2025SBC指南：圍手術期心血管評估解讀圍術期心血管安全的專業(yè)指引目錄第一章第二章第三章指南概述與核心目標心血管風險評估體系術前診斷檢測策略目錄第四章第五章第六章特殊心血管疾病管理圍手術期藥物治療監(jiān)測與長期管理指南概述與核心目標1.由巴西心臟病學會（SBC）正式發(fā)布，體現國家級專業(yè)學術組織的權威性權威發(fā)布期刊載體時效性國際定位指南全文發(fā)表于《ArqBrasCardiol》雜志，該雜志為巴西心血管領域核心學術期刊指南整合了圍手術期心血管評估領域的最新循證證據和臨床實踐進展雖然由巴西學會發(fā)布，但內容參考了國際最新研究成果，具有全球適用性發(fā)布時間與發(fā)布機構標準化風險分層目的改善預后量化風險等級統(tǒng)一評估標準指導臨床決策基于風險分層結果，為術前準備、術中管理和術后監(jiān)測提供依據通過早期識別高風險患者并采取干預措施，降低圍手術期心血管并發(fā)癥發(fā)生率提供結構化風險評估流程，解決臨床實踐中評估方法不一致的問題通過明確分層標準（如高危/中危/低危），幫助臨床醫(yī)生準確判斷患者風險多學科協(xié)作理念（PRT團隊）團隊構成提出建立圍手術期風險團隊（PRT），整合心臟科、麻醉科、外科等專業(yè)力量協(xié)作機制通過定期病例討論和聯(lián)合查房，制定個體化圍手術期管理方案復雜病例管理特別適用于合并多種心血管疾病或需行高風險手術的特殊患者群體決策優(yōu)化多學科視角可全面評估手術風險與獲益，避免單一?？茮Q策的局限性心血管風險評估體系2.工具差異化定位：RCRI適合基礎篩查，ACS-NSQIP/GSCRI專攻老年群體，AUB-HAS2擅長低危排除。年齡因素關鍵性：NSQIP和AUB-HAS2因納入年齡變量，在老年評估中顯著優(yōu)于傳統(tǒng)RCRI。運動耐量閾值：DASI問卷通過4METs劃分風險層級，爬樓梯測試實現快速臨床轉化。低效工具淘汰：RCRI不適用大血管手術，反映現代指南對工具特異性的嚴格要求。預測維度進化：從單一危險因素（RCRI）到多維建模（NSQIP），風險評估進入精準醫(yī)療階段。風險評估工具適用人群核心指標預測能力RCRI擇期非心臟手術患者6項獨立危險因素通用但老年預測較弱ACS-NSQIP計算器各類手術患者年齡+手術類型+并發(fā)癥老年人預測優(yōu)于RCRIGSCRI老年手術患者老年特異性生理指標老年群體精準度最高AUB-HAS2需快速篩查的低危患者年齡+心血管癥狀簡化評估低危識別率94.3%DASI問卷運動耐量評估需求者代謝當量(METs)4METs為風險閾值風險預測工具應用（RCRI/NSQIP）代謝當量(METs)閾值4METs為分界點，低于此值提示運動耐量差。可通過日?；顒釉u估，如爬兩層樓梯（>4METs）或慢跑（5-6METs）能力，直接關聯(lián)術后心血管事件風險。臨床意義運動耐量>7METs者即使存在心血管疾病，圍術期風險仍較低；而<4METs者即使無癥狀也需進一步心臟評估，尤其擬行中高危手術時。評估限制需注意患者因骨科疾病或神經系統(tǒng)病變導致活動受限的假陽性結果，應結合其他檢查綜合判斷。杜克活動狀態(tài)指數(DASI)標準化問卷量化患者功能容量，包含12項日?；顒釉u分（如個人護理、家務、爬樓梯等），總分轉換為MET值，較主觀詢問更客觀可靠。運動耐量評估標準（METs/DASI問卷）手術風險分層（高/中/低危分級）包括急診大手術、主動脈及大血管手術、外周血管手術等，30天內心臟事件風險>5%。此類手術需全面心血管評估，必要時推遲擇期手術優(yōu)化心臟狀態(tài)。高危手術涵蓋腹腔內手術（如膽囊切除）、胸腔手術（如肺葉切除）、頭頸部手術等，心臟風險1-5%。需根據患者個體風險因素決定是否需要進一步檢查。中危手術如內鏡檢查、淺表手術、白內障手術等，心臟風險<1%。通常無需特殊心血管評估，除非患者存在活動性心臟癥狀。低危手術術前診斷檢測策略3.靜息12導聯(lián)心電圖指征識別無癥狀心血管疾病：術前12導聯(lián)心電圖可檢出隱匿性冠心病、心律失?