2025SBC指南：圍手術(shù)期心血管評(píng)估圍術(shù)期心血管評(píng)估的精準(zhǔn)指南目錄第一章第二章第三章指南概述與核心創(chuàng)新心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估框架術(shù)前診斷檢測策略目錄第四章第五章第六章特殊心血管疾病評(píng)估圍術(shù)期藥物管理策略監(jiān)測與長期管理指南概述與核心創(chuàng)新1.心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需求迫切隨著手術(shù)患者老齡化及合并癥增多，圍手術(shù)期心血管事件成為術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要因素，亟需標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具優(yōu)化臨床決策。目標(biāo)人群精準(zhǔn)覆蓋指南適用于擬行非心臟手術(shù)的成人患者，尤其針對(duì)已知心血管疾?。–AD、HF、VHD等）或具有多重危險(xiǎn)因素（如糖尿病、慢性腎?。┑母呶Ｈ巳骸０l(fā)布背景與目標(biāo)人群風(fēng)險(xiǎn)分層體系創(chuàng)新推薦使用修訂的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）或NSQIP計(jì)算器量化MACE風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合代謝當(dāng)量（METs）評(píng)估功能儲(chǔ)備，4METs為風(fēng)險(xiǎn)閾值。結(jié)構(gòu)化評(píng)估工具將手術(shù)分為高危（主動(dòng)脈手術(shù)等）、中危（胸腹腔手術(shù)等）和低危（內(nèi)鏡手術(shù)等），匹配不同強(qiáng)度的監(jiān)測與干預(yù)策略。手術(shù)類型差異化分層明確高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）和NT-proBNP的預(yù)后價(jià)值，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測以早期識(shí)別心肌損傷（PMI）。生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測123診療與手術(shù)科室為核心，輔以醫(yī)技與護(hù)理團(tuán)隊(duì)，形成立體化協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，體現(xiàn)PRT模式整合優(yōu)勢。多學(xué)科協(xié)作架構(gòu)術(shù)前評(píng)估至術(shù)后監(jiān)護(hù)的全流程設(shè)計(jì)，確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，彰顯PRT系統(tǒng)性。流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)呼吸科、腫瘤科等?？婆c外科無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療與資源高效配置。?？粕疃葏f(xié)同多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(PRT)協(xié)作模式心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估框架2.要點(diǎn)三結(jié)構(gòu)化分層評(píng)估采用階梯式方法確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的系統(tǒng)性和全面性，從基礎(chǔ)臨床數(shù)據(jù)收集到個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)量化，避免遺漏關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。要點(diǎn)一要點(diǎn)二動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)策略根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整圍手術(shù)期管理方案，例如對(duì)高?；颊邚?qiáng)化監(jiān)測或延遲手術(shù)以優(yōu)化術(shù)前狀態(tài)。多學(xué)科協(xié)作整合通過心內(nèi)科、麻醉科、外科等多學(xué)科協(xié)作，確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果轉(zhuǎn)化為實(shí)際治療決策，降低圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生率。要點(diǎn)三分步式評(píng)估流程高危手術(shù)（如主動(dòng)脈手術(shù)、急診大手術(shù)）心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（>5%），需強(qiáng)制進(jìn)行術(shù)前心血管專項(xiàng)評(píng)估，術(shù)中加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。中危手術(shù)（如胸腹腔手術(shù)）風(fēng)險(xiǎn)中等（1-5%），需根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病和功能狀態(tài)決定是否需進(jìn)一步無創(chuàng)檢查（如負(fù)荷試驗(yàn)）。低危手術(shù)（如內(nèi)鏡操作）風(fēng)險(xiǎn)極低（<1%），通常無需額外心血管評(píng)估，但需關(guān)注患者合并癥管理。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)代謝當(dāng)量（METs）的臨床應(yīng)用閾值界定與風(fēng)險(xiǎn)分層：4METs（如無法爬兩層樓梯）是區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)患者的關(guān)鍵閾值，低于此值者非心臟手術(shù)后心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上。