202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)病原生物與免疫學(xué)：免疫與腫瘤課件01前言前言作為在腫瘤?？撇》抗ぷ髁?2年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“腫瘤護(hù)理不是簡單的‘照護(hù)’，而是要讀懂腫瘤與人體免疫系統(tǒng)的‘博弈’，在這場無聲的戰(zhàn)爭中做患者最可靠的‘盟軍’?！睆牟≡飳W(xué)角度看，腫瘤的發(fā)生與免疫監(jiān)視功能失調(diào)密切相關(guān)——當(dāng)人體免疫系統(tǒng)因年齡、遺傳、環(huán)境等因素“失職”，原本被免疫細(xì)胞（如T細(xì)胞、NK細(xì)胞）精準(zhǔn)識(shí)別并清除的突變細(xì)胞便會(huì)逃逸，逐步發(fā)展為腫瘤；而從免疫學(xué)治療的新進(jìn)展看，PD-1/PD-L1抑制劑、CAR-T細(xì)胞療法等免疫治療手段的應(yīng)用，又讓我們看到免疫系統(tǒng)被“重新激活”后逆轉(zhuǎn)戰(zhàn)局的可能。在臨床一線，我深切體會(huì)到：免疫與腫瘤的關(guān)聯(lián)不僅是實(shí)驗(yàn)室里的分子機(jī)制，更是患者床頭的體溫單、疼痛評(píng)分表、焦慮的眼神和對(duì)“活下來”的渴望。今天，我想通過一個(gè)真實(shí)病例，和大家分享免疫與腫瘤背景下，護(hù)理工作如何從“觀察癥狀”走向“理解機(jī)制”，從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)干預(yù)”。02病例介紹病例介紹記得去年10月，48歲的張女士被推進(jìn)我們病房時(shí)，手里還攥著剛拿到的PET-CT報(bào)告。她是乳腺癌術(shù)后3年復(fù)發(fā)患者，左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且原發(fā)灶HER-2陰性、PD-L1表達(dá)陽性（CPS評(píng)分25）。此前她接受過2周期化療，但CA15-3持續(xù)升高，醫(yī)生決定聯(lián)合帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）進(jìn)行免疫治療。第一次和她交流時(shí)，她攥著我的手說：“護(hù)士，這個(gè)‘免疫治療’真的能救我嗎？我查了百度，說可能會(huì)發(fā)燒、肺炎，甚至更嚴(yán)重……”她的指甲因?yàn)榉磸?fù)摳握?qǐng)?bào)告邊緣而泛白，眼底的紅血絲像蛛網(wǎng)般蔓延。我注意到她的病歷里寫著：身高162cm，體重48kg（近3個(gè)月減重5kg），KPS評(píng)分70分（生活能部分自理）；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L（正常值1.1-3.2），CD4?T細(xì)胞占比32%（正常30%-50%），但CD8?T細(xì)胞活性偏低。這些數(shù)據(jù)提示她的免疫系統(tǒng)處于“疲憊”狀態(tài)，既是腫瘤進(jìn)展的原因，也是免疫治療的潛在靶點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士，我們的護(hù)理評(píng)估沒有停留在“有沒有咳嗽、疼痛幾分”的表層，而是圍繞“免疫-腫瘤”軸展開多維度分析：生理評(píng)估腫瘤相關(guān)指標(biāo)：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（3cm×2.5cm），質(zhì)硬固定，壓痛（+）；CA15-3186U/ml（正常＜35）；CT顯示肺內(nèi)散在小結(jié)節(jié)（最大0.8cm），需警惕轉(zhuǎn)移或免疫性肺炎早期。免疫功能狀態(tài)：淋巴細(xì)胞亞群提示T細(xì)胞總量偏低，尤其是CD8?效應(yīng)T細(xì)胞比例下降（21%，正常20%-40%），這可能與腫瘤微環(huán)境中PD-L1高表達(dá)導(dǎo)致的T細(xì)胞耗竭有關(guān)。治療相關(guān)反應(yīng)：已完成1次帕博利珠單抗輸注，輸注后第3天出現(xiàn)低熱（37.8℃）、乏力，未訴其他不適；肝功能ALT45U/L（正常0-40），輕度異常，需警惕免疫性肝炎。心理社會(huì)評(píng)估張女士是家庭主婦，丈夫在工地打工，女兒讀高二。