一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：熱射病護(hù)理課件前言01前言去年七月，我在急診科值大夜班時(shí)，120送來(lái)了一位被同事抬著的建筑工人。他渾身濕透的工裝散發(fā)著汗餿味，皮膚燙得像塊烙鐵，意識(shí)已經(jīng)模糊，嘴里不斷嘟囔著“頭暈、喘不上氣”。同事說(shuō)他在38℃的高溫下連續(xù)作業(yè)4小時(shí)，中途只喝了兩瓶礦泉水。那天凌晨，我們用了整整3小時(shí)才把他的體溫從41.2℃降到38.5℃。這次經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：熱射病不是“中暑”那么簡(jiǎn)單，它是急診科最兇險(xiǎn)的急危重癥之一，致死率高達(dá)30%-50%——而護(hù)理，正是這場(chǎng)“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中最關(guān)鍵的一環(huán)。熱射?。℉eatStroke）是重度中暑的最嚴(yán)重類(lèi)型，因暴露于高溫高濕環(huán)境，機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡，導(dǎo)致核心溫度＞40℃，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（如意識(shí)改變、抽搐）及多器官損傷。隨著全球氣候變暖，極端高溫天氣頻發(fā)，我國(guó)南方地區(qū)夏季熱射病病例逐年增加，且不再局限于戶外勞動(dòng)者，老人、兒童、慢性病患者甚至健身房過(guò)度運(yùn)動(dòng)者都可能成為“受害者”。前言作為急救護(hù)理人員，我們不僅要掌握快速降溫、器官支持的技術(shù)，更要學(xué)會(huì)“未雨綢繆”——從早期識(shí)別高危人群，到精準(zhǔn)觀察病情變化；從多學(xué)科協(xié)作的細(xì)節(jié)配合，到對(duì)患者及家屬的心理支持。今天，我想以親身參與的一例熱射病患者護(hù)理過(guò)程為線索，和大家分享熱射病護(hù)理的關(guān)鍵技能與思考。病例介紹02病例介紹先給大家講一個(gè)我記憶深刻的病例：患者張某，男，45歲，建筑工人，既往體健。2023年7月15日15:30，同事發(fā)現(xiàn)其在工地搬運(yùn)鋼筋時(shí)突然踉蹌倒地，呼之不應(yīng)，全身大汗，皮膚灼熱。工友立即將其移至陰涼處，用濕毛巾擦拭身體，但30分鐘后仍未清醒，遂撥打120。16:10送達(dá)我院急診科時(shí)，患者意識(shí)模糊，煩躁不安，測(cè)腋溫41.5℃（肛溫42.1℃），心率145次/分，呼吸32次/分，血壓95/55mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音；腹部軟病例介紹，無(wú)壓痛；四肢肌張力增高，病理征未引出。急查血?dú)夥治觯簆H7.28（正常7.35-7.45），乳酸6.8mmol/L（正常0.5-1.6）；血常規(guī)：白細(xì)胞18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；肌酸激酶（CK）12000U/L（正常24-195），肌紅蛋白（MYO）3500ng/mL（正常＜107）；腎功能：血肌酐185μmol/L（正常53-106），尿素氮11.2mmol/L（正常2.9-7.5）；凝血功能：D-二聚體3.2mg/L（正常＜0.5），纖維蛋白原1.8g/L（正常2-4）。初步診斷：熱射?。▌诹π停?、橫紋肌溶解癥、代謝性酸中毒、急性腎損傷（AKI）、低血容量性休克。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要在最短時(shí)間內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵問(wèn)題，又要系統(tǒng)排查潛在風(fēng)險(xiǎn)。我們的評(píng)估從“環(huán)境-病史-癥狀-檢查”四個(gè)維度展開(kāi)：環(huán)境與誘因評(píng)估患者發(fā)病時(shí)環(huán)境溫度38℃，濕度65%，無(wú)遮陽(yáng)設(shè)施，連續(xù)作業(yè)4小時(shí)，僅補(bǔ)充少量淡水（未補(bǔ)鹽）。這符合勞力型熱射病的典型誘因——高溫高濕環(huán)境下高強(qiáng)度體力活動(dòng)，且液體補(bǔ)充不足。病史與基礎(chǔ)狀態(tài)患者無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)長(zhǎng)期服藥史（排除藥物性發(fā)熱），近期無(wú)感染癥狀（排除感染性發(fā)熱）。身體狀況評(píng)估03皮膚黏膜：皮膚灼熱、干燥（早期大汗，后期因脫水可能無(wú)汗），彈性差（提示脫水）。