202X演講人2025-12-16病原生物與免疫學(xué)：免疫治療不良反應(yīng)處理課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言作為腫瘤科病房工作了8年的責(zé)任護(hù)士，我至今記得2019年那個(gè)春日的下午——3床的陳叔剛打完第一針PD-1抑制劑，拉著我的手問(wèn)：“小劉，這藥真能把我肺里的腫瘤‘叫醒’免疫系統(tǒng)嗎？”他眼里的期待，和隨后兩周出現(xiàn)的持續(xù)高熱、皮疹時(shí)的恐慌，成了我對(duì)免疫治療最深刻的“第一課”。近年來(lái)，隨著腫瘤免疫治療（如PD-1/PD-L1抑制劑、CAR-T細(xì)胞治療）在臨床的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多晚期腫瘤患者看到了“帶瘤生存”的希望。但這類(lèi)療法通過(guò)激活患者自身免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，也可能引發(fā)“過(guò)猶不及”的免疫應(yīng)答——免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。從皮膚、胃腸道到內(nèi)分泌、肺、肝等多系統(tǒng)均可受累，輕者影響生活質(zhì)量，重者可能危及生命。前言在我經(jīng)手的127例接受免疫治療的患者中，73%出現(xiàn)過(guò)不同程度的irAEs，其中15%因處理不及時(shí)導(dǎo)致治療中斷。這讓我深刻意識(shí)到：對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，掌握irAEs的識(shí)別、評(píng)估與護(hù)理，不僅是保障治療連續(xù)性的關(guān)鍵，更是守護(hù)患者生命質(zhì)量的“最后一道防線”。02PARTONE病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)真實(shí)案例切入。2023年5月，48歲的王女士因“右肺腺癌IV期（胸膜轉(zhuǎn)移）”收入我科，基因檢測(cè)提示PD-L1表達(dá)70%，無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后啟動(dòng)帕博利珠單抗單藥免疫治療。治療經(jīng)過(guò)：第1周期治療后第10天，王女士主訴“胸背部瘙癢”，查體見(jiàn)散在紅色斑丘疹；第2周期后第7天，出現(xiàn)腹瀉（5-6次/日，稀水樣便）、上腹部隱痛，伴乏力；第3周期前實(shí)驗(yàn)室檢查提示ALT120U/L（正常0-40）、AST95U/L，甲狀腺功能TSH6.8mIU/L（正常0.27-4.2）。關(guān)鍵時(shí)間線：免疫治療啟動(dòng)→皮膚反應(yīng)（1級(jí)）→胃腸道反應(yīng)（2級(jí)）→肝功能異常（2級(jí)）、甲狀腺功能減退（1級(jí)）。這個(gè)病例幾乎涵蓋了最常見(jiàn)的irAEs類(lèi)型，也反映了一個(gè)普遍現(xiàn)象：irAEs多呈“延遲性”發(fā)作（多在治療后2-12周出現(xiàn)），且可能疊加發(fā)生。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士的情況，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。健康史評(píng)估首先追溯治療前基線：王女士既往無(wú)自身免疫性疾?。ㄈ缂卓?、銀屑?。?、無(wú)慢性肝?。ㄒ腋挝屙?xiàng)陰性）、無(wú)藥物過(guò)敏史（尤其抗生素、生物制劑）。但需注意：即使基線正常，免疫治療仍可能誘發(fā)新的免疫異常。身體狀況評(píng)估皮膚系統(tǒng)：胸背部、頸部可見(jiàn)直徑0.5-1cm紅色斑丘疹，部分融合，無(wú)滲液，皮溫稍高，瘙癢評(píng)分（VAS）6分（0-10分）。1消化系統(tǒng)：腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛；大便常規(guī)提示脂肪球（+），隱血（-）；腹瀉嚴(yán)重程度按CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)為2級(jí)（4-6次/日）。2肝功能：ALT/AST升高至正常值3倍（2級(jí)），無(wú)黃疸（總膽紅素正常），凝血功能（PT、APTT）正常。3內(nèi)分泌系統(tǒng)：TSH升高，F(xiàn)T3、FT4正常（亞臨床甲減），無(wú)明顯畏寒、乏力加重（1級(jí)）。4心理社會(huì)評(píng)估王女士是家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱，確診后一直積極治療，但此次出現(xiàn)腹瀉后反復(fù)說(shuō)“是不是這藥不適合我？我不想拖累家里”，焦慮自評(píng)量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮）。丈夫雖陪伴，但因工作原因常請(qǐng)假，家庭支持稍顯不足。