費(fèi)森CRRT護(hù)理要點(diǎn)與實(shí)踐第一章CRRT基礎(chǔ)概述什么是CRRT?核心定義連續(xù)性腎臟替代治療(ContinuousRenalReplacementTherapy)是一種先進(jìn)的體外血液凈化技術(shù)。通過(guò)連續(xù)、緩慢的方式清除體內(nèi)多余水分和代謝廢物,為危重癥患者提供持續(xù)的腎功能支持。CRRT的主要治療模式根據(jù)治療原理和臨床需求的不同,CRRT包含多種治療模式。選擇合適的模式需要綜合考慮患者病情、治療目標(biāo)及設(shè)備條件。SCUF緩慢連續(xù)超濾主要用于單純液體清除CVVH連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)對(duì)流清除中小分子溶質(zhì)CVVHD連續(xù)靜脈-靜脈血液透析彌散清除小分子毒素CVVHDF連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)對(duì)流與彌散結(jié)合,清除效率最高HVHF高容量血液濾過(guò)CRRT的臨床適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥急性腎損傷(AKI)尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥AKI患者多器官功能障礙綜合征MODS患者需要持續(xù)的腎臟替代支持膿毒癥與感染性休克清除炎癥介質(zhì),改善內(nèi)環(huán)境急性肺水腫與容量過(guò)負(fù)荷快速有效清除體內(nèi)多余液體嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿失衡CRRT禁忌與慎用情況重要提示:CRRT治療無(wú)絕對(duì)禁忌證,但在某些特殊情況下需要謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益比。無(wú)法建立血管通路患者血管條件極差,反復(fù)穿刺失敗,或存在嚴(yán)重凝血功能障礙導(dǎo)致無(wú)法安全建立中心靜脈導(dǎo)管時(shí)需慎重考慮。難以糾正的低血壓血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定,即使采用最小超濾率仍無(wú)法維持有效血壓的患者,需要優(yōu)先穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)。惡病質(zhì)患者惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、終末期疾病等預(yù)期生存期極短的患者,需綜合評(píng)估治療意義與患者意愿。第二章CRRT設(shè)備與維護(hù)規(guī)范的設(shè)備管理是確保CRRT治療安全有效的基礎(chǔ)。本章重點(diǎn)講解設(shè)備選擇標(biāo)準(zhǔn)、日常維護(hù)要點(diǎn)及操作環(huán)境要求。CRRT設(shè)備基本要求01資質(zhì)認(rèn)證設(shè)備必須具備國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊(cè)證,確保產(chǎn)品合法合規(guī)。02標(biāo)準(zhǔn)符合符合國(guó)家醫(yī)療器械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY0054-2010《血液透析及相關(guān)治療用水》和YY0645-2018《連續(xù)性血液凈化設(shè)備》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。03定期檢測(cè)設(shè)備應(yīng)至少每12個(gè)月進(jìn)行一次全面的技術(shù)安全檢查與預(yù)防性維護(hù),確保各項(xiàng)功能正常。04記錄追溯建立完整的設(shè)備使用、維護(hù)和校準(zhǔn)記錄檔案,實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)量追溯管理。設(shè)備操作環(huán)境與安全環(huán)境條件要求溫度與光線:保持室溫穩(wěn)定在18-28℃,光線充足但避免強(qiáng)光直射設(shè)備顯示屏,防止誤讀參數(shù)空氣流通:避開(kāi)新風(fēng)系統(tǒng)出口及空調(diào)出風(fēng)口,防止冷熱氣流直吹影響溫度傳感器準(zhǔn)確性震動(dòng)防護(hù):設(shè)備應(yīng)放置在堅(jiān)固平穩(wěn)的表面,遠(yuǎn)離震動(dòng)源,避免碰撞導(dǎo)致管路連接松動(dòng)或設(shè)備損壞電源保障:使用獨(dú)立電源插座,配備UPS不間斷電源,防止突然斷電影響治療CRRT濾器與管路管理1濾器選擇選用高生物相容性的聚砜膜或聚醚砜膜濾器,膜面積根據(jù)患者體重選擇(通常0.6-2.1m2)。2更換時(shí)機(jī)常規(guī)12-24小時(shí)更換濾器和管路,若出現(xiàn)凝血、跨膜壓升高或?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)下降應(yīng)提前更換。3預(yù)沖排氣使用不少于2000ml生理鹽水進(jìn)行體外循環(huán)管路預(yù)沖,確保濾器和管路內(nèi)無(wú)空氣殘留。4連接檢查管路連接必須緊密牢固,檢查所有接口無(wú)滲漏,動(dòng)靜脈管路不得扭曲、打折或受壓。第三章CRRT護(hù)理操作流程標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程是保證CRRT治療質(zhì)量的核心。從治療前評(píng)估到治療結(jié)束管理,每個(gè)環(huán)節(jié)都需要嚴(yán)格把控。治療前評(píng)估與準(zhǔn)備全面的治療前評(píng)估能夠及早發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn),確保治療順利進(jìn)行。