一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：胸外科切除課件01前言ONE前言作為在胸外科臨床一線摸爬滾打了十余年的護理工作者，我始終記得帶教老師說過的一句話：“胸外科的每一臺切除手術(shù)，都是一場與生命的‘精密對話’——手術(shù)刀劃開的不僅是組織，更是對術(shù)者技能、團隊配合和護理質(zhì)量的全面考驗。”這些年，從肺癌根治術(shù)到食管腫瘤切除，從縱隔腫瘤剝離到肺大皰切除術(shù)，我見證了太多患者從手術(shù)臺上的“生死一線”走向康復病房的“重獲新生”。而在這個過程中，護理工作就像一根“隱形的主線”，串聯(lián)起術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后監(jiān)護的每一個環(huán)節(jié)，稍有疏漏便可能影響患者預后。這套《外科基本技能圖譜：胸外科切除課件》的編寫初衷，正是希望以最真實的臨床案例為載體，將胸外科切除手術(shù)的護理要點“拆解”成可學習、可復制的操作指南。它不僅是一份教學資料，更是一線護理人員經(jīng)驗的沉淀——我們試圖用“解剖式”的敘述，讓每一位讀者能“代入”護理現(xiàn)場，感受每一次呼吸監(jiān)測的意義、每一條引流管的價值，以及每一句心理疏導背后的溫度。02病例介紹ONE病例介紹2023年3月，我們科收治了一位令我印象深刻的患者——58歲的陳先生。他是一名長期吸煙者（煙齡35年，日均20支），因“反復刺激性干咳3月，痰中帶血1周”入院。門診胸部CT提示：右肺上葉可見一3.5cm×3.2cm實性結(jié)節(jié)，邊緣毛刺征明顯，縱隔淋巴結(jié)腫大；進一步行PET-CT檢查，結(jié)節(jié)SUV值8.6（高度提示惡性），支氣管鏡活檢病理回報：肺腺癌（中分化）。入院時，陳先生面色略顯蒼白，說話時氣促（爬2層樓梯即感呼吸困難），自述“晚上躺不平，一咳嗽胸口就像被針扎”。他是家里的頂梁柱，兒子剛結(jié)婚，女兒還在念研究生，得知患癌后情緒低落，反復問我們：“這手術(shù)風險有多大？切了肺還能活嗎？”病例介紹經(jīng)多學科會診（MDT），團隊制定了“右肺上葉切除術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”的方案。手術(shù)由科主任主刀，歷時3小時15分鐘，術(shù)中出血約150ml，順利切除腫瘤及周圍約2cm正常肺組織，清掃淋巴結(jié)12枚（術(shù)后病理回報4枚轉(zhuǎn)移）。術(shù)后患者帶胸腔閉式引流管、尿管返回病房，轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護室。03護理評估ONE護理評估對陳先生的護理評估，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程展開，但核心始終圍繞“呼吸功能、循環(huán)狀態(tài)、心理狀態(tài)、并發(fā)癥風險”四大維度。術(shù)前評估：生理狀態(tài)：身高172cm，體重65kg（BMI21.9，正常范圍）；肺功能檢查提示FEV1（第一秒用力呼氣容積）占預計值68%（輕度阻塞性通氣功能障礙），血氣分析：PaO?82mmHg（略低），PaCO?38mmHg（正常）；心電圖示竇性心律，偶發(fā)房早；實驗室檢查：血紅蛋白125g/L（輕度貧血），白蛋白38g/L（正常偏低）。心理狀態(tài)：SDS抑郁量表評分52分（輕度抑郁），主訴“害怕手術(shù)失敗”“擔心拖累家人”，夜間入睡困難（每天僅睡3-4小時）。護理評估生活習慣：長期吸煙史（關(guān)鍵風險因素），無飲酒史，日?；顒右跃米鵀橹鳎ㄍ诵萸笆菚嫞Ｐg(shù)后24小時內(nèi)評估：生命體征：入監(jiān)護室時T37.2℃，P98次/分（竇性心律），R22次/分（淺快），BP135/85mmHg；SpO?92%（鼻導管吸氧2L/min）。呼吸功能：聽診右肺呼吸音低，左肺可聞及少量濕啰音；咳嗽反射弱（因切口疼痛不敢用力咳嗽），痰液黏稠（黃色，量約10ml/小時）。引流情況：胸腔閉式引流管通暢，水柱波動4-6cm，術(shù)后2小時引流量120ml（血性，無凝塊），4小時累計280ml（未超過300ml/小時，未達活動性出血標準）；尿管通暢，尿量50ml/小時（正常）。疼痛評估：數(shù)字評分法（NRS）6分（咳嗽時加劇至8分），患者表情痛苦，不敢翻身。