評(píng)估中，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)容易被忽視的細(xì)節(jié)：王女士因瘙癢夜間睡眠差（每日睡眠＜5小時(shí)），而睡眠不足會(huì)進(jìn)一步加重免疫紊亂——這為后續(xù)護(hù)理目標(biāo)的制定提供了線索。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損與免疫相關(guān)性皮疹有關(guān)：目標(biāo)皮疹范圍縮小、瘙癢減輕。腹瀉與免疫相關(guān)性結(jié)腸炎有關(guān)：目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)≤3次，性狀轉(zhuǎn)成形。潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭/甲狀腺功能減退加重與免疫相關(guān)肝損傷、甲狀腺炎有關(guān)：目標(biāo)ALT/AST2周內(nèi)降至正常，TSH穩(wěn)定。焦慮與治療效果不確定、軀體不適有關(guān)：目標(biāo)GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮）。睡眠型態(tài)紊亂與皮膚瘙癢、腹瀉導(dǎo)致夜間頻繁如廁有關(guān)：目標(biāo)每日睡眠≥6小時(shí)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚問(wèn)題影響睡眠，睡眠差加重焦慮，焦慮又可能放大軀體不適——必須同步干預(yù)。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：改善皮膚完整性，減輕瘙癢措施：清潔護(hù)理：每日用37℃溫水（避免熱水刺激）輕拭皮疹部位，禁用肥皂（堿性物質(zhì)破壞皮膚屏障），軟毛巾拍干（而非摩擦）。局部用藥：遵醫(yī)囑予0.1%他克莫司軟膏（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，針對(duì)免疫性皮疹），薄涂后輕拍吸收，避開(kāi)眼周；瘙癢劇烈時(shí)冷敷（4℃生理鹽水浸濕紗布，每次10分鐘）。生活指導(dǎo)：穿純棉寬松衣物（減少摩擦），修剪指甲（防抓撓），告知“抓撓會(huì)破壞皮膚屏障，反而加重炎癥”。目標(biāo)2：控制腹瀉，維持水電解質(zhì)平衡措施：目標(biāo)1：改善皮膚完整性，減輕瘙癢飲食管理：急性期予低纖維、低乳糖流質(zhì)（米湯、藕粉），避免乳制品、辛辣、高滲飲料（如果汁）；腹瀉緩解后過(guò)渡至少渣半流食（粥、軟面條）。補(bǔ)液監(jiān)測(cè)：記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注大便量），每日稱(chēng)量體重（體重下降＞5%提示重度脫水）；口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ）按“丟失量+生理需要量”補(bǔ)充（如每日腹瀉5次，約丟失1000ml，需額外補(bǔ)充1500ml）。藥物觀察：遵醫(yī)囑予洛哌丁胺（首劑4mg，后每次腹瀉2mg，每日≤16mg），注意觀察有無(wú)腹脹、腸鳴音減弱（警惕中毒性巨結(jié)腸）。目標(biāo)3：預(yù)防肝損傷、甲減加重措施：目標(biāo)1：改善皮膚完整性，減輕瘙癢肝功能監(jiān)測(cè)：每日復(fù)查ALT/AST（直至下降趨勢(shì)），觀察有無(wú)惡心、嘔吐（肝損傷加重信號(hào)）；指導(dǎo)患者“避免自行服用保健品（如何首烏），可能加重肝負(fù)擔(dān)”。甲狀腺功能管理：雖為亞臨床甲減，仍需每周監(jiān)測(cè)TSH，告知“若出現(xiàn)怕冷、水腫、便秘加重，立即報(bào)告”；遵醫(yī)囑暫不替代治療（1級(jí)無(wú)需激素），但需與內(nèi)分泌科聯(lián)動(dòng)。目標(biāo)4：緩解焦慮，改善睡眠措施：心理干預(yù)：每日30分鐘“治療日記”陪伴（記錄當(dāng)日癥狀、情緒），引導(dǎo)王女士說(shuō)出“最擔(dān)心的事”（她坦言“怕治到一半沒(méi)錢(qián)了”），聯(lián)系社工評(píng)估醫(yī)療救助政策；用“成功案例”賦能（如分享同病房患者通過(guò)調(diào)整護(hù)理后繼續(xù)治療的經(jīng)歷）。目標(biāo)1：改善皮膚完整性，減輕瘙癢睡眠促進(jìn)：夜間拉好床簾（減少燈光），19:00后限制液體攝入（防夜間如廁）；指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）助眠，必要時(shí)短期使用唑吡坦（需醫(yī)生評(píng)估）。這些措施實(shí)施后第3天，王女士皮疹顏色變淺，瘙癢評(píng)分降至3分；第5天，大便次數(shù)減至2次/日；第7天，ALT降至85U/L，睡眠達(dá)6小時(shí)。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療的“雙刃劍”特性，要求我們始終保持“預(yù)警思維”。結(jié)合王女士的情況，需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：免疫相關(guān)性肺炎（irPneumonitis）觀察要點(diǎn)：咳嗽（尤其是干咳）、活動(dòng)后氣促、發(fā)熱（無(wú)感染證據(jù)）。