一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：骨科急癥護(hù)理課件01前言前言我在急診骨科工作了12年，見(jiàn)過(guò)太多因意外受傷的患者——工地墜落的工人抱著變形的右腿呻吟，車禍后被抬下車的年輕女孩捂著粉碎的骨盆發(fā)抖，運(yùn)動(dòng)時(shí)扭傷的中學(xué)生扶著腫脹的踝部哭著問(wèn)“還能打球嗎”。這些場(chǎng)景總讓我想起帶教老師說(shuō)過(guò)的話：“骨科急癥護(hù)理不是簡(jiǎn)單的‘包傷口、打石膏’，它是一場(chǎng)與時(shí)間、與生命質(zhì)量的賽跑?！惫强萍卑Y的“急”，不僅在于創(chuàng)傷發(fā)生的突然性，更在于損傷可能引發(fā)的連鎖反應(yīng)：開(kāi)放性骨折的感染風(fēng)險(xiǎn)、閉合性骨折的骨筋膜室綜合征、多發(fā)傷合并的休克……每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響患者的預(yù)后。而護(hù)理作為急救鏈中最貼近患者的一環(huán)，從患者被抬進(jìn)搶救室的第一刻起，就要完成“評(píng)估-干預(yù)-觀察-反饋”的閉環(huán)，既要精準(zhǔn)處理局部傷情，又要全局把控全身狀態(tài)。前言今天，我想以去年冬天經(jīng)手的一例典型骨科急癥病例為線索，和大家分享骨科急癥護(hù)理的關(guān)鍵技能。這不僅是一份操作指南，更是一次關(guān)于“如何在緊急時(shí)刻，用專業(yè)和溫度為患者托起希望”的實(shí)踐總結(jié)。02病例介紹病例介紹記得那天是12月28日，凌晨3點(diǎn)，急救車的鳴笛聲劃破冬夜的寂靜。推床被快速推進(jìn)搶救室時(shí)，我看到患者王師傅——45歲，建筑工人，面色蒼白，左大腿以一種不自然的角度扭曲著，褲腿被血浸透，右小腿腫脹如發(fā)面饅頭，正痛苦地呻吟：“護(hù)士，腿疼得快斷了……”陪同的工友說(shuō)，王師傅在工地搬鋼筋時(shí)，腳手架突然坍塌，一根鋼管直接砸在他左腿，另一根擦過(guò)右小腿。從受傷到送醫(yī)約40分鐘，途中用布帶簡(jiǎn)單包扎過(guò)左腿，但出血沒(méi)止住。我們迅速測(cè)量生命體征：血壓90/55mmHg，心率118次/分，呼吸22次/分，體溫36.2℃。左大腿中段可見(jiàn)3cm×2cm開(kāi)放性傷口，深達(dá)肌層，可見(jiàn)骨碎片外露，活動(dòng)性出血；左下肢縮短約3cm，反常活動(dòng)明顯。右小腿腫脹嚴(yán)重，皮膚張力高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，被動(dòng)牽拉足趾時(shí)患者痛呼“像刀割”。病例介紹急診X線提示：左股骨干粉碎性骨折（開(kāi)放性ⅢA型），右脛腓骨中段閉合性骨折；血常規(guī)顯示血紅蛋白92g/L（提示失血性貧血）；血?dú)夥治鰌H7.32（輕度酸中毒）。這是一例典型的骨科多發(fā)傷急癥，涉及開(kāi)放性骨折、閉合性骨折合并潛在骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在失血性休克早期表現(xiàn)。接下來(lái)的護(hù)理，需要同時(shí)處理局部創(chuàng)傷、控制出血、預(yù)防并發(fā)癥，并兼顧患者的整體狀態(tài)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而不亂”，既要在5分鐘內(nèi)完成初始評(píng)估，又要在后續(xù)觀察中動(dòng)態(tài)補(bǔ)充。我們的評(píng)估框架是“ABCDE+局部專項(xiàng)”：全身狀態(tài)評(píng)估（ABCDE）B（呼吸）：呼吸頻率稍快但規(guī)律，雙肺呼吸音清，無(wú)血?dú)庑伢w征。D（神經(jīng)）：GCS評(píng)分15分（清醒），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。A（氣道）：患者意識(shí)清楚，能對(duì)答，無(wú)舌后墜或嘔吐物阻塞風(fēng)險(xiǎn)。C（循環(huán)）：血壓偏低，心率快，四肢濕冷，結(jié)合血紅蛋白降低，符合失血性休克早期表現(xiàn)。E（暴露）：全身皮膚無(wú)其他開(kāi)放性傷口，僅左大腿、右小腿為主要受傷部位。局部專項(xiàng)評(píng)估左大腿開(kāi)放性骨折：傷口污染程度（可見(jiàn)泥沙）、出血性質(zhì)（動(dòng)脈性出血？觀察到血液呈鮮紅色、噴射狀，考慮股動(dòng)脈分支損傷）、周圍皮膚溫度（較對(duì)側(cè)低2℃）、遠(yuǎn)端感覺(jué)（足背皮膚針刺覺(jué)存在，但減退）、運(yùn)動(dòng)（踇背伸肌力3級(jí)）。