202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：破傷風(fēng)護(hù)理課件01前言前言我從事急診護(hù)理工作12年，至今仍記得第一次獨(dú)立參與破傷風(fēng)患者搶救時(shí)的緊張與震撼。那是個(gè)悶熱的夏日深夜，120送來了一位35歲的建筑工人，他蜷縮在平車上，牙關(guān)緊咬，面部肌肉扭曲成“苦笑”狀，每說一句話都要費(fèi)盡力氣——這是我第一次如此直觀地接觸到教科書里描述的“破傷風(fēng)典型癥狀”。當(dāng)時(shí)我握著他的手，能感覺到他因?yàn)榀d攣而緊繃的肌肉，像石塊一樣硬。從那之后，我便意識(shí)到：破傷風(fēng)絕不是“老傷口感染”這么簡(jiǎn)單，它是一場(chǎng)與神經(jīng)毒素的“時(shí)間賽跑”，而護(hù)理工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都可能直接影響患者的生死。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的外毒素引起，其死亡率高達(dá)20%-30%，即便在醫(yī)療條件完善的今天，仍有部分患者因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。作為急救醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵技能之一，破傷風(fēng)護(hù)理不僅需要精準(zhǔn)的病情觀察、規(guī)范的操作流程，更需要對(duì)患者身心狀態(tài)的全面關(guān)注。今天，我將結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家共同梳理破傷風(fēng)護(hù)理的全流程。02病例介紹病例介紹2022年9月，我參與護(hù)理了一例典型的破傷風(fēng)患者，他的情況或許能幫大家更直觀地理解破傷風(fēng)護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)?；颊邚埬常?，40歲，建筑工人，主訴“外傷后1周，張口困難3天，全身肌肉發(fā)緊1天”入院。據(jù)家屬描述，患者9天前在工地搬運(yùn)鋼筋時(shí)，左足底被生銹鐵釘扎穿，傷口約1cm深，當(dāng)時(shí)僅用衛(wèi)生紙按壓止血，未做其他處理。3天前開始感覺“咬不動(dòng)饅頭”，以為是“上火”，自行服用消炎藥無效；1天前出現(xiàn)頸部發(fā)僵、背部肌肉疼痛，夜間因“抽得喘不上氣”被緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP145/90mmHg；意識(shí)清楚，苦笑面容，張口度僅一橫指（約1.5cm），頸強(qiáng)直（+），腹背肌肉緊張如板狀，左足底可見陳舊性傷口，局部紅腫，有少量膿性分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；破傷風(fēng)抗毒素（TAT）抗體陰性；傷口分泌物培養(yǎng)檢出破傷風(fēng)梭菌。病例介紹這例患者的特點(diǎn)很典型：高危人群（戶外作業(yè)）、高危傷口（窄而深的污染傷口）、未及時(shí)規(guī)范處理、潛伏期7天（符合“七日風(fēng)”的說法）。入院后，我們立即啟動(dòng)了“破傷風(fēng)綜合救治方案”，而護(hù)理團(tuán)隊(duì)的配合，貫穿了治療的每一步。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)破傷風(fēng)患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要快速識(shí)別危及生命的癥狀，又要全面掌握患者的整體狀態(tài)。我習(xí)慣從“健康史-身體狀況-心理社會(huì)”三個(gè)維度展開，像剝洋蔥一樣逐層深入。健康史評(píng)估：追根溯源首先要追問“受傷三要素”：致傷物、傷口特點(diǎn)、處理方式。張某的致傷物是生銹鐵釘（攜帶大量破傷風(fēng)梭菌），傷口深而窄（缺氧環(huán)境利于細(xì)菌繁殖），且僅用衛(wèi)生紙按壓（未徹底清創(chuàng)、未注射TAT），這些都是高風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，還要詢問疫苗接種史——張某近10年未接種過破傷風(fēng)類毒素，體內(nèi)抗體早已衰減，這也是發(fā)病的重要原因。