簡易評(píng)估方法：通過日?；顒?dòng)能力問卷（如能否獨(dú)立完成家務(wù)、步行1公里）快速篩查患者功能狀態(tài)，適用于門診術(shù)前評(píng)估。杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)（DASI）的優(yōu)化價(jià)值量化功能儲(chǔ)備：DASI評(píng)分將患者活動(dòng)能力轉(zhuǎn)化為具體數(shù)值（如≥46分提示低風(fēng)險(xiǎn)），較主觀詢問更精準(zhǔn)預(yù)測術(shù)后心肺并發(fā)癥。指導(dǎo)術(shù)前康復(fù)：對(duì)DASI評(píng)分低下者，推薦術(shù)前2-4周有氧訓(xùn)練計(jì)劃，提升功能儲(chǔ)備至≥5METs以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。功能儲(chǔ)備評(píng)估(METs/DASI)術(shù)前診斷檢測策略3.已知心血管疾病患者包括冠心病、心力衰竭、心律失?；蛐呐K瓣膜病患者，需通過靜息心電圖評(píng)估當(dāng)前心臟電活動(dòng)狀態(tài)。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者擬行大血管手術(shù)（如主動(dòng)脈手術(shù)）或長時(shí)間復(fù)雜手術(shù)（如開胸手術(shù)），需篩查潛在心肌缺血或傳導(dǎo)異常。特定高危人群年齡≥65歲、糖尿病史、慢性腎病或高血壓控制不佳者，建議術(shù)前常規(guī)心電圖以排除隱匿性心臟病變。靜息心電圖適應(yīng)癥心室功能評(píng)估明確左心室收縮/舒張功能異常（LVEF<40%或舒張功能障礙），這類患者圍術(shù)期主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。瓣膜病變診斷檢測二尖瓣/三尖瓣返流程度及肺動(dòng)脈高壓（≥25mmHg），右心室功能受損是術(shù)后心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心包積液監(jiān)測評(píng)估心包填塞風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)既往有心包炎或胸部放療史的患者至關(guān)重要。主動(dòng)脈形態(tài)分析測量升主動(dòng)脈直徑（≥4cm需警惕夾層風(fēng)險(xiǎn)），指導(dǎo)術(shù)中血壓管理策略。超聲心動(dòng)圖應(yīng)用價(jià)值適用于心肺功能差且擬行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)者（如食管切除術(shù)），通過峰值攝氧量（VO?max<14ml/kg/min）量化功能儲(chǔ)備，預(yù)測術(shù)后心肺并發(fā)癥。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）針對(duì)急性胸痛未確診冠心病的患者，可無創(chuàng)評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷（Agatston評(píng)分>100）和狹窄程度（≥50%需會(huì)診）。冠脈CTA（CCTA）僅用于疑似急性冠脈綜合征或CCTA提示左主干/多支血管病變（狹窄≥70%）需血運(yùn)重建者。侵入性冠脈造影（ICA）高級(jí)檢測(CPET/CCTA)指征特殊心血管疾病評(píng)估4.冠心病風(fēng)險(xiǎn)分層與管理風(fēng)險(xiǎn)分層工具：推薦使用修訂的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）或NSQIP計(jì)算器，結(jié)合患者心血管病史、手術(shù)類型（如高危血管手術(shù)）和功能狀態(tài)（METs評(píng)估），量化圍手術(shù)期主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)。血運(yùn)重建指征：對(duì)于左主干狹窄≥50%或急性冠脈綜合征（ACS）患者，建議術(shù)前冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建并推遲擇期手術(shù)；慢性冠脈疾?。–CD）患者需個(gè)體化評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)緊迫性。藥物管理策略：高?；颊撸ㄈ缪苁中g(shù)）術(shù)前應(yīng)優(yōu)化β受體阻滯劑（目標(biāo)心率<65bpm）和他汀類藥物治療，同時(shí)平衡抗血小板藥物的出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前心功能評(píng)估通過超聲心動(dòng)圖明確左心室收縮/舒張功能（如LVEF<40%為高風(fēng)險(xiǎn)），結(jié)合BNP/NT-proBNP水平及臨床癥狀（如NYHA分級(jí)）綜合判斷手術(shù)耐受性。手術(shù)時(shí)機(jī)決策失代償期心衰患者應(yīng)推遲擇期手術(shù)至病情穩(wěn)定；穩(wěn)定性心衰患者需在優(yōu)化GDMT（指南導(dǎo)向藥物治療）后手術(shù)。術(shù)后監(jiān)測重點(diǎn)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測肌鈣蛋白、心電圖及血流動(dòng)力學(xué)變化，警惕急性心衰發(fā)作或心肌損傷（PMI）。容量狀態(tài)調(diào)整術(shù)前需嚴(yán)格管理利尿劑和限鹽，避免容量超負(fù)荷或脫水，尤其對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）患者需關(guān)注充盈壓指標(biāo)。心力衰竭優(yōu)化時(shí)機(jī)選擇瓣膜病圍術(shù)期決策要點(diǎn)嚴(yán)重狹窄（低流量低壓差型）患者非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估是否需優(yōu)先瓣膜干預(yù)（TAVR/SAVR）。主動(dòng)脈瓣狹窄管理關(guān)注右心室功能（如TAPSE<17mm提示右心衰風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)中避免容量過負(fù)荷及后負(fù)荷驟降導(dǎo)致返流加重。