02意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分10分（睜眼2分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分），提示中度意識(shí)障礙。01生命體征：高熱（核心溫度＞40℃）、心動(dòng)過(guò)速（代償性增加心輸出量）、呼吸急促（代謝性酸中毒代償）、低血壓（血容量不足+外周血管擴(kuò)張）。04神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力增高、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，提示中樞神經(jīng)損傷。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評(píng)估炎癥與應(yīng)激指標(biāo)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（應(yīng)激反應(yīng)），乳酸升高（組織灌注不足）。肌肉損傷指標(biāo)：CK、MYO顯著升高（橫紋肌溶解）。腎功能：血肌酐升高（腎灌注不足+肌紅蛋白堵塞腎小管）。凝血功能：D-二聚體升高、纖維蛋白原降低（提示DIC早期）。這些評(píng)估結(jié)果像一張“病情地圖”，讓我們清晰看到：患者不僅面臨高熱對(duì)腦組織的直接損傷，更可能因橫紋肌溶解、凝血功能異常、急性腎損傷等并發(fā)癥，陷入多器官功能障礙（MODS）的惡性循環(huán)。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下5個(gè)核心護(hù)理診斷：體溫過(guò)高與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、產(chǎn)熱大于散熱有關(guān)（依據(jù)：肛溫42.1℃，皮膚灼熱）（依據(jù)：低血壓95/55mmHg，皮膚彈性差，血乳酸升高）體液不足與大量出汗、攝入不足、血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)0102030405意識(shí)障礙與高熱導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫、代謝紊亂有關(guān)（依據(jù)：GCS評(píng)分10分，對(duì)光反射遲鈍）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎損傷（AKI）與持續(xù)高熱、組織灌注不足、肌紅蛋白毒性有關(guān)（依據(jù)：CK、MYO、血肌酐升高，D-二聚體升高）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)（依據(jù)：患者煩躁不安，可能因掙扎導(dǎo)致皮膚擦傷；若后續(xù)昏迷需制動(dòng)，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加）護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“遠(yuǎn)近結(jié)合”：短期目標(biāo)是快速降溫、糾正休克、穩(wěn)定生命體征；長(zhǎng)期目標(biāo)是預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)器官功能恢復(fù)。我們針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷制定了具體措施：1.體溫過(guò)高——目標(biāo)：30分鐘內(nèi)啟動(dòng)降溫，2小時(shí)內(nèi)核心溫度降至39℃以下，4小時(shí)內(nèi)降至38.5℃以下物理降溫：環(huán)境降溫：將患者轉(zhuǎn)移至空調(diào)房（溫度18-20℃），使用風(fēng)扇加速空氣流動(dòng)。體表降溫：冰袋放置于頸部、腋窩、腹股溝等大血管處（注意用毛巾包裹避免凍傷）；冰毯機(jī)持續(xù)降溫（設(shè)定溫度36-37℃）；用4℃生理鹽水擦拭全身（注意避風(fēng)，避免寒戰(zhàn)增加產(chǎn)熱）。護(hù)理目標(biāo)與措施體內(nèi)降溫：若體表降溫效果不佳，經(jīng)胃管注入4℃生理鹽水200-300mL（每次保留10-15分鐘后抽出，重復(fù)3-5次）；嚴(yán)重者可考慮靜脈輸注4℃林格液（500-1000mL），但需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）避免肺水腫。藥物降溫：避免使用阿司匹林（可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)），可遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg）或布洛芬（10mg/kg）口服（意識(shí)障礙者經(jīng)鼻飼）。