一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結急救醫(yī)學關鍵技能：肝破裂手術課件前言01前言作為急診外科的“老戰(zhàn)士”，我常說：“肝臟是腹腔里的‘血庫’，也是最‘脆弱’的臟器之一?！边@句話，是我在無數(shù)個急救夜班中總結出的血淚經(jīng)驗。肝破裂，這個在腹部創(chuàng)傷中占比約15%-20%的急癥，因其解剖位置深、血供豐富、毗鄰膽道系統(tǒng)的特性，一旦發(fā)生，往往伴隨劇烈出血、膽汁漏出甚至感染性休克，是創(chuàng)傷患者早期死亡的重要原因之一。記得去年冬天那個夜班，一位35歲的建筑工人被工友抬進搶救室，右上腹有明顯撞擊淤青，血壓已經(jīng)掉到85/50mmHg，面色慘白如紙。當時我摸他的腹部，右上腹壓痛、反跳痛明顯，肝區(qū)叩擊痛劇烈——這是典型的肝破裂體征。從那一刻起，我便深刻意識到：肝破裂的救治，不僅考驗外科醫(yī)生的手術技巧，更需要護理團隊在術前、術中、術后全流程的精準評估與干預。前言今天，我想以臨床中最常見的閉合性肝破裂為例，結合一例真實病例，和大家分享肝破裂手術患者的護理關鍵技能。這些經(jīng)驗，是從無數(shù)次搶救中“磨”出來的，也是我們與死神賽跑時的“制勝法寶”。病例介紹02病例介紹先給大家講一個我參與救治的典型病例?；颊咄跄常校?5歲，建筑工人，2023年11月15日21:00因“高處墜落致右上腹疼痛2小時”急診入院。受傷經(jīng)過：患者在3米高腳手架作業(yè)時踩空墜落，右側腰腹部撞擊鋼管，當時即感右上腹劇烈疼痛，伴惡心、頭暈，無昏迷、嘔血或便血。工友緊急送醫(yī)。入院時評估：生命體征：T36.8℃，P115次/分（弱），R22次/分，BP85/50mmHg；一般情況：神志清楚但煩躁，面色蒼白，四肢濕冷；腹部體征：右上腹可見5cm×4cm皮下瘀斑，局部壓痛（++）、反跳痛（+）、肌緊張（+），肝區(qū)叩擊痛（++），移動性濁音（+）；病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb82g/L（正常值120-160g/L），HCT28%（正常值40%-50%）；腹腔診斷性穿刺抽出不凝血5ml；急診腹部增強CT提示“肝右葉Ⅵ段裂傷，長約4cm，深度達肝實質3/4，周圍見不規(guī)則高密度影（出血），腹腔積液（量約800ml）”。診療過程：患者入院后立即啟動創(chuàng)傷急救流程：快速補液（晶膠比例2:1）、交叉配血、完善術前準備（備血4U紅細胞、200ml血漿），30分鐘內(nèi)送手術室。術中見肝右葉Ⅵ段裂傷，活動性出血明顯，予以清創(chuàng)止血、縫合修補，局部噴灑生物蛋白膠，肝周放置雙套管引流。術后轉入ICU監(jiān)護，48小時后生命體征平穩(wěn)轉回普通病房，術后7天復查CT提示肝裂傷愈合良好，引流液清亮（每日＜10ml），12天康復出院。病例介紹這個病例貫穿了肝破裂救治的核心環(huán)節(jié)：快速識別、緊急手術、術后監(jiān)護。而護理工作，正是串聯(lián)這些環(huán)節(jié)的“隱形紐帶”。護理評估03護理評估護理評估是肝破裂患者救治的“第一塊基石”。它不是簡單的“量血壓、看傷口”，而是需要從患者的創(chuàng)傷背景、生理狀態(tài)到心理需求進行全維度掃描。結合王某的案例，我們分術前、術后兩個階段展開。術前評估：爭分奪秒，抓住“黃金1小時”肝破裂患者的術前評估必須“快而準”，因為每延誤1分鐘，失血量可能增加200-300ml。創(chuàng)傷史與致傷機制：詢問受傷時間、體位、撞擊部位（如王某是右側腰腹撞擊鋼管）、是否有銳器傷（區(qū)分閉合性/開放性）。