身體狀況評(píng)估：動(dòng)態(tài)觀察破傷風(fēng)的核心病理是“毒素攻擊神經(jīng)”，導(dǎo)致隨意肌強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。評(píng)估時(shí)，我會(huì)重點(diǎn)觀察：痙攣順序：破傷風(fēng)的痙攣有典型的“上行順序”——先咀嚼肌（張口困難），接著面肌（苦笑面容），然后頸項(xiàng)肌（頸強(qiáng)直）、背腹?。ń枪磸垼⑺闹。ㄎ杖?、屈肘），最后膈肌和肋間?。ê粑щy）。張某入院時(shí)已出現(xiàn)咀嚼肌、面肌、頸項(xiàng)肌和背腹肌痙攣，提示毒素已波及多個(gè)肌群，需警惕呼吸肌受累。生命體征：痙攣會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，患者常出現(xiàn)心率增快（張某P110次/分）、血壓升高（BP145/90mmHg）、體溫輕度升高（T37.8℃）；若出現(xiàn)持續(xù)高熱（>39℃），需警惕肺部感染等并發(fā)癥。身體狀況評(píng)估：動(dòng)態(tài)觀察氣道與吞咽功能：張某的張口度僅1.5cm，無法經(jīng)口進(jìn)食，且因咽喉肌痙攣，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)；呼吸頻率24次/分（正常12-20次/分），提示可能存在呼吸肌輕度受累。傷口情況：左足底傷口紅腫、有膿性分泌物，說明存在混合感染，需加強(qiáng)局部處理。心理社會(huì)評(píng)估：被忽視的“隱形創(chuàng)傷”破傷風(fēng)患者因肌肉持續(xù)疼痛、無法自主進(jìn)食、呼吸困難，常伴隨強(qiáng)烈的恐懼和無助感。張某入院時(shí)反復(fù)說“我是不是快死了”，家屬則因?qū)膊≌J(rèn)知不足而焦慮（“早知道該去醫(yī)院處理傷口”）。這種心理狀態(tài)會(huì)加重交感神經(jīng)興奮，反過來加劇痙攣，形成惡性循環(huán)。因此，心理評(píng)估必須貫穿護(hù)理全程。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺埬持贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有窒息的危險(xiǎn)與呼吸肌、咽喉肌痙攣有關(guān)（最高優(yōu)先級(jí)，直接危及生命）有受傷的危險(xiǎn)與陣發(fā)性抽搐、角弓反張有關(guān)（患者可能因劇烈抽搐墜床或碰撞受傷）急性疼痛與肌肉強(qiáng)直性痙攣有關(guān)（持續(xù)疼痛影響患者依從性和恢復(fù)）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與張口困難、無法經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)（長(zhǎng)期消耗需保證能量供應(yīng)）焦慮與疾病進(jìn)展快、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)（心理狀態(tài)影響生理反應(yīng)）這些診斷環(huán)環(huán)相扣，比如“窒息”是最緊急的問題，但“焦慮”若不處理，會(huì)加重痙攣，進(jìn)而增加“窒息”風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理措施需要同步覆蓋生理和心理層面。05護(hù)理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：預(yù)防窒息，維持呼吸道通暢目標(biāo)：住院期間不發(fā)生窒息，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%。措施：環(huán)境控制：將患者安置在單人暗室（拉窗簾，避免強(qiáng)光），保持室溫22-24℃、濕度50%-60%；操作時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，減少聲音刺激（說話、儀器報(bào)警控制在40分貝以下），因?yàn)槿魏温暪獯碳ざ伎赡苷T發(fā)痙攣。張某入院后，我們連監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警音都調(diào)至最低，開關(guān)門時(shí)用手扶住門軸避免聲響。