一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)病原生物與免疫學：免疫增強劑不良反應處理課件01前言O(shè)NE前言作為在臨床一線工作十余年的護士，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“藥物是把雙刃劍，能治病，也可能帶來傷害。”這些年，隨著病原生物學與免疫學研究的深入，免疫增強劑在感染性疾病、腫瘤及免疫缺陷病治療中的應用越來越廣泛——從胸腺肽、干擾素到PD-1/PD-L1抑制劑，它們像“免疫引擎”，激活患者自身防御系統(tǒng)對抗病魔。但臨床實踐中，我也目睹了太多因忽視不良反應而延誤處理的案例：有的患者皮疹撓破引發(fā)感染，有的發(fā)熱多日未重視發(fā)展為全身炎癥反應……免疫增強劑的不良反應，本質(zhì)是過度激活的免疫系統(tǒng)“誤傷”正常組織。處理得當，能最大程度減輕患者痛苦、保障治療連續(xù)性；處理不當，可能導致治療中斷甚至危及生命。今天，我想以一個真實病例為線索，和大家分享這類不良反應的護理全流程——從識別到干預，從觀察到教育，希望讓更多護理同仁在面對類似問題時，多一份從容與底氣。02病例介紹ONE病例介紹我記得那是個周三的上午，門診來了位58歲的張叔。他是鼻咽癌放化療后患者，為提升免疫力，主治醫(yī)生給他開了胸腺肽α1（日達仙）皮下注射，每周2次。第一次用藥后，張叔說“沒啥特別感覺”，但第二次注射后第3天，他老伴扶著他走進護士站，眉頭緊皺：“護士，老張這兩天渾身發(fā)燙，臉上和胸口起了紅疙瘩，癢得睡不著，飯也吃不下?！蔽疫B忙扶他坐下，測體溫38.5℃，心率98次/分，血壓135/85mmHg。掀開衣領(lǐng)，前胸和面部可見散在紅色斑丘疹，部分因抓撓有輕度滲液；追問病史，張叔說“昨天開始頭疼，喉嚨也有點疼，以為是感冒，吃了片對乙酰氨基酚，體溫降了點但又升起來了”。查血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞78%（正常50-70）；C反應蛋白25mg/L（正常＜10）；肝腎功能、心電圖無異常。結(jié)合用藥史，初步判斷為胸腺肽引起的免疫增強劑不良反應（藥物熱+皮膚過敏反應）。病例介紹“大夫，這藥還能接著用嗎？”張叔老伴攥著病歷本，眼神里滿是擔憂。我握住她的手：“先別急，我們先處理癥狀，再和醫(yī)生商量下一步方案?！蹦且豢?，我意識到：每個不良反應背后，都是患者對治療的期待與恐懼，護理的溫度，就藏在這些細節(jié)里。03護理評估ONE護理評估針對張叔的情況，我們從四個維度展開系統(tǒng)評估：健康史評估重點追溯用藥前后變化：首次用藥時間（2周前）、劑量（1.6mg皮下注射）、注射部位（腹部）；第二次用藥時間（4天前），注射后24小時內(nèi)無不適，3天后出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹；既往史：無藥物過敏史，無哮喘、濕疹等過敏性疾?。唤跓o受涼、接觸新食物或環(huán)境變化。身體評估生命體征：T38.5℃（口溫），P98次/分（規(guī)律），R20次/分（平穩(wěn)），BP135/85mmHg；皮膚黏膜：面頸部、前胸散在紅色斑丘疹（直徑0.5-1cm），壓之褪色，部分有抓痕及少量滲液，無脫屑；系統(tǒng)癥狀：頭痛（雙側(cè)顳部脹痛）、咽部輕度充血（無膿點），無咳嗽、胸悶、腹痛；疼痛評估：皮疹處瘙癢評分6分（0-10分），影響睡眠；輔助檢查血常規(guī)提示輕度炎癥反應（白細胞、中性粒細胞、CRP升高），但無細菌感染證據(jù)（無局部化膿、無核左移）；肝腎功能、心肌酶譜正常，排除藥物性器官損傷；過敏原篩查（IgE）無異常，排除其他過敏因素。心理社會評估張叔反復說：“本來想增強免疫力，咋還添病了？”老伴則擔心“會不會影響后續(xù)治療”。