閉合性肝破裂多因撞擊、墜落，常合并肋骨骨折（需警惕血氣胸）；開放性損傷則可能直接導致膽道損傷。生命體征與休克程度：重點監(jiān)測血壓、心率、尿量（休克早期尿量＜0.5ml/kg/h）。王某入院時BP85/50mmHg、心率115次/分，已處于休克代償期，若不及時干預將迅速進入失代償期（血壓測不出、意識模糊）。腹部體征動態(tài)觀察：每15分鐘觸診一次腹部，注意壓痛范圍是否擴大（提示出血或膽汁漏擴散）、肌緊張是否加重（腹膜刺激征升級）。王某入院時右上腹壓痛（++），20分鐘后全腹壓痛（+），提示出血已擴散至全腹腔。術前評估：爭分奪秒，抓住“黃金1小時”輔助檢查解讀：血常規(guī)（Hb、HCT持續(xù)下降提示活動性出血）、凝血功能（肝破裂常伴凝血因子合成障礙）、腹腔穿刺（抽出不凝血是診斷腹腔內(nèi)出血的“金標準”）。王某的Hb從入院時82g/L降至75g/L（30分鐘內(nèi)），提示出血未止，需緊急手術。術后評估：從“保命”到“保功能”術后24-72小時是并發(fā)癥的“高危期”，護理評估需聚焦出血控制、肝功能恢復、感染預防三大核心。生命體征與組織灌注：每小時監(jiān)測BP、P、SpO?，維持MAP≥65mmHg（保證肝灌注）；觀察肢端溫度、甲床充盈時間（＜2秒為正常）。王某術后6小時BP105/65mmHg，肢端轉暖，提示休克糾正。引流管監(jiān)測：肝周引流管是觀察術后出血、膽瘺的“窗口”。正常情況下，術后24小時引流量應＜200ml，顏色由暗紅（血性）逐漸轉為淡紅、清亮。若引流量＞100ml/h、顏色鮮紅（活動性出血），或呈黃綠色（膽汁漏），需立即通知醫(yī)生。王某術后第1天引流量180ml（暗紅），第2天80ml（淡紅），第3天30ml（清亮），符合預期。術后評估：從“保命”到“保功能”肝功能指標：術后每日查ALT、AST、總膽紅素（TBil）。肝破裂患者因創(chuàng)傷和手術打擊，術后1-3天ALT、AST可能輕度升高（＜正常值2倍），若持續(xù)升高或TBil＞34.2μmol/L（顯性黃疸），需警惕肝衰竭或膽道梗阻。王某術后AST120U/L（正常＜40），3天后降至60U/L，提示肝細胞損傷可逆。疼痛與心理狀態(tài)：肝區(qū)疼痛是術后常見主訴，需評估疼痛程度（NRS評分），區(qū)分是手術創(chuàng)傷痛（持續(xù)鈍痛）還是再出血/感染痛（突發(fā)銳痛、加?。Ｍ跄承g后NRS評分4分（中度疼痛），予以氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛后緩解；同時因擔心預后（“家里還有倆孩子等我賺錢”）出現(xiàn)焦慮，需及時心理疏導。護理診斷04護理診斷基于上述評估，肝破裂患者的護理診斷需緊扣“生理-心理-社會”需求，常見的有以下4項：體液不足與肝破裂致腹腔內(nèi)出血、手術失血有關依據(jù)：患者入院時BP下降、心率增快、Hb降低，術后早期存在繼續(xù)出血風險。1急性疼痛與肝組織裂傷、手術創(chuàng)傷及腹腔內(nèi)血液/膽汁刺激腹膜有關2依據(jù)：患者主訴右上腹劇烈疼痛，NRS評分4-6分，腹肌緊張、壓痛明顯。3潛在并發(fā)癥：腹腔再出血、腹腔感染、肝功能不全、膽瘺4依據(jù)：肝血供豐富（占心輸出量25%），術后縫合處可能滲血；膽汁漏出易引發(fā)感染；肝實質損傷影響代謝功能。5焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關6依據(jù)：患者反復詢問“會不會留后遺癥？”“多久能上班？”，睡眠差，易激惹。7護理目標與措施05護理目標與措施護理目標需具體、可量化，措施要“有的放矢”。