右小腿閉合性骨折：腫脹程度（周徑較對(duì)側(cè)增加5cm）、皮膚張力（按壓無(wú)凹陷，呈“硬橡皮”感）、疼痛特點(diǎn)（被動(dòng)牽拉痛陽(yáng)性）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（弱，手指輕壓可觸及）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（3秒，正常＜2秒）。輔助檢查與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)合急診血常規(guī)、凝血功能（D-二聚體升高，提示高凝狀態(tài)）、心電圖（竇性心動(dòng)過(guò)速），我們判斷患者存在休克代償期、感染風(fēng)險(xiǎn)（開(kāi)放性傷口）、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（下肢制動(dòng)+高凝）、骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)（右小腿）。心理社會(huì)評(píng)估王師傅是家里的頂梁柱，妻子務(wù)農(nóng)，孩子在讀高中。他反復(fù)問(wèn)：“我這腿還能干活嗎？得花多少錢？”說(shuō)話時(shí)手指揪著床單，額頭冒冷汗——典型的創(chuàng)傷后焦慮，夾雜著對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出6項(xiàng)核心護(hù)理診斷，按優(yōu)先級(jí)排序：組織灌注不足（失血性休克）：與開(kāi)放性骨折大出血、微循環(huán)障礙有關(guān)（依據(jù)：血壓90/55mmHg，心率118次/分，血紅蛋白92g/L）。急性疼痛：與骨折斷端刺激、組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分8分，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)加劇）。有外周神經(jīng)血管功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)：與骨折壓迫、腫脹導(dǎo)致筋膜腔壓力增高有關(guān)（依據(jù)：右小腿皮膚張力高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)）。潛在并發(fā)癥：感染（開(kāi)放性骨折）：與傷口污染、異物存留有關(guān)（依據(jù)：傷口可見(jiàn)泥沙，屬ⅢA型開(kāi)放性骨折）。焦慮：與創(chuàng)傷應(yīng)激、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)治療費(fèi)用和恢復(fù)情況）。知識(shí)缺乏：缺乏骨折急救、圍手術(shù)期配合及康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者對(duì)“為什么不能活動(dòng)患肢”“如何正確抬高腿”等問(wèn)題不明確）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，從急救期（0-6小時(shí)）過(guò)渡到圍手術(shù)期（6-24小時(shí)），最終聚焦于康復(fù)準(zhǔn)備（24小時(shí)后）。首要目標(biāo)：糾正休克，維持組織灌注（急救期）目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)血壓升至100/60mmHg以上，心率≤100次/分，四肢轉(zhuǎn)暖。措施：①快速建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條輸注平衡鹽溶液（先快速補(bǔ)液1000ml），另一條輸注濃縮紅細(xì)胞2U（糾正貧血）。②左大腿傷口加壓包扎：用無(wú)菌紗布覆蓋后，彈力繃帶“8”字加壓（注意避開(kāi)腘動(dòng)脈，每15分鐘觸摸一次足背動(dòng)脈，確保未因加壓導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血）。③持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄血壓、心率、血氧；觀察尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h，王師傅體重70kg，尿量應(yīng)≥35ml/h）。核心目標(biāo)：控制疼痛，預(yù)防神經(jīng)血管損傷（貫穿全程）目標(biāo)：30分鐘內(nèi)VAS評(píng)分降至5分以下，2小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定在3-4分；右小腿足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)至對(duì)側(cè)2/3以上，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜2秒。