兩人均表現(xiàn)出焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮），對藥物安全性產(chǎn)生懷疑。這一步評估像“剝洋蔥”，層層排除其他病因，最終鎖定免疫增強劑不良反應，為后續(xù)診斷和干預提供了明確方向。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：體溫過高與免疫增強劑激活免疫系統(tǒng)引起的炎癥反應有關(guān)依據(jù)：體溫38.5℃，血常規(guī)提示炎癥指標升高，無明確感染灶。皮膚完整性受損與藥物過敏引起的斑丘疹及抓撓有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：面頸部、前胸散在斑丘疹，部分有滲液及抓痕。依據(jù)：瘙癢評分6分，雙側(cè)顳部脹痛，影響睡眠和進食。3.舒適的改變（瘙癢、頭痛）與皮膚過敏反應及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)焦慮與擔心治療中斷及病情加重有關(guān)依據(jù)：患者及家屬反復詢問“能否繼續(xù)用藥”“會不會留后遺癥”，SAS評分52分。這些診斷不是孤立的——體溫升高會加重瘙癢，瘙癢抓撓又可能破壞皮膚屏障，而身心不適進一步加劇焦慮。護理干預必須“多管齊下”，才能打破這個惡性循環(huán)。05護理目標與措施ONE護理目標與措施我們?yōu)閺埵逯贫恕?天內(nèi)體溫降至正常、皮疹無擴大及感染、瘙癢緩解至3分以下、焦慮情緒緩解”的目標，并從以下方面落實措施：體溫管理：精準干預，避免過度監(jiān)測：每4小時測體溫（必要時每2小時），記錄熱型（張叔為弛張熱，最高38.9℃，最低37.8℃）；藥物降溫：體溫＞39℃或患者明顯不適時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用布洛芬，可能加重過敏）；物理降溫：用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝（避開皮疹處），每次15-20分鐘；頭部放置冰袋（包裹毛巾防凍傷）；補液：鼓勵每日飲水1500-2000ml（張叔愛喝淡鹽水，我們就準備了檸檬蜂蜜水增加適口性），防止脫水。皮膚護理：保護屏障，緩解瘙癢清潔：用37℃溫水輕拭皮膚（禁用肥皂等刺激性清潔劑），拭干后涂抹無刺激的保濕乳（如維生素E乳）；防抓撓：給張叔剪短指甲，夜間戴棉質(zhì)手套，指導他“癢的時候輕拍代替抓撓”；止癢：皮疹處冷敷（用干凈紗布包裹冰袋，每次10分鐘），遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑（搖勻后用棉簽涂抹，避開滲液部位）；觀察：每日記錄皮疹范圍、顏色、是否有新發(fā)皮疹（第2天皮疹未擴大，部分顏色變淺）。癥狀緩解：針對性處理，提升舒適度頭痛：協(xié)助取半臥位，用熱毛巾熱敷顳部（每次15分鐘），必要時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（與退熱藥物間隔4小時）；01飲食：指導進食清淡易消化食物（如小米粥、軟面條），避免辛辣、海鮮（張叔愛吃魚，我們就推薦了清蒸鱸魚，少油少鹽）；02環(huán)境：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（用加濕器維持），減少皮溫升高引起的瘙癢。03心理支持：共情溝通，重建信任1解釋病情：用通俗語言說明“發(fā)熱和皮疹是免疫細胞被激活后的正常反應，多數(shù)可控”，展示類似病例的恢復過程（帶張叔看了之前患者的前后對比照片）；2參與決策：和醫(yī)生溝通后，告知“目前暫停胸腺肽，觀察3天，若癥狀緩解可考慮調(diào)整劑量或換用其他免疫增強劑”；3情感支持：張叔老伴總在走廊偷偷抹淚，我陪她聊了半小時，她說：“見你們這么上心，我們就放心了。”