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：低效性呼吸型態(tài)與肺組織切除、疼痛導致咳嗽無力、痰液潴留有關(guān)：依據(jù)是患者呼吸淺快（22次/分）、SpO?92%（吸氧狀態(tài)下）、聽診呼吸音低、咳嗽反射弱。急性疼痛與手術(shù)切口、胸腔引流管刺激有關(guān)：NRS評分6分（靜息）-8分（咳嗽），患者有痛苦表情及保護性體位（不敢深呼吸）。焦慮與疾病預后、經(jīng)濟壓力、角色功能改變有關(guān)：SDS評分52分，主訴“擔心治不好”“孩子還沒安頓好”。潛在并發(fā)癥：肺不張/肺炎、胸腔出血、下肢深靜脈血栓（DVT）：依據(jù)是術(shù)后咳嗽無力（痰液易潴留）、胸腔引流存在活動性出血風險（前4小時引流量280ml）、術(shù)后臥床（血流緩慢）。護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)：白蛋白38g/L（正常低限），血紅蛋白125g/L（輕度貧血）。05護理目標與措施ONE護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標，并細化為具體護理措施（以陳先生為例）：目標1（24-48小時內(nèi)）：患者呼吸型態(tài)改善，SpO?維持≥95%（吸空氣），能有效咳嗽排痰。措施：①呼吸訓練：術(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)后，指導患者取半坐臥位（床頭抬高30-45），予腹式呼吸訓練（手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇緩慢吐氣，5-10分鐘/次，3次/日）；②排痰干預：霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml）q8h，稀釋痰液；咳嗽時協(xié)助按壓切口（雙手掌呈“V”型固定切口兩側(cè)），降低震動痛；③氧療管理：初始鼻導管吸氧2L/min，根據(jù)SpO?調(diào)整（目標≥95%），逐步過渡至間斷吸氧；④呼吸功能監(jiān)測：每2小時聽診雙肺呼吸音，記錄痰液量、顏色、性狀（陳先生術(shù)后第2天痰液轉(zhuǎn)為白色，量減少至5ml/小時）。護理目標與措施目標2（術(shù)后72小時內(nèi)）：患者疼痛NRS評分≤3分（靜息），能配合翻身、咳嗽等操作。措施：①多模式鎮(zhèn)痛：靜脈泵入氟比洛芬酯50mgq12h（非甾體類抗炎藥），聯(lián)合切口局部貼敷利多卡因凝膠貼膏（減少阿片類藥物依賴）；②疼痛教育：告知患者“咳嗽時疼痛是正常的，但忍住不咳會導致痰液堵塞，反而加重風險”，鼓勵“痛也要咳”；③非藥物干預：播放輕音樂、指導正念呼吸（閉眼專注呼吸節(jié)奏），分散疼痛注意力（陳先生反饋“聽音樂時好像沒那么疼了”）。目標3（住院期間）：患者焦慮情緒緩解，SDS評分≤45分，能主動參與康復計劃。護理目標與措施措施：①心理疏導：每日晨間護理時預留10分鐘“聊天時間”，傾聽他對家庭、疾病的擔憂（他多次提到“女兒考研壓力大，不想讓她知道病情”），引導他說出“最擔心的事”，再針對性解釋（如“手術(shù)很成功，后續(xù)靶向治療效果好，很多患者能正常生活”）；②家屬參與：與陳先生兒子溝通，建議“每天視頻報個平安”（兒子照做后，陳先生明顯放松，說“孩子好，我就放心”）；③病友支持：安排同病房已康復的肺癌患者分享經(jīng)歷（一位62歲的老先生說“我切了一葉肺，現(xiàn)在能爬黃山，你年輕，肯定行”）。目標4（貫穿圍術(shù)期）：預防并發(fā)癥發(fā)生。肺不張/肺炎：除上述排痰措施外，術(shù)后24小時開始使用呼吸訓練器（incentivespirometer），指導深吸氣至指針達3000ml，保持5秒，10次/組，3組/日；護理目標與措施胸腔出血：每小時記錄胸腔引流量、顏色（陳先生術(shù)后6小時引流量累計350ml，之后逐漸減少至20ml/小時，未觸發(fā)“每小時>200ml持續(xù)3小時”的出血預警）；DVT：術(shù)后6小時開始被動下肢按摩（從足背向大腿方向擠壓腓腸?。咳?次，每次10分鐘；術(shù)后24小時鼓勵床上主動踝泵運動（勾腳-伸腳，20次/組，5組/日）；目標5（出院前）：患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，白蛋白≥40g/L，血紅蛋白≥130g/L。