評(píng)估工作應(yīng)由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員完成。知情同意確認(rèn)患者或授權(quán)家屬已簽署CRRT治療知情同意書(shū),了解治療目的、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥。患者評(píng)估全面評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚完整性、過(guò)敏史、生命體征(血壓、心率、呼吸、體溫),記錄入量出量及體重變化。血管通路檢查中心靜脈導(dǎo)管位置是否正確(通常為股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈),確認(rèn)導(dǎo)管通暢,無(wú)滲血、感染征象。物品準(zhǔn)備核對(duì)設(shè)備功能正常,治療用品(濾器、管路、置換液、抗凝劑等)在有效期內(nèi),無(wú)破損、漏液。CRRT開(kāi)機(jī)與參數(shù)設(shè)置設(shè)備自檢開(kāi)機(jī)后按照設(shè)備提示完成系統(tǒng)自檢,確認(rèn)各項(xiàng)功能正常,無(wú)故障報(bào)警。管路安裝按照標(biāo)準(zhǔn)流程安裝體外循環(huán)管路和濾器,確保安裝到位,連接牢固。預(yù)沖準(zhǔn)備使用0.9%氯化鈉注射液2000-3000ml進(jìn)行管路和濾器預(yù)沖,排盡空氣。參數(shù)設(shè)置根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置血流速(通常100-200ml/min)、超濾率、置換液流速等,雙人核對(duì)無(wú)誤后確認(rèn)。安全提示:抗凝方案設(shè)置尤為關(guān)鍵,需根據(jù)患者凝血功能選擇普通肝素、低分子肝素或枸櫞酸抗凝,劑量個(gè)體化調(diào)整。治療中監(jiān)測(cè)與護(hù)理監(jiān)測(cè)要點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)每小時(shí)測(cè)量并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師。治療參數(shù)記錄詳細(xì)記錄血流速、靜脈壓、跨膜壓、超濾率等參數(shù),繪制治療曲線圖。液體平衡管理準(zhǔn)確記錄體外循環(huán)出入量,每小時(shí)計(jì)算累計(jì)液體平衡,評(píng)估容量狀態(tài)。導(dǎo)管護(hù)理觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、紅腫、分泌物,保持敷料清潔干燥,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。凝血監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、活化凝血時(shí)間(ACT),及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量。設(shè)備報(bào)警處理對(duì)靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓報(bào)警及時(shí)響應(yīng),判斷原因(如管路扭曲、濾器凝血),及時(shí)處理。治療結(jié)束與管路管理規(guī)范的治療結(jié)束流程能夠最大程度回收患者血液,減少血液丟失,同時(shí)保證導(dǎo)管通暢,為下次治療做好準(zhǔn)備。降低血流速將血流速逐步降至≤100ml/min,避免突然停機(jī)導(dǎo)致血壓波動(dòng)。生理鹽水回血使用200-300ml生理鹽水進(jìn)行回血,盡量回收體外循環(huán)管路中的血液。導(dǎo)管封管根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇封管液(肝素鹽水或生理鹽水),按照規(guī)范濃度和容量封管。低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可用肝素封管液(100U/ml),高出血風(fēng)險(xiǎn)患者使用生理鹽水。記錄與評(píng)估評(píng)估濾器及管路凝血情況(無(wú)凝血、少量凝血、大量凝血),完整記錄治療時(shí)間、液體平衡、并發(fā)癥等信息。第四章CRRT并發(fā)癥預(yù)防與處理CRRT治療過(guò)程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥。及時(shí)識(shí)別、正確處理是保障患者安全的關(guān)鍵。容量相關(guān)并發(fā)癥低血壓表現(xiàn):血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%,或收縮壓<90mmHg,患者出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白。處理措施:立即降低或暫停超濾,減緩液體清除速度快速補(bǔ)充生理鹽水或膠體液250-500ml調(diào)整體位為頭低腳高位,改善腦部供血必要時(shí)遵醫(yī)囑使用升壓藥物容量過(guò)負(fù)荷表現(xiàn):呼吸困難加重,肺部濕啰音,頸靜脈怒張,下肢水腫明顯。處理措施:及時(shí)調(diào)整超濾目標(biāo),增加液體清除量嚴(yán)格控制輸液速度和總量抬高床頭30-45度,改善呼吸密切監(jiān)測(cè)肺部體征和血氧飽和度進(jìn)食相關(guān)注意事項(xiàng)預(yù)防要點(diǎn):進(jìn)食時(shí)保持半臥位或坐位,防止誤吸妥善固定導(dǎo)管和管路,防止?fàn)坷撀浔苊膺M(jìn)食油膩食物,減輕惡心嘔吐指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食,避免腹壓增高體外循環(huán)管路凝血凝血預(yù)防策略體外循環(huán)管路凝血是CRRT最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,不僅導(dǎo)致治療中斷、血液丟失,還增加醫(yī)療成本。