4第3天查房時，張叔體溫36.8℃，皮疹顏色明顯變淡，瘙癢評分2分，能自己下床吃飯了。他拉著我的手說：“護士，多虧你們沒讓我慌了神?！蹦且豢?，所有的細致都值了。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理免疫增強劑不良反應可能“升級”為嚴重并發(fā)癥，需重點警惕以下情況：過敏性休克（最危急）表現(xiàn)：用藥后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)出現(xiàn)喉頭水腫（呼吸困難、聲音嘶?。?、血壓下降（＜90/60mmHg）、意識模糊。護理：立即停藥，取平臥位，吸氧（4-6L/min），建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射（必要時重復），準備氣管插管及搶救設(shè)備。免疫相關(guān)肺炎（PD-1抑制劑常見）表現(xiàn)：用藥2-12周后出現(xiàn)干咳、活動后氣促、胸痛，嚴重時呼吸衰竭。護理：監(jiān)測血氧飽和度（＜95%警惕），聽診雙肺有無濕啰音，協(xié)助完成胸部CT檢查，遵醫(yī)囑予糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍），指導深呼吸訓練。免疫性肝炎（干擾素常見）表現(xiàn)：乏力、食欲減退、尿黃、皮膚鞏膜黃染，ALT/AST＞5倍正常值。護理：監(jiān)測肝功能（每周1-2次），觀察大便顏色（變淺提示膽汁淤積），指導低脂飲食，避免肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚過量）。張叔的情況相對溫和，但我們?nèi)悦刻煸u估是否出現(xiàn)上述“危險信號”——比如詢問“有沒有覺得呼吸費勁？”“小便顏色有沒有變深？”。護理的“防患于未然”，就體現(xiàn)在這些“多問一句”里。07健康教育ONE健康教育0504020301出院前，我們?yōu)閺埵逯贫藗€性化健康教育方案，重點強調(diào)“三知道、三注意”：1.知道藥物：明確免疫增強劑的名稱、作用、常見不良反應（如發(fā)熱、皮疹），保存藥物說明書（張叔視力不好，我們把關(guān)鍵信息用大字標注）。2.知道監(jiān)測：學會測體溫（每天早晚各1次）、觀察皮膚（洗澡時注意有無新發(fā)皮疹），記錄癥狀出現(xiàn)時間及程度（發(fā)了他一本“健康日記”，教他畫簡單的圖表）。3.知道就醫(yī)：出現(xiàn)以下情況立即返院：體溫＞39℃或持續(xù)＞3天不退、皮疹融合成大片或出現(xiàn)水皰、呼吸費力、尿黃如茶。4.注意防護：避免抓撓皮膚（送了他一個軟毛按摩刷，癢的時候輕刷代替抓），洗澡水溫＜40℃，不用刺激性沐浴露；健康教育01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.注意飲食：暫避辛辣、酒精、海鮮（張叔愛吃辣，我們建議他用彩椒代替辣椒調(diào)味），多吃富含維生素C的水果（如獼猴桃、橙子）；02出院時，張叔舉著“健康日記”說：“這回我心里有譜了！”看著他挺直的背影，我知道，健康教育不是“說教”，而是幫患者成為自己的“護理師”。6.注意心理：鼓勵他和同病種患者交流（推薦了醫(yī)院的“抗癌互助群”），家屬多陪伴（老伴說“以后每天陪他遛彎半小時”）。08總結(jié)ONE總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會到：免疫增強劑不良反應的處理，是“醫(yī)學+人文”的雙重實踐——既要精準評估、科學干預，又要共情患者的恐懼與期待。作為護理人員，我們是不良反應的“第一發(fā)現(xiàn)者”，是患者情緒的“穩(wěn)