措施：①飲食指導：術(shù)后6小時恢復流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐步過渡至半流質(zhì)（肉末粥、蒸蛋）、軟食（爛面條、魚肉）；②營養(yǎng)補充：口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞能，1瓶/日），補充蛋白質(zhì)及微量元素；③食欲調(diào)節(jié)：餐前含服陳皮糖刺激唾液分泌，避免油膩食物（陳先生術(shù)后第5天自述“聞到肉香有胃口了”）。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理胸外科切除術(shù)后并發(fā)癥的“窗口期”主要集中在術(shù)后72小時內(nèi)，但部分風險（如肺炎、DVT）可能延續(xù)至出院后。以陳先生為例，我們重點監(jiān)測了以下3類并發(fā)癥：肺不張/肺炎觀察要點：呼吸頻率>24次/分、SpO?<95%（吸空氣）、聽診患側(cè)呼吸音消失或聞及管狀呼吸音、體溫>38.5℃、痰液變黃稠量多。護理對策：一旦發(fā)現(xiàn)，立即加強霧化（增加次數(shù)至q6h）、拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部）、必要時經(jīng)鼻吸痰（陳先生術(shù)后第3天出現(xiàn)低熱37.8℃，痰液變稠，經(jīng)加強拍背和霧化后24小時內(nèi)緩解）。胸腔活動性出血觀察要點：胸腔引流量>200ml/小時（持續(xù)2小時）、引流液呈鮮紅色且有血凝塊、心率>110次/分、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、血紅蛋白進行性下降（每小時>10g/L）。護理對策：立即通知醫(yī)生，加快補液速度（必要時輸血），準備二次手術(shù)；同時安撫患者（“我們在密切觀察，您別緊張”）。陳先生術(shù)后未觸發(fā)此預警，但我們?nèi)悦啃r檢查引流管是否受壓、扭曲（他曾因翻身導致引流管打折，及時調(diào)整后恢復通暢）。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮膚溫度升高、腓腸肌壓痛（霍曼征陽性）。護理對策：一旦懷疑，立即制動（避免按摩！防止血栓脫落），行下肢血管超聲檢查；確診后予低分子肝素抗凝。陳先生術(shù)后堅持踝泵運動，住院期間未出現(xiàn)下肢腫脹。07健康教育ONE健康教育胸外科切除術(shù)后的康復是“院外戰(zhàn)場”，健康教育需“早開始、分階段、個體化”。我們?yōu)殛愊壬贫恕靶g(shù)前-術(shù)后-出院”三階段教育計劃：術(shù)前（入院3天內(nèi)）：呼吸訓練：教會腹式呼吸、縮唇呼吸和呼吸訓練器使用（現(xiàn)場演示+視頻教學），要求“每天練習3次，每次10分鐘”；疼痛管理：解釋“術(shù)后疼痛是正常的，但可以控制”，示范“咳嗽時如何按壓切口”；飲食準備：告知“術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲”，但“術(shù)晨可飲少量清水（≤200ml）”，避免脫水。術(shù)后（住院期間）：健康教育活動指導：術(shù)后24小時床上翻身（每2小時1次），術(shù)后48小時坐床邊（每次10分鐘），術(shù)后72小時室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日3次）；引流管護理：指導“活動時引流袋低于胸部，避免打折、牽拉”，觀察“引流量突然增多或減少需報告護士”；藥物教育：解釋靶向治療（陳先生基因檢測有EGFR突變，需口服吉非替尼）的作用、副作用（皮疹、腹瀉）及應對方法（“出現(xiàn)皮疹別抓，涂潤膚霜；腹瀉次數(shù)多要聯(lián)系醫(yī)生”）。出院前（術(shù)后7天）：居家監(jiān)測：教會測量體溫、心率、SpO?（自備指脈氧儀），告知“SpO?<92%、體溫>38.5℃、痰中帶鮮血需立即就診”；健康教育生活方式：強調(diào)“必須戒煙”（陳先生主動讓兒子收走了打火機），建議“清淡飲食，多吃魚肉、雞蛋、新鮮蔬果”；隨訪計劃：明確“術(shù)后1個月復查胸部CT、血常規(guī)、肝腎功能，3個月復查腫瘤標志物”，預留科室咨詢電話（“有問題隨時打，我們24小時有人接聽”）。08總結(jié)ONE總結(jié)寫這篇課件時，我特意翻出了陳先生出院時的合影——他站在病房門口，穿著藍色病號服，笑得很燦爛，手里還攥著兒子送的“康復加油”卡片。這讓我想起剛?cè)朐簳r他皺著眉頭問“切了肺還能活嗎”的樣子。01胸外科切除手術(shù)的護理，從來不是“機械執(zhí)行操作”，而是“用專業(yè)守護生命，用溫度治愈心靈