以下是針對王某制定的護理計劃：（一）體液不足：目標——4小時內(nèi)糾正休克，維持CVP5-12cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h快速補液：術前建立2條大口徑靜脈通路（16G留置針），先輸乳酸林格液1000ml（30分鐘內(nèi)），再輸羥乙基淀粉500ml，同時輸注紅細胞懸液2U（交叉配血完成后）。術后根據(jù)CVP調(diào)整補液速度（CVP＜5cmH?O加快補液，＞12cmH?O限制入量）。動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄BP、P、尿量；觀察患者意識（從煩躁轉為安靜是休克改善的標志）；每30分鐘復查Hb（王某術后2小時Hb升至95g/L，提示補液有效）。護理目標與措施（二）急性疼痛：目標——術后24小時內(nèi)NRS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受多模式鎮(zhèn)痛：術后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg，背景劑量2ml/h），聯(lián)合非甾體抗炎藥（帕瑞昔布40mgq12h）；指導患者咳嗽時按壓傷口（減少震動痛）。疼痛評估：每2小時用NRS評分評估，若＞4分，排除再出血后追加鎮(zhèn)痛藥物（王某術后6小時NRS4分，予帕瑞昔布1次后降至2分）。（三）潛在并發(fā)癥：目標——術后72小時內(nèi)未發(fā)生再出血、感染等并發(fā)癥再出血預防：術后6小時內(nèi)取平臥位，避免劇烈翻身（防止縫合處撕裂）；觀察引流液顏色、量（＞100ml/h或突然增多提示再出血）；監(jiān)測凝血功能（術后6小時查PT、APTT，必要時輸注血漿）。王某術后未出現(xiàn)異常引流，凝血功能正常。護理目標與措施腹腔感染預防：嚴格無菌操作更換引流袋（每日1次），觀察引流液氣味（惡臭提示感染）；術后3天查血常規(guī)（WBC＞12×10?/L、中性粒＞85%提示感染），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）。王某術后WBC11×10?/L（術后應激），3天后降至8×10?/L，無感染跡象。肝功能保護：術后予還原型谷胱甘肽1.2gqd（抗氧化）、多烯磷脂酰膽堿465mgbid（修復肝細胞膜）；避免使用肝毒性藥物（如氨基糖苷類）。王某術后AST、TBil均在正常范圍。膽瘺監(jiān)測：若引流液呈黃綠色、膽紅素＞血清值3倍，提示膽瘺。需保持引流通暢，必要時行腹腔沖洗（0.9%氯化鈉+甲硝唑）。王某引流液始終清亮，未發(fā)生膽瘺。護理目標與措施（四）焦慮：目標——3天內(nèi)患者焦慮自評量表（SAS）評分＜50分，能配合治療信息支持：用通俗語言解釋手術過程（“醫(yī)生已經(jīng)把肝臟的傷口縫好了，現(xiàn)在需要慢慢長”）、術后恢復時間（“1周后可以下床，1個月后能輕體力活動”）。情感支持：了解患者家庭情況（“倆孩子都上小學，妻子打零工”），聯(lián)系社工評估經(jīng)濟需求（申請創(chuàng)傷救助基金）；鼓勵家屬陪伴（王某妻子全程陪護，他說“看見她我就安心”）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理肝破裂術后并發(fā)癥是“隱形殺手”，早發(fā)現(xiàn)、早干預是關鍵。結合臨床經(jīng)驗，最常見的4類并發(fā)癥及護理要點如下：1.