她反復(fù)說“不能拖累孩子”，夜間睡眠淺（每晚約4小時(shí)），常因“擔(dān)心治療無效”而驚醒；對(duì)免疫治療的認(rèn)知停留在“可能有效但風(fēng)險(xiǎn)大”的矛盾中，既期待又恐懼。其丈夫雖陪伴，但對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限，家庭支持系統(tǒng)需強(qiáng)化。生活質(zhì)量評(píng)估食欲減退（每日進(jìn)食約150g主食），自述“聞到油腥就惡心”；術(shù)區(qū)瘢痕偶有刺痛（VAS評(píng)分3-4分），活動(dòng)后加重；因體重下降導(dǎo)致體力不足，爬2層樓即需休息。這次評(píng)估讓我們意識(shí)到：張女士的護(hù)理不僅要處理癥狀，更要“激活”她的免疫狀態(tài)——通過營養(yǎng)支持改善淋巴細(xì)胞功能，通過心理干預(yù)緩解應(yīng)激對(duì)免疫的抑制，通過健康教育減少因認(rèn)知偏差導(dǎo)致的治療依從性下降。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：慢性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)、手術(shù)瘢痕粘連有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴術(shù)區(qū)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓痛，VAS評(píng)分3-4分，夜間影響睡眠。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、治療副作用導(dǎo)致食欲減退有關(guān)）：依據(jù)為體重3個(gè)月下降10%，白蛋白32g/L（正常35-50），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低。焦慮（與疾病復(fù)發(fā)、免疫治療預(yù)后不確定有關(guān)）：依據(jù)為患者反復(fù)詢問治療風(fēng)險(xiǎn)，睡眠障礙，SDS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮）。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如肺炎、肝炎、甲狀腺功能減退）：依據(jù)為PD-1抑制劑治療史，已出現(xiàn)低熱、ALT輕度升高，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)待鑒別。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏免疫治療相關(guān)注意事項(xiàng)及自我監(jiān)測知識(shí)）：依據(jù)為患者對(duì)免疫反應(yīng)的識(shí)別、營養(yǎng)支持的重要性認(rèn)知不足。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——焦慮會(huì)抑制免疫功能，加重營養(yǎng)失調(diào)；營養(yǎng)不足又會(huì)削弱免疫治療效果；而潛在并發(fā)癥若未及時(shí)識(shí)別，可能進(jìn)一步打擊患者信心。護(hù)理干預(yù)必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埮恐贫?周短期目標(biāo)（緩解癥狀、建立治療信心）和3個(gè)月長期目標(biāo)（改善營養(yǎng)狀態(tài)、完成4周期免疫治療、無嚴(yán)重并發(fā)癥），并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)了個(gè)體化措施：慢性疼痛管理目標(biāo)：2周內(nèi)VAS評(píng)分≤2分，夜間睡眠≥6小時(shí)。措施：藥物干預(yù)：與醫(yī)生溝通后，予加巴噴丁100mgtid（針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛），并指導(dǎo)患者疼痛加劇時(shí)舌下含服曲馬多50mg（必要時(shí)）。非藥物干預(yù)：每日17:00-17:30為張女士進(jìn)行術(shù)區(qū)熱敷（40℃濕熱毛巾，每次15分鐘），聯(lián)合經(jīng)皮電刺激（TENS）治療，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)減輕疼痛；指導(dǎo)其練習(xí)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），轉(zhuǎn)移疼痛注意力。