預(yù)防措施選擇合適濾器:根據(jù)患者體重和治療目標(biāo)選擇適當(dāng)膜面積的濾器,避免血液濃縮優(yōu)化抗凝方案:個(gè)體化選擇抗凝藥物和劑量,維持APTT在基礎(chǔ)值1.5-2倍維持適當(dāng)血流速:血流速不低于100ml/min,保證血液充分流動(dòng)控制濾過(guò)分?jǐn)?shù):維持濾過(guò)分?jǐn)?shù)≤25-30%,減少血液濃縮風(fēng)險(xiǎn)凝血識(shí)別與處理發(fā)現(xiàn)靜脈壓升高、跨膜壓增加或設(shè)備頻繁報(bào)警時(shí),及時(shí)檢查管路和濾器。若出現(xiàn)暗紅色血凝塊或?yàn)V器纖維顏色加深,應(yīng)立即更換濾器和管路,調(diào)整抗凝方案。中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥穿刺部位出血穿刺后24小時(shí)內(nèi)密切觀察穿刺點(diǎn),發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)按壓止血5-10分鐘,必要時(shí)加壓包扎。敷料規(guī)范更換紗布敷料每2天更換,透明敷料每7天更換,敷料潮濕、松動(dòng)或有滲液時(shí)隨時(shí)更換。消毒規(guī)范操作使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw,消毒范圍直徑>10cm,等待干燥后再覆蓋敷料。導(dǎo)管專(zhuān)用原則CRRT導(dǎo)管專(zhuān)用于血液凈化治療,不得用于常規(guī)輸液、采血、測(cè)量中心靜脈壓等其他用途,減少感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)是嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)格無(wú)菌操作和規(guī)范護(hù)理是預(yù)防關(guān)鍵。電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂CRRT治療會(huì)影響體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡,需要密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整治療方案。1治療前檢測(cè)測(cè)定基礎(chǔ)電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂、磷)和血?dú)夥治?了解患者初始狀態(tài)。2治療中監(jiān)測(cè)每4-6小時(shí)復(fù)查血鉀、血鈉等關(guān)鍵指標(biāo),每日監(jiān)測(cè)鈣、鎂、磷及血?dú)夥治觥?參數(shù)調(diào)整根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整置換液配方,使用成品置換液避免配制錯(cuò)誤導(dǎo)致的電解質(zhì)失衡。4酸堿糾正根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整碳酸氫鈉輸注速度,糾正代謝性酸中毒或堿中毒。血鉀(mmol/L)血鈉(mmol/L)上圖展示了CRRT治療過(guò)程中電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì),通過(guò)及時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)整,患者電解質(zhì)逐步恢復(fù)至正常范圍。第五章CRRT容量評(píng)估與管理精準(zhǔn)的容量管理是CRRT治療成功的關(guān)鍵。容量過(guò)負(fù)荷或不足都會(huì)影響患者預(yù)后,需要多維度評(píng)估和動(dòng)態(tài)調(diào)整。容量過(guò)負(fù)荷的危害腎臟損傷加重容量過(guò)負(fù)荷增加腎臟灌注壓力,加重腎小管損傷,降低腎功能恢復(fù)率,延長(zhǎng)腎臟替代治療時(shí)間。呼吸功能惡化肺水腫導(dǎo)致氧合功能下降,延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間,增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn),顯著增加病死率。多器官功能障礙全身水腫影響心臟、肝臟等多個(gè)器官功能,引起心力衰竭、腹腔高壓等并發(fā)癥,形成惡性循環(huán)。研究表明,容量過(guò)負(fù)荷與危重患者90天病死率顯著相關(guān),每增加1L液體正平衡,病死率增加約3-5%。容量狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)臨床評(píng)估癥狀與體征觀察呼吸困難程度、頸靜脈充盈、下肢水腫、肺部啰音等臨床表現(xiàn)尿量監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量<0.5ml/kg提示容量不足或腎功能?chē)?yán)重受損生命體征心率、血壓、呼吸變化反映容量狀態(tài)和心血管代償能力實(shí)驗(yàn)室檢查中心靜脈壓(CVP):正常值5-12cmH?O,>15cmH?O提示容量過(guò)負(fù)荷B型腦鈉肽(BNP):>400pg/ml提示心功能不全或容量負(fù)荷過(guò)重血細(xì)胞比容:反映血液濃縮程度,輔助判斷容量狀態(tài)先進(jìn)監(jiān)測(cè)技術(shù)生物電阻抗分析(BIVA)通過(guò)測(cè)量人體電阻抗評(píng)估細(xì)胞內(nèi)外液分布,無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)。