痔，微創(chuàng)且保留肛墊結構。二、肛裂的診療肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍，好發(fā)于肛管后正中位（約90%），典型表現(xiàn)為周期性疼痛（排便時刺痛→緩解→便后劇烈疼痛持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時）、便血（少量鮮紅色血，附于糞便表面）及便秘（因疼痛恐懼排便導致糞便干硬，加重肛裂）。診斷與鑒別1.病史與癥狀：重點詢問疼痛與排便的關系、便血特點及便秘史；需與克羅恩病、結核、梅毒等特異性潰瘍鑒別（后者常伴全身癥狀如發(fā)熱、消瘦，潰瘍形態(tài)不規(guī)則）。2.體格檢查：肛門視診可見肛裂“三聯(lián)征”（肛裂潰瘍、肛乳頭肥大、前哨痔）；急性期肛裂創(chuàng)面新鮮、邊緣整齊，慢性期創(chuàng)面深大、邊緣纖維化。3.輔助檢查：一般無需特殊檢查，懷疑特異性感染時可行組織活檢或病原學檢測。治療策略1.急性肛裂：以保守治療為主，目標是緩解括約肌痙攣、促進創(chuàng)面愈合。-坐?。好咳?-3次溫水坐浴（水溫38-40℃），每次10-15分鐘，可松弛肛門括約肌，改善局部血液循環(huán)。-緩瀉劑：口服聚乙二醇4000散或乳果糖，軟化糞便，避免排便時機械損傷，維持每日1次軟便。-局部用藥：0.2%硝酸甘油軟膏（GTN）涂抹創(chuàng)面，通過釋放一氧化氮松弛括約肌，有效率約60%-70%；鈣通道阻滯劑（如地爾硫?軟膏）可替代GTN，減少頭痛等副作用。2.慢性肛裂：保守治療8周無效或癥狀反復者需手術干預。-側位內括約肌切斷術：在肛管側方皮下切斷部分內括約?。s1/4-1/3），降低肛管靜息壓（正常45-75mmHg，肛裂患者常＞90mmHg），促進創(chuàng)面愈合，復發(fā)率＜10%，肛門失禁風險＜5%。-肛裂切除術：切除肛裂潰瘍、前哨痔及肛乳頭肥大，聯(lián)合部分內括約肌切斷，適用于合并其他病變的復雜肛裂。三、肛瘺的診療肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內口（多位于齒狀線肛竇處）、瘺管（管壁為纖維結締組織）及外口（肛周皮膚開口）組成，多因肛周膿腫自行破潰或切開引流后形成。分類與評估1.分類標準：根據(jù)瘺管與括約肌的關系分為低位肛瘺（瘺管位于外括約肌深部以下）和高位肛瘺（瘺管跨越外括約肌深部）；根據(jù)瘺管數(shù)量分為單純性肛瘺（單一瘺管）和復雜性肛瘺（多個瘺管或伴馬蹄形膿腫）。2.診斷方法：-病史與體檢：外口反復流膿、腫痛，可觸及皮下條索狀瘺管；指檢可捫及內口處硬結或凹陷（按壓有膿性分泌物溢出）。-影像學檢查：經直腸腔內超聲（ERUS）可顯示瘺管走行及與括約肌的關系，準確率約80%；MRI對高位復雜性肛瘺的診斷價值更高（準確率＞90%），可明確瘺管分支、膿腫范圍及括約肌損傷程度。-瘺管造影：經外口注入造影劑后X線攝片，適用于瘺管走行不明確者，但需注意過敏反應。治療原則肛瘺無法自愈，需手術治療，核心是清除感染灶（內口及瘺管）、保護肛門括約肌功能（避免失禁）。1.低位肛瘺：-瘺管切開術：沿瘺管走行切開至內口，刮除管壁壞死組織，創(chuàng)面開放引流，適用于低位單純性肛瘺，愈合率＞95%。-瘺管切除術：完整切除瘺管組織，適用于瘺管纖維化明顯者，術后需縫合或開放創(chuàng)面。2.高位肛瘺：-掛線療法：利用橡皮筋或絲線的慢性切割作用，邊切割邊愈合，保護括約肌功能。適用于高位單純性肛瘺，術后需定期緊線（每5-7天1次），平均愈合時間4-6周。-括約肌間瘺管結扎術（LIFT術）：分離括約肌間溝，結扎內口所在的括約肌間隙，切除瘺管，保留括約肌完整性，適用于高位經括約肌肛瘺，成功率約70%-80%。