；騻鲗М惓＃绕鋵Ω唢L險手術患者（如合并冠心病、外周動脈疾病或結構性心臟病）至關重要。ST段壓低>0.5毫米與術后心肌梗死或死亡風險顯著增加相關（11.2%vs2.6%）。高風險人群篩查：推薦所有計劃接受高風險手術的患者（無論有無癥狀）進行心電圖檢查，以發(fā)現潛在心肌缺血、左室肥厚或電解質紊亂等異常。預后評估價值：心電圖異常（如Q波、ST-T改變）可提供短期及長期心血管事件風險分層信息，指導圍術期管理決策。左心室功能評估左室收縮或舒張功能異常與非心臟手術后MACE風險增加密切相關，需重點關注射血分數（EF值）及室壁運動異常。中度以上左室肥厚或功能障礙需術前優(yōu)化。瓣膜病變篩查中重度二尖瓣/主動脈瓣狹窄或反流顯著增加手術風險，需評估壓力梯度（如主動脈瓣壓差≥20mmHg）及血流動力學影響。瓣膜病合并癥狀（呼吸困難、心絞痛）需優(yōu)先干預。右心室功能與肺動脈高壓右室功能受損（如三尖瓣反流、肺動脈高壓）是獨立危險因素，需通過三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）或肺動脈收縮壓（PASP）量化評估。肥厚型心肌病特殊考量術前需明確是否存在左室流出道梗阻（LVOTO），避免術中因高動力狀態(tài)加重梗阻，導致血流動力學崩潰。超聲心動圖評估要點（心室/瓣膜功能）心肺運動試驗（CPET）：適用于心肺功能差且擬行高風險手術者，通過峰值攝氧量（VO?max）和無氧閾值（AT）量化功能儲備，預測術后并發(fā)癥風險。低VO?max（<14mL/kg/min）提示高危。冠脈CTA（CCTA）：用于未確診冠心病但存在急性胸痛的患者，可無創(chuàng)排除動脈粥樣硬化斑塊或阻塞性病變，替代有創(chuàng)造影。尤其適合中低風險患者篩查。侵入性冠脈造影（ICA）：明確冠脈解剖及狹窄程度，適用于已知冠心病、高危癥狀（如不穩(wěn)定心絞痛）或計劃血運重建者。年齡>50歲或合并多重危險因素的瓣膜手術患者推薦常規(guī)檢查。進階檢測選擇（CPET/CCTA/ICA）特殊心血管疾病管理4.急性與慢性冠脈綜合征的差異化處理：急性冠脈綜合征（ACS）患者需優(yōu)先完成血運重建并推遲擇期手術；慢性冠脈疾?。–CD）患者若存在左主干或復雜多支病變（SYNTAX評分≥33），CABG可能優(yōu)于PCI。血運重建的臨床必要性：對于左主干狹窄≥50%或非左主干狹窄≥70%伴典型心肌缺血癥狀的患者，血運重建可顯著降低圍手術期主要不良心血管事件（MACE）風險，尤其是擬行高風險非心臟手術者。功能學與解剖學評估的協(xié)同作用：通過血流儲備分數（FFR≤0.80）或腔內影像學（如IVUS測左主干最小管腔面積<4.8mm2）明確缺血證據，可精準篩選需PCI或CABG的患者，避免過度干預臨界病變（狹窄50%~70%）。冠心病患者血運重建指征容量與血流動力學管理01術前調整利尿劑劑量至干體重狀態(tài)，監(jiān)測BNP/NT-proBNP水平；對射血分數降低的心衰（HFrEF）患者，優(yōu)化β受體阻滯劑、ARNI/ACEI/ARB及SGLT2抑制劑的使用。合并癥的同步控制02糾正貧血（Hb≥10g/dL）、控制房顫心室率（靜息心率<80次/分），并評估是否需要術前植入臨時機械循環(huán)支持裝置（如IABP）以保障高風險手術的安全實施。心肺功能儲備評估03通過心肺運動試驗（CPET）測定峰值攝氧量（VO?peak<14mL/kg/min提示高風險），指導手術時機選擇和術中監(jiān)護強度。心衰患者術前優(yōu)化策略嚴重瓣膜病變的圍術期決策主動脈瓣狹窄：重度狹窄（瓣口面積<1.0cm2或平均壓差>40mmHg）患者非心臟手術風險極高，需多學科團隊評估是否先行TAVR/SAVR；若手術緊迫，術中需避免低血壓和心動過緩。二尖瓣返流與右心功能：合并肺動脈高壓（mPAP≥25mmHg）或右心室收縮功能障礙（TAPSE<17mm）者，術后心衰風險增加，需術前優(yōu)化肺動脈壓力（如使用肺血管擴張劑）并制定個體化液體管理方案。房顫患者的血栓與出血平衡抗凝策略調整：根據CHA?DS?