二尖瓣返流評(píng)估機(jī)械瓣膜或房顫合并瓣膜病患者需個(gè)體化橋接方案（如低分子肝素），平衡血栓栓塞與術(shù)野出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其關(guān)注INR調(diào)控時(shí)機(jī)。抗凝橋接策略圍術(shù)期藥物管理策略5.降低心肌耗氧與保護(hù)心血管：通過抑制β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力，從而減少圍術(shù)期心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于冠心病或高危心臟風(fēng)險(xiǎn)患者（如血管手術(shù)）。預(yù)防撤藥綜合征：長期使用β受體阻滯劑的患者突然停藥可能導(dǎo)致反跳性高血壓、心律失常甚至心肌梗死，圍術(shù)期需維持治療（目標(biāo)心率<65bpm）。個(gè)體化劑量調(diào)整：避免術(shù)前短時(shí)間大劑量給藥，需根據(jù)患者基線心率和血壓逐步調(diào)整；心臟手術(shù)前可考慮將長效制劑改為短效以減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。β受體阻滯劑應(yīng)用規(guī)范已長期服用他汀的患者應(yīng)繼續(xù)使用，中斷治療可能增加斑塊不穩(wěn)定性及圍術(shù)期心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)展適應(yīng)癥擬行血管手術(shù)或合并至少1個(gè)臨床危險(xiǎn)因素（如糖尿病、高血壓）的中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，可考慮啟動(dòng)他汀治療。劑量與監(jiān)測高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg）可能更適合高?；颊?，但需警惕肝功能異常和肌病等不良反應(yīng)。持續(xù)用藥的必要性他汀類藥物使用原則血栓栓塞與出血的平衡：根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（如CHA?DS?-VASc評(píng)分）和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)（如骨科手術(shù)vs.眼科手術(shù)），決定是否需橋接治療。橋接藥物選擇：高?；颊撸ㄈ鐧C(jī)械瓣膜術(shù)后）可過渡為低分子肝素或普通肝素，中低?；颊呖赡軣o需橋接。術(shù)前停藥與重啟時(shí)間：維生素K拮抗劑（如華法林）需術(shù)前5天停用，橋接肝素術(shù)前12-24小時(shí)停用；術(shù)后根據(jù)止血情況12-24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)抗凝。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：術(shù)前需檢測INR（目標(biāo)<1.5），術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能以指導(dǎo)抗凝藥物劑量調(diào)整。非心臟手術(shù)的房顫患者：若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可繼續(xù)口服抗凝藥；高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需個(gè)體化評(píng)估橋接必要性。新型口服抗凝藥（NOACs）：根據(jù)腎功能和藥物半衰期決定術(shù)前停藥時(shí)間（通常48-72小時(shí)），多數(shù)無需橋接。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作橋接時(shí)機(jī)與監(jiān)測特殊人群管理抗凝治療橋接策略監(jiān)測與長期管理6.0102動(dòng)脈血壓管理推薦以平均動(dòng)脈壓≥60mmHg為管理基準(zhǔn)，避免器官低灌注，但需注意動(dòng)脈壓不能完全替代心輸出量監(jiān)測。心輸出量監(jiān)測對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議采用直接CO監(jiān)測技術(shù)（如肺動(dòng)脈導(dǎo)管、經(jīng)食管超聲等），以評(píng)估組織灌注是否充分。液體反應(yīng)性評(píng)估在補(bǔ)液前應(yīng)通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或小容量液體挑戰(zhàn)（200-500mL）評(píng)估液體反應(yīng)性，避免盲目輸液導(dǎo)致容量過負(fù)荷。微循環(huán)監(jiān)測對(duì)于宏循環(huán)參數(shù)已糾正但仍有組織低灌注表現(xiàn)的患者，可采用舌下微循環(huán)成像等技術(shù)識(shí)別微循環(huán)障礙。綜合指標(biāo)解讀需結(jié)合血壓、CO、ScvO?、乳酸及皮膚灌注等指標(biāo)進(jìn)行整體評(píng)估，單一指標(biāo)不可孤立判斷。030405術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測術(shù)后48小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），若濃度超過第99百分位參考值上限且存在動(dòng)態(tài)變化，提示心肌損傷。心肌肌鈣蛋白檢測新出現(xiàn)的ST段抬高/壓低≥0.1mV、T波倒置或病理性Q波需高度懷疑圍術(shù)期心肌梗死。心電圖演變需結(jié)合胸痛、呼吸困難、新發(fā)心律失常等臨床癥狀，但需注意術(shù)后患者癥狀可能被麻醉或鎮(zhèn)痛掩蓋。臨床表現(xiàn)評(píng)估對(duì)于診斷不確定病例，可考慮急診超聲心動(dòng)圖檢查局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚬跔顒?dòng)脈CT血管造影（CCTA）排除斑塊破裂。影像學(xué)支持術(shù)后心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化隨訪計(jì)劃制定