若出現(xiàn)寒戰(zhàn)（產(chǎn)熱增加），予地西泮5-10mg靜脈注射（抑制肌肉震顫）。體溫監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)肛溫1次（比腋溫更準(zhǔn)確），記錄降溫曲線，警惕復(fù)溫（體溫下降后再次升高提示炎癥反應(yīng)或并發(fā)癥）。2.體液不足——目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)血壓升至100/60mmHg以上，尿量＞0.5m護(hù)理目標(biāo)與措施L/kg/h快速補(bǔ)液：首選等滲晶體液（0.9%氯化鈉或林格液），初始1小時(shí)輸注1000-2000mL（根據(jù)CVP調(diào)整）。注意：避免大量輸注低滲液（可能加重腦水腫）。監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)：每小時(shí)記錄尿量（留置導(dǎo)尿）、CVP（正常5-12cmH?O）、乳酸（目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)降至2mmol/L以下）。若CVP＜5cmH?O且尿量少，加快補(bǔ)液；若CVP＞15cmH?O且呼吸急促，警惕心衰，予利尿劑。補(bǔ)充電解質(zhì)：患者大量出汗易失鈉、鉀，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果補(bǔ)鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，每小時(shí)不超過(guò)1g），補(bǔ)鈉（血鈉＜130mmol/L時(shí)予3%高滲鹽水）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.意識(shí)障礙——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)GCS評(píng)分升至13分以上，無(wú)墜床、誤吸等并發(fā)癥安全防護(hù)：使用床欄，約束帶（每2小時(shí)松解1次），墊牙墊（防舌咬傷）；頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口鼻分泌物，必要時(shí)氣管插管（血氧＜90%或呼吸衰竭時(shí)）。腦保護(hù)：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓）；遵醫(yī)囑予甘露醇（0.5g/kg）脫水（監(jiān)測(cè)腎功能）；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），維持血氧＞95%。意識(shí)觀察：每30分鐘評(píng)估GCS評(píng)分，記錄瞳孔大小、對(duì)光反射，若出現(xiàn)瞳孔不等大、意識(shí)進(jìn)行性下降，警惕腦疝，立即通知醫(yī)生。4.潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)CK＜5000U/L，血肌酐＜133μmol護(hù)理目標(biāo)與措施/L，D-二聚體＜1.0mg/L橫紋肌溶解護(hù)理：每4小時(shí)復(fù)查CK、MYO，記錄尿液顏色（醬油色提示肌紅蛋白尿）。堿化尿液：遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉125-250mL靜脈滴注，維持尿pH＞6.5（減少肌紅蛋白在腎小管沉積）。避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）。DIC預(yù)防：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體）。若出現(xiàn)皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血、消化道出血，立即通知醫(yī)生（可能需輸注冷沉淀或新鮮冰凍血漿）。護(hù)理目標(biāo)與措施AKI護(hù)理：記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)格限制入量（前一日尿量+500mL）。若血肌酐持續(xù)升高（＞442μmol/L）或無(wú)尿（尿量＜100mL/24h），準(zhǔn)備血液凈化（CRRT，持續(xù)腎臟替代治療）。皮膚完整性受損——目標(biāo)：住院期間無(wú)壓瘡或皮膚擦傷每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床；骨隆突處（骶尾、足跟）墊軟枕。保持皮膚清潔干燥（出汗后及時(shí)擦拭），煩躁者修剪指甲，避免抓撓。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理熱射病的“致命性”不僅在于高熱，更在于后續(xù)的“連鎖反應(yīng)”。