-VASc評分（≥2分需抗凝）和手術出血風險，決定橋接方案（如低分子肝素）或直接口服抗凝藥（DOAC）的暫停/重啟時機。心室率與節(jié)律控制：持續(xù)性房顫患者術前目標心室率<110次/分（β受體阻滯劑或地高辛）；若計劃心臟復律，需排除左心房血栓（經食道超聲優(yōu)先）。瓣膜病及房顫風險管控圍手術期藥物治療5.β受體阻滯劑應用規(guī)范術前有缺血證據的高危心臟風險患者行血管外科手術時建議使用，目標心率控制在<65bpm，通過降低心肌氧耗和延長冠狀動脈灌注時間減少心肌缺血風險。適用人群術前72小時開始口服長效美托洛爾，若術中心率>65bpm可靜脈追加5mg，需監(jiān)測血壓避免低血壓（如案例中靜脈給藥后血壓從138/80降至124/68mmHg）。用藥方案長期使用者突然停藥可能引發(fā)撤藥綜合征，導致高腎上腺素能狀態(tài)和心肌氧耗增加，故應持續(xù)用藥至手術當日晨，術中需備血管收縮藥應對疊加的循環(huán)抑制效應。停藥風險第二季度第一季度第四季度第三季度持續(xù)用藥新啟動指征作用機制監(jiān)測要點正在服用他汀的患者圍手術期應繼續(xù)使用，以維持斑塊穩(wěn)定性和抗炎作用，尤其對動脈粥樣硬化性心血管疾病患者至關重要。擬行血管手術或合并至少1個臨床危險因素（如糖尿病、高血壓）的中度風險手術患者可考慮術前啟動他汀治療，以降低圍手術期心血管事件風險。通過抑制膽固醇合成、改善內皮功能及抗炎作用，減少手術應激引發(fā)的斑塊破裂風險。需關注肝功能及肌酸激酶水平，避免橫紋肌溶解等不良反應，尤其與麻醉藥物聯(lián)用時。他汀類藥物使用原則要點三多學科評估需由心血管醫(yī)師、麻醉師和外科醫(yī)師共同權衡血栓栓塞風險（如機械瓣膜、房顫CHADS2評分≥2）與術中出血風險，制定個體化方案。要點一要點二橋接藥物選擇高危血栓患者可過渡為低分子肝素或普通肝素，術前12-24小時停用，術后24-48小時恢復，兼顧抗凝效果與手術安全窗口。新型口服抗凝藥處理對于達比加群、利伐沙班等藥物，需根據腎功能和手術出血風險調整停藥時間（通常術前2-3天），必要時采用特異性逆轉劑。要點三抗凝藥物橋接策略監(jiān)測與長期管理6.術中監(jiān)測方案選擇心電圖動態(tài)監(jiān)測：對于中高危心血管風險患者或接受大型手術者，需持續(xù)監(jiān)測12導聯(lián)心電圖，重點觀察ST段變化（抬高或壓低≥0.1mV）及新發(fā)心律失常，以早期發(fā)現心肌缺血事件。血流動力學多參數監(jiān)測：高?；颊呋驈碗s手術中建議采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測聯(lián)合中心靜脈壓監(jiān)測，必要時使用肺動脈導管或經食管超聲心動圖(TEE)評估心室充盈壓和心輸出量。組織灌注指標監(jiān)測：通過乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)及近紅外光譜(NIRS)監(jiān)測局部組織氧合狀態(tài)，尤其適用于血管手術或存在休克風險的患者。生物標志物動態(tài)變化PMI定義為術后48小時內hs-cTn值較基線絕對值升高≥99th百分位上限，或連續(xù)兩次檢測顯示上升趨勢（增幅≥20%），需排除非缺血性因素（如膿毒癥、肺栓塞）。臨床缺血證據支持符合PMI診斷標準且伴隨新發(fā)缺血癥狀（胸痛/呼吸困難）、心電圖病理性Q波形成、影像學證實新發(fā)室壁運動異常或冠狀動脈造影顯示急性閉塞/血栓。分型與預后關聯(lián)1型PMI（斑塊破裂致冠脈血栓）需緊急血運重建；2型PMI（氧供需失衡）應優(yōu)化氧供/需平衡，兩者30天死亡率差異顯著（3.9%vs1.2%）。監(jiān)測頻率優(yōu)化高?；颊咝g后6小時、12小時、24小時、48小時規(guī)律檢測hs-cTn聯(lián)合NT-proBNP，中危患者至少每日1次連續(xù)監(jiān)測3天。01020304術后心肌損傷診斷標準（PMI）高風險患者隨訪機制對發(fā)生PMI或