措施：①藥物鎮(zhèn)痛：靜脈注射地佐辛5mg（起效快，對(duì)呼吸抑制?。?，30分鐘后評(píng)估疼痛緩解情況（VAS降至6分），追加口服塞來(lái)昔布200mg（非甾體抗炎藥，持續(xù)鎮(zhèn)痛）。②非藥物鎮(zhèn)痛：抬高左大腿（高于心臟20cm），右小腿平抬（避免過(guò)度抬高加重缺血）；用冰袋（包裹毛巾）冷敷右小腿（每次15分鐘，間隔1小時(shí)，減輕腫脹）；指導(dǎo)王師傅做深呼吸放松訓(xùn)練（“用鼻子慢慢吸氣，數(shù)到4，再用嘴呼氣，數(shù)到6……”）。核心目標(biāo)：控制疼痛，預(yù)防神經(jīng)血管損傷（貫穿全程）③神經(jīng)血管觀察：每30分鐘檢查一次右小腿“5P征”（疼痛Pain、蒼白Pallor、感覺(jué)異常Paresthesia、麻痹Paralysis、無(wú)脈Pulselessness）。王師傅在入院1小時(shí)后出現(xiàn)足趾麻木（感覺(jué)異常），立即報(bào)告醫(yī)生，急查小腿筋膜腔壓力（測(cè)得35mmHg，正常＜30mmHg），為后續(xù)骨筋膜室切開(kāi)減壓提供依據(jù)。關(guān)鍵目標(biāo)：預(yù)防感染，為手術(shù)創(chuàng)造條件（圍手術(shù)期）目標(biāo)：術(shù)前傷口污染程度降低，體溫≤38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤12×10?/L。措施：①傷口清創(chuàng)：配合醫(yī)生用3%過(guò)氧化氫+生理鹽水+聚維酮碘反復(fù)沖洗左大腿傷口（共1500ml），清除泥沙、壞死組織，用無(wú)菌敷料覆蓋（注意動(dòng)作輕柔，避免加重疼痛）。②抗生素使用：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘靜滴頭孢曲松2g（覆蓋革蘭陽(yáng)性菌）+甲硝唑0.5g（抗厭氧菌），確保術(shù)中血藥濃度達(dá)標(biāo)。③體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，王師傅入院4小時(shí)后體溫37.8℃（吸收熱），未予特殊處理；若超過(guò)38.5℃，需警惕感染，及時(shí)匯報(bào)。人文目標(biāo)：緩解焦慮，建立治療信心（全程）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分從65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：①信息透明化：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的左大腿骨頭斷成幾截，但醫(yī)生會(huì)用鋼板固定；右小腿腫得厲害，可能需要切個(gè)小口放壓力，都是為了保腿”），明確告知治療步驟（“今天先清創(chuàng)、補(bǔ)液，明天上午手術(shù)”）。②情感支持：了解家庭情況后，聯(lián)系工地負(fù)責(zé)人確認(rèn)工傷保險(xiǎn)已覆蓋（王師傅聽(tīng)后長(zhǎng)舒一口氣：“總算不用賣房子了”）；鼓勵(lì)家屬陪伴（妻子拉著他的手說(shuō)“咱聽(tīng)護(hù)士的，好好治”）。③成功案例引導(dǎo)：提到“上個(gè)月有個(gè)類似的工友，現(xiàn)在已經(jīng)能拄拐走路了”，幫助王師傅建立康復(fù)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨科急癥的并發(fā)癥如同“隱藏的炸彈”，早期識(shí)別是關(guān)鍵。結(jié)合王師傅的情況，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征（右小腿）觀察要點(diǎn)：除“5P征”外，注意腫脹是否進(jìn)行性加重（每2小時(shí)測(cè)量右小腿周徑，王師傅入院2小時(shí)后周徑增加至比左側(cè)6cm）、患者是否出現(xiàn)“不可緩解的疼痛”（用止痛藥后仍持續(xù)痛）。護(hù)理措施：一旦確診（筋膜腔壓力＞30mmHg），立即配合醫(yī)生行切開(kāi)減壓術(shù)（王師傅在入院3小時(shí)后接受手術(shù)，切開(kāi)后可見(jiàn)肌肉呈紫黑色，滲液增多，證實(shí)為骨筋膜室綜合征）；術(shù)后保持切口開(kāi)放，用無(wú)菌凡士林紗布覆蓋，避免二次加壓。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差（＞2cm提示水腫）、皮膚溫度（患側(cè)＞對(duì)側(cè)2℃）、Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。