王女士有長(zhǎng)期吸煙史（20年），是高危因素。護(hù)理對(duì)策：每日聽(tīng)診雙肺呼吸音（重點(diǎn)聽(tīng)下肺），指導(dǎo)“深慢呼吸訓(xùn)練”（每日3次，每次5分鐘）；若氧飽和度＜92%，立即予低流量吸氧并報(bào)告醫(yī)生。重度結(jié)腸炎（3-4級(jí)）觀察要點(diǎn)：腹瀉＞7次/日、血便、腹痛加?。ò榉刺矗?、發(fā)熱＞38.5℃（提示腸黏膜潰瘍、穿孔風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理對(duì)策：備搶救物品（胃腸減壓包、靜脈營(yíng)養(yǎng)通路），暫禁食并留置胃管，記錄腸鳴音（減弱或消失提示腸麻痹）。腎上腺功能不全觀察要點(diǎn)：嚴(yán)重乏力（無(wú)法維持日常活動(dòng)）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）、惡心嘔吐（無(wú)法進(jìn)食）。護(hù)理對(duì)策：監(jiān)測(cè)血壓q4h，體位改變時(shí)緩慢（防直立性低血壓）；遵醫(yī)囑予氫化可的松靜脈輸注（需按生理節(jié)律給藥）。在王女士的治療過(guò)程中，我們每日晨間交班都會(huì)強(qiáng)調(diào)“今日重點(diǎn)觀察項(xiàng)”，比如第2周期后重點(diǎn)關(guān)注肺部癥狀，第3周期后監(jiān)測(cè)甲狀腺功能——這種“動(dòng)態(tài)預(yù)警”讓我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)了她第4周期后的輕度咳嗽（無(wú)痰），經(jīng)胸部CT排除肺炎后，考慮為腫瘤本身引起，避免了不必要的激素使用。07PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“一次性告知”，而是貫穿治療全程的“雙向溝通”。針對(duì)王女士，我們分階段實(shí)施：治療前（首次用藥前）知識(shí)普及：用圖卡解釋“免疫治療如何工作”“可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）”，強(qiáng)調(diào)“大部分不良反應(yīng)可控，但需早發(fā)現(xiàn)”。工具發(fā)放：贈(zèng)送“不良反應(yīng)記錄手冊(cè)”（含癥狀評(píng)分表、體溫記錄頁(yè)、用藥清單），教她“每天早晚記錄一次癥狀，圖片記錄皮疹變化”。治療中（用藥期間）自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：“如果大便次數(shù)突然增加2次以上，或皮疹范圍超過(guò)巴掌大，哪怕不癢也要聯(lián)系我們”；“出現(xiàn)新發(fā)咳嗽超過(guò)3天，或心跳變快（＞100次/分），立即就診”。用藥依從性：強(qiáng)調(diào)“激素需按醫(yī)囑減量（如潑尼松從40mg/d每5天減5mg），不可自行停藥，否則可能反跳”。治療后（出院隨訪）隨訪計(jì)劃：建立微信隨訪群（包含主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬），出院第1周每日詢(xún)問(wèn)癥狀，第2周每3日1次，1個(gè)月后每月1次；預(yù)約甲狀腺功能、肝功能復(fù)查時(shí)間（出院后2周）。生活方式指導(dǎo)：“避免接種活疫苗（如流感減毒疫苗），至少間隔3個(gè)月；均衡飲食（增加優(yōu)質(zhì)蛋白如魚(yú)、蛋），但無(wú)需‘大補(bǔ)’”。治療中（用藥期間）王女士出院時(shí)說(shuō)：“以前我總覺(jué)得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才明白，你們教我的這些‘怎么觀察、怎么記錄’，比吃藥還重要。”這句話(huà)讓我更堅(jiān)信：健康教育是“授人以漁”，能讓患者從“被動(dòng)接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與管理”。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起王女士完成6周期免疫治療時(shí)，她舉著復(fù)查的CT片說(shuō)：“腫瘤縮小了30%，醫(yī)生說(shuō)可以手術(shù)了！”她眼里的光，和初入院時(shí)的恐慌形成鮮明對(duì)比。這讓我深刻體會(huì)到：免疫治療的“療效”不僅來(lái)自藥物本身，更來(lái)自醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)不良反應(yīng)的精準(zhǔn)把控。從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”，從“單一癥狀管理”到“多系統(tǒng)動(dòng)態(tài)評(píng)估”，護(hù)理工作在免疫治療時(shí)代被賦予了更重要的角色。我們需要：提升專(zhuān)業(yè)敏銳度：熟記irAEs的CTCAE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，掌