-生物材料修復：如肛瘺栓（脫細胞真皮基質）或纖維蛋白膠，通過填充瘺管促進愈合，適用于復雜性肛瘺或多次手術失敗患者，有效率約50%-60%。3.圍手術期管理：術前需控制感染（口服抗生素如頭孢類+甲硝唑），術后每日坐浴清潔創(chuàng)面，定期換藥觀察愈合情況，避免假性愈合（創(chuàng)面表面愈合但深部仍有膿腫）。四、肛周膿腫的診療肛周膿腫是肛管直腸周圍軟組織或間隙發(fā)生的急性化膿性感染，常繼發(fā)于肛腺感染（約90%），致病菌多為大腸埃希菌、厭氧菌等混合感染。根據(jù)發(fā)生部位分為肛周皮下膿腫（最常見，占40%-45%）、坐骨直腸窩膿腫（占20%-25%）、骨盆直腸間隙膿腫（少見但病情重）及括約肌間膿腫。診斷與處理1.臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛，可伴發(fā)熱、乏力；皮下膿腫觸診有波動感，深部膿腫（如骨盆直腸間隙）局部體征不明顯，但有里急后重、肛門墜脹及高熱（體溫＞38.5℃）。2.輔助檢查：血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高；超聲或CT/MRI可明確膿腫位置、大小及與周圍組織的關系（深部膿腫需定位引導）。3.治療關鍵：早期切開引流是治愈的核心，延誤治療可導致膿腫擴散、肛瘺形成（約70%患者術后3-6個月形成肛瘺）或全身感染（如膿毒癥）。-淺表膿腫（皮下或坐骨直腸窩）：局麻下于波動最明顯處做放射狀切口，充分引流膿液（膿液需送細菌培養(yǎng)+藥敏），術后填塞油紗條引流。-深部膿腫（骨盆直腸間隙或括約肌間）：需在腰麻或全麻下手術，經直腸或肛周切開引流（避免損傷括約?。?，必要時放置引流管持續(xù)沖洗。-特殊人群處理：糖尿病患者需控制血糖（空腹＜7.8mmol/L，餐后＜10mmol/L），免疫抑制患者（如腫瘤化療、HIV感染）需加強抗感染（廣譜抗生素聯(lián)合使用）及營養(yǎng)支持。五、炎癥性腸病相關肛周病變的診療炎癥性腸?。↖BD）包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩?。–D），其中CD更易合并肛周病變（發(fā)生率約30%-70%），表現(xiàn)為肛周膿腫、肛瘺、肛裂、皮贅及直腸陰道瘺等，與疾病活動度、腸段受累（回結腸型更常見）及吸煙相關。診療要點1.診斷評估：-病史與癥狀：CD患者出現(xiàn)肛周疼痛、流膿、排便困難時需警惕肛周病變；需與普通肛瘺、膿腫鑒別（CD肛周病變常多發(fā)、復雜，伴腸腔狹窄或腸瘺）。-輔助檢查：腸鏡檢查明確腸黏膜病變（CD可見節(jié)段性潰瘍、鋪路石樣改變）；MRI是評估肛周病變的金標準，可顯示瘺管、膿腫范圍及括約肌損傷程度；實驗室檢查（C反應蛋白、血沉）反映疾病活動度。2.多學科協(xié)作治療：-藥物治療：活動期首選生物制劑（如英夫利昔單抗、阿達木單抗），可有效控制炎癥、促進瘺管愈合（有效率約50%-60%）；氨基水楊酸類（如美沙拉嗪）用于輕度病變；合并感染時需使用抗生素（環(huán)丙沙星+甲硝唑）。-手術治療：以控制感染、緩解癥狀為主，避免激進手術（如廣泛切除或括約肌切斷）導致愈合不良。膿腫需切開引流（可放置引流管），簡單肛瘺可行掛線療法（緩慢切割），復雜肛瘺或直腸陰道瘺需結合生物制劑治療3-6個月后評估手術可行性。-營養(yǎng)支持：全腸內營養(yǎng)（EEN）或腸外營養(yǎng)（PN）可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進創(chuàng)面愈合，適用于重度營養(yǎng)不良或術后患者。