王師傅因多發(fā)骨折、制動(dòng)、高凝狀態(tài)（D-二聚體4.2μg/ml），屬VTE高風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分8分）。護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每2小時(shí)充氣15分鐘；低分子肝素鈉4000IU皮下注射（每日1次，監(jiān)測(cè)凝血功能）；指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（“勾腳-伸腳，像踩剎車一樣，每小時(shí)做10次”）。感染（左大腿開(kāi)放性骨折）觀察要點(diǎn)：傷口是否紅腫、滲液（尤其是膿性分泌物）、體溫是否持續(xù)升高（＞38.5℃超過(guò)48小時(shí)）、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例是否上升。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌換藥（每日1次，用含銀離子敷料覆蓋，促進(jìn)創(chuàng)面愈合）；保持床單元清潔，限制探視（王師傅的妻子每次接觸前都用快速手消液消毒）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白飲食：雞蛋、魚(yú)肉、牛奶，補(bǔ)充維生素C促進(jìn)膠原合成）。失血性休克進(jìn)展觀察要點(diǎn)：血壓是否持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意識(shí)是否模糊（王師傅入院時(shí)意識(shí)清楚，但需警惕休克進(jìn)展）。護(hù)理措施：持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），維持在5-12cmH?O（王師傅CVP在補(bǔ)液后升至8cmH?O）；若血壓仍不穩(wěn)定，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺2-5μg/kg/min）。07健康教育健康教育健康教育不是“說(shuō)教”，而是“幫患者成為自己的護(hù)理師”。我們分3個(gè)階段進(jìn)行：急性期（入院-術(shù)前）核心內(nèi)容：制動(dòng)與體位。反復(fù)強(qiáng)調(diào)“左大腿絕對(duì)不能動(dòng)，右小腿盡量平放”；示范“如何用雙手撐床平移身體”（避免拖拽患肢）；解釋“為什么要打石膏/支具”（固定骨折端，減少二次損傷）。王師傅的反饋：一開(kāi)始他總想自己翻身，被制止后有些急躁。我們用模型演示骨折端移位可能損傷血管神經(jīng)的過(guò)程，他才說(shuō)：“原來(lái)隨便動(dòng)真會(huì)壞事，我聽(tīng)你們的?！眹中g(shù)期（術(shù)后-出院前）核心內(nèi)容：功能鍛煉與傷口護(hù)理。術(shù)后24小時(shí)指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮（“大腿肌肉繃緊，數(shù)5秒再放松，每天3組，每組20次”）；術(shù)后3天指導(dǎo)直腿抬高（“腿伸直，抬離床面15cm，保持10秒，每天2組，每組15次”）；傷口護(hù)理強(qiáng)調(diào)“保持干燥，有滲血滲液及時(shí)按鈴”。特別提醒：王師傅愛(ài)抽煙，我們嚴(yán)肅告知“吸煙會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，影響骨折愈合”，并聯(lián)系家屬監(jiān)督（妻子主動(dòng)收走了他的煙）。出院后（出院-3個(gè)月復(fù)查）核心內(nèi)容：負(fù)重與復(fù)診。明確“3個(gè)月內(nèi)左下肢禁止完全負(fù)重，需拄雙拐”；發(fā)放康復(fù)手冊(cè)（圖文結(jié)合，標(biāo)注“哪些動(dòng)作能做，哪些不能做”）；強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)腿疼加重、傷口紅腫、發(fā)熱，立即來(lái)院”。人文關(guān)懷：留科室電話，告訴王師傅“有問(wèn)題隨時(shí)打，我們幫你聯(lián)系醫(yī)生”。出院時(shí)他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，多虧你們沒(méi)放棄，我這腿有希望了。”08總結(jié)總結(jié)從王師傅的案例中，我深刻體會(huì)到：骨科急癥護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。技術(shù)上，我們要精準(zhǔn)完成評(píng)估、干預(yù)、觀