腹腔再出血（術后24-48小時高發(fā)）觀察要點：引流液突然增多（＞100ml/h）、顏色鮮紅；BP下降、HR增快（＞120次/分）；患者煩躁、面色蒼白、尿量減少。護理措施：立即通知醫(yī)生，加快補液（晶膠液），準備輸血（備紅細胞4U）；緊急復查腹部B超（判斷出血量）；若保守治療無效，做好二次手術準備（備皮、導尿）。并發(fā)癥的觀察及護理2.腹腔感染（術后3-7天高發(fā)）觀察要點：體溫持續(xù)＞38.5℃；引流液渾濁、有臭味；血常規(guī)WBC＞15×10?/L、中性粒＞90%；患者主訴“肚子里火燒火燎”。護理措施：留取引流液做細菌培養(yǎng)+藥敏；加強營養(yǎng)支持（輸注白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液）；物理降溫（溫水擦浴、冰袋），必要時用退熱栓（對乙酰氨基酚）。肝功能不全（術后5-10天高發(fā)）觀察要點：皮膚、鞏膜黃染；尿色深如濃茶；TBil＞34.2μmol/L，ALT＞200U/L；患者主訴“乏力、不想吃飯”。護理措施：遵醫(yī)囑使用保肝藥（異甘草酸鎂）；限制蛋白質攝入（＜0.5g/kg/d，避免肝性腦病）；監(jiān)測血氨（＞59μmol/L提示肝性腦病風險）。4.膽瘺（術后3-5天高發(fā)）觀察要點：引流液呈黃綠色，每日＞50ml；患者右上腹疼痛加重；腹腔B超提示局限性積液（膽汁積聚）。護理措施：保持引流管通暢（避免折疊、受壓）；瘺口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏（防膽汁腐蝕）；若引流量＞200ml/d，需放置鼻膽管引流或經(jīng)皮肝穿刺引流（PTCD）。健康教育07健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“教會患者自己當‘護士’”。針對肝破裂患者，需分術后早期和出院后兩個階段，重點強調(diào)“防出血、促愈合、早識別”。術后早期（住院期間）活動指導：術后24小時內(nèi)絕對臥床（防縫合處撕裂），24小時后可半臥位（減輕腹壁張力），48小時后在護士協(xié)助下床邊坐立（避免突然起身），72小時后可室內(nèi)慢走（每次＜10分鐘）。飲食指導：術后6小時禁飲食（防嘔吐誤吸），6小時后可少量飲水（無腹脹后），術后第1天進流質（米湯、藕粉），第2天半流質（粥、爛面條），第3天軟食（雞蛋羹、魚肉），逐步過渡到高蛋白（瘦肉、牛奶）、高維生素（蔬菜、水果）飲食（避免產(chǎn)氣食物如豆類、牛奶）。管道護理：教會患者及家屬“三不”——不牽拉引流管、不折疊引流管、不自行拔管；觀察引流袋刻度（每日記錄引流量），若發(fā)現(xiàn)異常（如血性液突然增多）立即呼叫護士。出院后（1-3個月）活動禁忌：3個月內(nèi)避免重體力勞動（如搬運＞10kg物品）、劇烈運動（跑步、跳繩）、突然用力（如咳嗽時按壓腹部）；6個月內(nèi)避免駕駛（急剎車可能撞擊腹部）。癥狀識別：若出現(xiàn)“腹痛加劇、發(fā)熱＞38.5℃、皮膚發(fā)黃、尿色變深”，需立即返院（這些是再出血、感染、肝衰竭的信號）。復查計劃：術后1個月復查腹部B超（看肝裂傷愈合情況）、肝功能（ALT、TBil）；3個月復查腹部CT（評估肝實質修復）；有基礎肝?。ㄈ缫腋危┑幕颊咝瓒ㄆ诓椴《据d量（防肝炎活動）。記得王某出院時，我握著他的手說：“回家后別著急干活，先把身體養(yǎng)結實了。有啥不舒服，哪怕大半夜也得給我打電話?！彼t著眼眶點頭：“知道了，護士，我記著呢?！边@就是健康教育的意義——不僅要“教”，更要讓患者“信”?？偨Y08總結從急診室的緊急評估，到手術室的無縫銜接，再到術后的細致監(jiān)護，肝破裂患者