我們團(tuán)隊(duì)總結(jié)了最常見(jiàn)的3類(lèi)并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)：多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率＞30次/分，血氧下降（需機(jī)械通氣支持）。循環(huán)系統(tǒng)：血壓持續(xù)低于90/60mmHg（對(duì)補(bǔ)液無(wú)反應(yīng)），乳酸＞4mmol/L（組織灌注不足）。肝功能：總膽紅素＞34μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞正常值2倍（肝細(xì)胞損傷）。護(hù)理措施：多學(xué)科協(xié)作（急診、ICU、腎內(nèi)科、感染科），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各器官指標(biāo)。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂），必要時(shí)予血管活性藥物（去甲腎上腺素）提升血壓。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點(diǎn)：皮膚黏膜：瘀點(diǎn)、瘀斑、注射部位滲血。消化道：嘔血、黑便；呼吸道：咯血；泌尿道：血尿。實(shí)驗(yàn)室：血小板＜100×10?/L，纖維蛋白原＜1.5g/L，D-二聚體＞2.0mg/L。護(hù)理措施：避免不必要的穿刺（減少出血風(fēng)險(xiǎn)），靜脈穿刺后按壓5分鐘以上。遵醫(yī)囑輸注血小板（＜50×10?/L時(shí)）、冷沉淀（纖維蛋白原＜1.5g/L時(shí)），或予低分子肝素抗凝（DIC早期高凝狀態(tài)）。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量：＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)（AKI1期），＜0.3mL/kg/h持續(xù)24小時(shí)（AKI3期）。尿液檢查：尿比重降低（＜1.010），尿蛋白陽(yáng)性（腎小管損傷）。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄出入量，限制高鉀食物（香蕉、橙子），監(jiān)測(cè)血鉀（＞6.5mmol/L時(shí)需緊急血液透析）。若需CRRT，保持管路通暢，觀察濾器顏色（變黑提示凝血），每小時(shí)記錄跨膜壓（TMP）。健康教育07健康教育熱射病“可防可救”，健康教育的關(guān)鍵是“早識(shí)別、早處理”。我們針對(duì)不同人群制定了宣教重點(diǎn)：高危人群（戶外工作者、運(yùn)動(dòng)員）預(yù)防要點(diǎn)：調(diào)整作業(yè)時(shí)間：避開(kāi)10:00-16:00高溫時(shí)段，每工作1小時(shí)休息10-15分鐘?？茖W(xué)補(bǔ)水：每15-20分鐘喝100-200mL淡鹽水（0.1%-0.3%氯化鈉），避免一次性大量飲水（可能引發(fā)低鈉血癥）。裝備防護(hù)：穿淺色、透氣衣物，戴寬檐帽，隨身攜帶藿香正氣水、清涼油。早期識(shí)別：出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、乏力、大汗時(shí)，立即停止工作，轉(zhuǎn)移至陰涼處，解開(kāi)衣領(lǐng)，用濕毛巾擦拭頸部、腋窩，口服淡鹽水。若30分鐘無(wú)緩解，立即就醫(yī)。高危人群（戶外工作者、運(yùn)動(dòng)員）環(huán)境管理：室內(nèi)溫度控制在26-28℃，每日通風(fēng)2次（避免直吹空調(diào)）；老年人午睡后起床慢（防體位性低血壓）。ACB用藥提醒：服用利尿劑（如氫氯噻嗪）、抗膽堿能藥物（如阿托品）的患者，夏季需增加水分?jǐn)z入，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。家屬監(jiān)護(hù)：老年獨(dú)居者，家屬每日至少電話聯(lián)系2次；兒童避免長(zhǎng)時(shí)間戶外活動(dòng)（每日10:00前、16:00后為宜）。2.脆弱人群（老年人、兒童、慢性病患者）普通人群了解“先兆中暑-輕度中暑-重度中暑”的進(jìn)展：01先兆中暑：口渴、多汗、頭暈（體溫正?；蚵愿撸?。02輕度中暑：體溫38℃以上，面色潮紅或蒼白，惡心嘔吐（休息后可緩解）。03重度中暑（熱射病）：體溫＞40℃，意識(shí)障礙、抽搐（需立即送醫(yī)）。04總結(jié)08總結(jié)回想起張某的康復(fù)過(guò)程：入院6小時(shí)，體溫降至38.2℃；24小時(shí)，尿量恢復(fù)至1500mL/天；72小時(shí)，CK降至3000U/L，意識(shí)完全清醒；10天后，各項(xiàng)指標(biāo)基本