營養(yǎng)支持目標(biāo)：2周內(nèi)體重增加0.5-1kg，白蛋白≥35g/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×10?/L。措施：飲食指導(dǎo)：請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，計(jì)算每日熱量需求（1800kcal），制定“少量多餐+高生物價(jià)蛋白”方案——早餐藕粉+蒸蛋（50g），加餐無糖酸奶100g；午餐魚肉粥（大米50g+鱸魚80g）+拌黃瓜；加餐乳清蛋白粉（20g沖飲）；晚餐豆腐羹（嫩豆腐100g+蝦仁50g）+蒸南瓜。食欲促進(jìn)：餐前30分鐘予生姜片含服（刺激唾液分泌），播放張女士喜歡的越?。ā读荷讲c祝英臺(tái)》），營造愉悅進(jìn)餐環(huán)境；針對(duì)“厭油膩”，將肉類改為清蒸或燉煮，避免油炸。營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充：若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)量），予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（能全素）200mlbid，逐漸過渡到完全經(jīng)口進(jìn)食。焦慮干預(yù)目標(biāo)：2周內(nèi)SDS評(píng)分≤45分，自述“對(duì)治療有信心”。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：每日晨間護(hù)理時(shí)用10分鐘與張女士“拉家常”，從女兒的學(xué)習(xí)情況切入，逐步引導(dǎo)她表達(dá)恐懼（“我怕治不好，女兒高考怎么辦”）。針對(duì)“治療風(fēng)險(xiǎn)”，用“免疫治療不良反應(yīng)分級(jí)表”（一級(jí)：可耐受；二級(jí)：需干預(yù)；三級(jí)：暫停治療）配合實(shí)例講解——“您現(xiàn)在的低熱是一級(jí)反應(yīng)，我們每天監(jiān)測體溫，超過38.5℃才需要處理”，降低她的災(zāi)難化想象。家庭支持強(qiáng)化：單獨(dú)與張女士丈夫溝通，教他“傾聽三步驟”（不打斷、重復(fù)她的話、說“我明白”）；鼓勵(lì)女兒每周視頻通話2次，分享學(xué)校趣事（如“媽媽，我數(shù)學(xué)考了85分，進(jìn)步了！”），讓張女士感受到“被需要”。免疫相關(guān)不良反應(yīng)監(jiān)測目標(biāo)：早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免≥3級(jí)不良反應(yīng)。措施：癥狀觀察：每日詢問“有沒有咳嗽、胸痛？”“小便顏色有沒有變深？”“有沒有覺得怕冷、乏力加重？”（分別對(duì)應(yīng)肺炎、肝炎、甲狀腺功能減退）；測量體溫q6h，記錄發(fā)熱時(shí)間、程度及伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)）。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：配合醫(yī)生每周查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4），重點(diǎn)關(guān)注淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（若驟降≥50%需警惕）、ALT（＞2倍正常值需考慮激素治療）。急救準(zhǔn)備：治療室備齊甲潑尼龍、腎上腺素等急救藥品，床邊貼“免疫治療患者”警示標(biāo)識(shí)，確保出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重皮疹等情況時(shí)3分鐘內(nèi)響應(yīng)。健康教育目標(biāo)：出院前掌握“三知道”（知道何時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)、知道如何調(diào)整飲食、知道觀察哪些癥狀）。