六、結直腸息肉及早期癌的診療結直腸息肉是黏膜表面突出的異常生長組織，分為腺瘤性息肉（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤）、炎性息肉、增生性息肉等，其中腺瘤性息肉（尤其是絨毛狀腺瘤）是重要的癌前病變（癌變率5%-40%）。早期結直腸癌指癌組織局限于黏膜層或黏膜下層，無淋巴結轉移，5年生存率＞90%。篩查與診斷1.高危人群篩查：年齡≥45歲、有結直腸癌家族史、長期便秘或腹瀉、便血史者需定期腸鏡檢查（每5-10年1次）；糞便潛血試驗（FOBT）作為初篩手段（陽性者需腸鏡確診）。2.內鏡診斷：腸鏡可直接觀察息肉形態(tài)（大小、數(shù)目、表面特征），結合染色內鏡（靛胭脂染色）或放大內鏡（NBI）判斷病理類型（腺瘤性息肉常呈分葉狀、表面充血，絨毛狀腺瘤可見絨毛結構）。3.病理評估：息肉切除后需行全瘤病理檢查，明確是否為腺瘤（異型增生程度：低級別/高級別）、是否癌變（黏膜內癌/黏膜下癌）及切緣是否陰性（切緣陽性需追加手術）。治療與隨訪1.息肉切除：-內鏡下黏膜切除術（EMR）：適用于直徑＜2cm的息肉，通過注射抬舉病變后圈套切除，創(chuàng)面可電凝止血或鈦夾閉合。-內鏡下黏膜剝離術（ESD）：適用于直徑≥2cm的平坦型息肉或高級別上皮內瘤變，可完整切除病變（整塊切除率＞90%），降低復發(fā)風險。-手術切除：對于內鏡無法切除的息肉（如直徑＞5cm、基底寬或合并腸梗阻），需行腹腔鏡或開腹手術局部切除。2.早期癌處理：黏膜內癌（Tis）內鏡下完整切除后無需追加手術；黏膜下癌（T1）需評估浸潤深度（＜1000μm者淋巴結轉移風險＜5%，可密切隨訪；≥1000μm者建議手術根治）。3.隨訪方案：腺瘤性息肉切除后1年復查腸鏡（高危腺瘤：絨毛狀成分＞25%、高級別異型增生、直徑≥1cm，需6個月復查），無異常者每3-5年復查；炎性或增生性息肉每5-10年復查。七、功能性便秘的診療功能性便秘（FC）是排除器質性疾病后，以排便困難（費力、排便不盡感）、排便次數(shù)減少（＜3次/周）或糞便干硬為主要表現(xiàn)的功能性腸病，分為慢傳輸型（STC，結腸推進蠕動減弱）、出口梗阻型（OOC，盆底肌協(xié)同失調或直腸前突）及混合型。診斷與評估1.羅馬IV標準：癥狀持續(xù)≥6個月，近3個月滿足以下≥2項：①排便費力（＞25%時間）；②糞便干硬（Bristol1-2型）；③排便不盡感；④肛門直腸阻塞感；⑤需手法輔助排便（如手指助排、按壓腹部）；⑥排便次數(shù)＜3次/周。2.輔助檢查：-結腸傳輸試驗（CTT）：口服含20粒標記物的膠囊，48小時、72小時攝片，72小時未排出≥4粒提示STC。-排糞造影（Defecography）：經肛門注入鋇劑后動態(tài)攝片，評估直腸前突（深度＞3cm）、直腸黏膜脫垂（套疊長度＞3cm）及盆底肌協(xié)同失調（排便時肛門直腸角無增大）。-肛管直腸測壓（ARM）：檢測肛管靜息壓、收縮壓及直腸感覺閾值，評估括約肌功能及直腸敏感性。綜合治療1.生活方式調整：增加膳食纖維（每日25-30g，如燕麥、西藍花、蘋果），每日飲水1500-2000ml，規(guī)律運動（每日30分鐘有氧運動，如快走、游泳），建立定時排便習慣（晨起或餐后30分鐘，利用胃結腸反射）。2.藥物治療：-容積性瀉劑（如歐車前親水膠）：增加糞便體積，適用于STC，需配合充足飲水。-滲透性瀉劑（如聚乙二醇4000、乳果糖）：通過吸收水分軟化糞便，副作用少，可長期使用。-刺激性瀉劑（如比沙可啶、番瀉葉）：僅短期使用（＜2周），長期應用可能導致結腸黑變病及腸神經損傷。-促動力劑（如普蘆卡必利）：選擇性5-HT4受體激動劑，促進結腸蠕動，適用于STC。3.生物反饋治療：通過壓力傳感器訓練患者正確收縮/放松盆底肌，糾正OOC的協(xié)同失調，有效率約70%-80%，需6-8次治療（每周2次）。4.手術治療：嚴格限于保守治療無效