動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括脈搏輪廓心排量監(jiān)測(cè)(PiCCO)、每搏量變異度(SVV)等,動(dòng)態(tài)評(píng)估容量反應(yīng)性。床旁超聲檢查評(píng)估下腔靜脈直徑及變異度、肺部B線數(shù)量,輔助判斷容量狀態(tài)和肺水腫程度。容量管理策略1設(shè)定合理超濾目標(biāo)根據(jù)患者基礎(chǔ)體重、液體正平衡量、臨床狀態(tài)設(shè)定每日超濾目標(biāo),通常為1-3升/天。避免過(guò)度超濾導(dǎo)致低血壓和器官灌注不足。2動(dòng)態(tài)調(diào)整治療參數(shù)根據(jù)每小時(shí)液體平衡、血壓變化、尿量等指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整超濾率和置換液流速,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)容量控制。3維持適當(dāng)濾過(guò)分?jǐn)?shù)控制濾過(guò)分?jǐn)?shù)在25%-30%之間,既保證溶質(zhì)清除效率,又減少濾器血液濃縮和凝血風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)濾器使用壽命。4個(gè)體化液體管理綜合考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病、心肺功能等因素制定個(gè)體化液體管理方案,避免"一刀切"的容量管理模式。5多學(xué)科協(xié)作CRRT醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,統(tǒng)籌管理患者液體出入量,包括靜脈輸液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、口服液體等。第六章CRRT護(hù)理實(shí)踐與應(yīng)急預(yù)案面對(duì)突發(fā)情況,護(hù)理人員的應(yīng)急處理能力直接關(guān)系到患者生命安全。本章重點(diǎn)講解常見(jiàn)急癥的處理流程。CRRT空氣栓塞應(yīng)急處理空氣栓塞是CRRT治療中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,大量空氣進(jìn)入血液循環(huán)可能導(dǎo)致心肺功能衰竭甚至猝死。護(hù)理人員必須掌握快速識(shí)別和正確處理流程。立即停止血泵發(fā)現(xiàn)管路中有空氣或空氣報(bào)警時(shí),立即按下緊急停止按鈕,停止血泵運(yùn)轉(zhuǎn)。夾閉管路迅速夾閉動(dòng)脈端和靜脈端管路,防止更多空氣進(jìn)入患者體內(nèi)或血液回流。緊急呼叫立即通知醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì),啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,準(zhǔn)備搶救設(shè)備和藥物。體位調(diào)整將患者置于左側(cè)臥位、頭低腳高位,使空氣向右心室尖部移動(dòng),減少進(jìn)入肺動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。手動(dòng)回血排氣使用注射器緩慢回血,排除管路中的空氣。必要時(shí)更換新的管路和濾器。持續(xù)監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài),警惕遲發(fā)性癥狀如胸痛、呼吸困難、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。預(yù)防關(guān)鍵:管路安裝后徹底排氣,治療過(guò)程中定期檢查管路連接處,置換液袋用完及時(shí)更換,避免空氣進(jìn)入體外循環(huán)系統(tǒng)。抗菌藥物劑量調(diào)整護(hù)理要點(diǎn)CRRT對(duì)藥物代謝的影響CRRT通過(guò)對(duì)流和彌散清除血液中的溶質(zhì),同時(shí)也會(huì)清除部分藥物,影響藥物血藥濃度和療效。需要調(diào)整劑量的因素藥物特性:分子量小(<500Da)、水溶性高、蛋白結(jié)合率低的藥物易被清除治療強(qiáng)度:高流量CRRT(>35ml/kg/h)藥物清除率更高濾器類(lèi)型:高通量濾器對(duì)中分子物質(zhì)清除能力更強(qiáng)護(hù)理配合要點(diǎn)準(zhǔn)確記錄CRRT治療參數(shù),及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告,協(xié)助完成血藥濃度監(jiān)測(cè)。給藥時(shí)間盡量避開(kāi)CRRT更換濾器時(shí)段,減少藥物損失。觀察患者感染控制情況和藥物不良反應(yīng),及時(shí)反饋醫(yī)師調(diào)整治療方案。患者心理護(hù)理與健康教育心理疏導(dǎo)危重癥患者常伴有焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)溝通,傾聽(tīng)患者訴求,用通俗易懂的語(yǔ)言解釋CRRT治療的意義和過(guò)程,幫助患者建立信心。家屬支持向家屬詳細(xì)說(shuō)明患者病情、治療方案和預(yù)期效果,爭(zhēng)取家屬理解和配合。鼓勵(lì)家屬陪伴和探視,給予患者精神支持,但要注意避免過(guò)度刺激和疲勞。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)CRRT治療期間患者蛋白質(zhì)、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物