措施：圖文手冊：制作《免疫治療小衛(wèi)士手冊》，用漫畫形式標(biāo)注“危險(xiǎn)信號(hào)”（如持續(xù)干咳＞3天、眼白變黃、體重1周內(nèi)下降2kg），并附科室24小時(shí)聯(lián)系電話。情景模擬：模擬“在家發(fā)熱38.9℃”的場景，讓張女士復(fù)述處理流程（先物理降溫，多喝溫水，2小時(shí)后復(fù)測，若不退或超過39℃立即就診）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張女士接受第2周期免疫治療后，我們遇到了一次“有驚無險(xiǎn)”的挑戰(zhàn)——治療后第5天，她主訴“嗓子癢，偶爾干咳”，體溫37.6℃。結(jié)合肺CT顯示右肺下葉新增磨玻璃影（原小結(jié)節(jié)無增大），我們高度警惕免疫性肺炎（可能）?？焖僮R(shí)別立即啟動(dòng)評(píng)估：01020304癥狀：干咳無痰，無胸痛、氣促；實(shí)驗(yàn)室：C反應(yīng)蛋白（CRP）12mg/L（正常＜10），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；影像學(xué)：磨玻璃影邊界模糊，無實(shí)變。分級(jí)處理根據(jù)《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎管理共識(shí)》，判斷為1級(jí)（無癥狀或輕微癥狀，影像學(xué)異常）。護(hù)理干預(yù)0504020301密切觀察：每2小時(shí)詢問咳嗽頻率，監(jiān)測指氧飽和度（維持98%-100%）；對(duì)癥護(hù)理：予生理鹽水霧化（20mlbid），濕潤氣道；指導(dǎo)“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；心理安撫：告訴張女士“這是免疫系統(tǒng)在‘工作’的信號(hào)，我們一起觀察，暫時(shí)不需要停藥”；多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)系呼吸科會(huì)診，排除感染（痰培養(yǎng)陰性），確認(rèn)免疫相關(guān)性后，予布地奈德霧化（1mgbid），5天后咳嗽消失，CT復(fù)查磨玻璃影吸收。這次經(jīng)歷讓我們更深刻認(rèn)識(shí)到：免疫治療的并發(fā)癥既是“風(fēng)險(xiǎn)”，也是“免疫激活”的標(biāo)志，關(guān)鍵在于精準(zhǔn)識(shí)別、分級(jí)處理，避免過度治療導(dǎo)致免疫應(yīng)答被抑制。07健康教育健康教育出院前一天，張女士邊收拾行李邊說：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢自己看治療單了！”這是健康教育見效的最好證明。我們的健康教育分“住院期”和“出院后”兩個(gè)階段，重點(diǎn)解決“認(rèn)知-行為-隨訪”三大問題：住院期：建立基礎(chǔ)認(rèn)知治療原理通俗化：用“鑰匙和鎖”比喻PD-1/PD-L1機(jī)制——“腫瘤細(xì)胞給免疫細(xì)胞裝了‘啞鎖’，讓它們認(rèn)不出自己；藥物就是‘開鎖匠’，拆掉鎖，免疫細(xì)胞就能重新攻擊腫瘤了。”自我監(jiān)測具體化：教張女士用手機(jī)備忘錄記錄“體溫、飲食量、大便次數(shù)、有無新癥狀”，查房時(shí)一起核對(duì)，糾正“只記嚴(yán)重癥狀”的誤區(qū)（如“今天多吃了半碗粥”也是好信號(hào)）。出院后：強(qiáng)化行為依從飲食指導(dǎo)“三原則”：高蛋白（每日60-80g，相當(dāng)于3個(gè)雞蛋+200g魚肉）、高纖維（每日蔬菜500g，選西蘭花、蘆筍等含β-葡聚糖的“免疫友好型”蔬菜）、忌生冷（避免腸道感染影響免疫）；運(yùn)動(dòng)處方“135”：每日1次散步（餐后30分鐘，每次30分鐘），每周5次八段錦（選“調(diào)理脾胃須單舉”“兩手攀足固腎腰”等溫和動(dòng)作）；隨訪計(jì)劃“記清楚”：每月查1次血常規(guī)、肝腎功能，每2月做1次腫瘤標(biāo)志物和CT評(píng)估，免疫治療期間每周期前必須復(fù)診。08總結(jié)總結(jié)回想起張女士完成4周期免疫治療時(shí)的樣子——她化了淡妝，頭發(fā)重新長了出來，拉著我的手說：“現(xiàn)在我知道，我的免疫系統(tǒng)不是‘沒用了’，是需要‘加把勁’。”她的CA15-3降到了58U/ml，淋巴結(jié)縮小至1.5cm×1.2cm，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升至1.8×10?/