體位管理：取頭偏向一側(cè)的仰臥位，必要時(shí)用開口器或口咽通氣管防止舌后墜；若出現(xiàn)角弓反張（背部肌肉強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致身體向后弓起），可在肩下墊軟枕，避免頸椎過度后仰。氣道維護(hù)：備好吸痰器、氣管切開包（破傷風(fēng)患者因咽喉肌痙攣，氣管插管難度大，氣管切開是更安全的選擇）；痙攣發(fā)作時(shí)，禁止強(qiáng)行喂水喂藥，防止誤吸。張某曾因吞咽肌痙攣嘔吐，我們立即用吸痰管清理口腔，避免了誤吸。首要目標(biāo)：預(yù)防窒息，維持呼吸道通暢藥物配合：遵醫(yī)囑使用地西泮、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑（控制痙攣），同時(shí)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白（中和游離毒素）。需注意鎮(zhèn)靜劑劑量需個(gè)體化調(diào)整——?jiǎng)┝窟^小無法控制痙攣，劑量過大可能抑制呼吸。關(guān)鍵目標(biāo)：防止外傷，保護(hù)患者安全目標(biāo)：住院期間無墜床、骨折等外傷發(fā)生。措施：約束保護(hù)：使用帶棉墊的床欄（避免直接接觸金屬），必要時(shí)用軟約束帶固定四肢（每2小時(shí)松解1次，觀察皮膚血液循環(huán)）。張某第一次抽搐時(shí)，曾因劇烈掙扎撞到床欄，此后我們?yōu)樗恿舜矙诿迚|，并調(diào)整了約束帶的松緊度（能伸入2指為宜）。肌肉放松：痙攣間歇期，協(xié)助患者按摩緊張的肌肉（如咀嚼肌、頸項(xiàng)?。徑饨┯哺?；背部因角弓反張長(zhǎng)期受壓，需每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡。物品管理：移去床旁銳器（如剪刀、體溫計(jì)），防止抽搐時(shí)誤傷?；A(chǔ)目標(biāo)：緩解疼痛，改善舒適度目標(biāo)：患者主訴疼痛評(píng)分（NRS）≤3分（0-10分，0為無痛，10為劇痛）。措施：藥物鎮(zhèn)痛：在鎮(zhèn)靜劑基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑使用硫酸鎂（緩解肌肉痙攣）或小劑量嗎啡（需謹(jǐn)慎，避免抑制呼吸）。張某的疼痛評(píng)分曾達(dá)7分（“像有人用繩子勒住后背”），調(diào)整地西泮劑量并局部熱敷后，評(píng)分降至3分。非藥物干預(yù)：播放輕柔的白噪音（如流水聲）分散注意力；用溫毛巾敷頸部、背部（40℃左右，避免燙傷），促進(jìn)肌肉放松。支持目標(biāo)：保證營(yíng)養(yǎng)，對(duì)抗高代謝目標(biāo)：住院期間體重?zé)o明顯下降（每周體重波動(dòng)≤1kg），血清白蛋白≥35g/L。措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：張某無法經(jīng)口進(jìn)食，我們?cè)诏d攣控制后（入院第3天）放置鼻胃管，給予高熱量勻漿膳（500kcal/次，每日6次）；鼻飼前檢查胃潴留量（<150ml可繼續(xù)），鼻飼后抬高床頭30，防止反流。腸外營(yíng)養(yǎng)：若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足需求（如嚴(yán)重嘔吐），補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，維持正氮平衡。張某住院2周，體重僅下降0.5kg，血清白蛋白保持在37g/L。長(zhǎng)期目標(biāo)：緩解焦慮，重建治療信心目標(biāo)：患者及家屬能說出3項(xiàng)破傷風(fēng)預(yù)防措施，焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分（正?！?分）。措施：溝通技巧：痙攣間歇期，用簡(jiǎn)單易懂的語言解釋病情（“您的肌肉抽搐是因?yàn)槎舅卮碳ど窠?jīng)，我們用的藥正在中和毒素”）；每次操作前告知目的（“我現(xiàn)在要給您翻身，可能有點(diǎn)不舒服，但能幫您預(yù)防壓瘡”），減少未知恐懼。張某曾問“我會(huì)不會(huì)留下后遺癥”，我握著他的手說：“只要配合治療，大多數(shù)患者能完全恢復(fù)，我之前護(hù)理過類似病例，現(xiàn)在都能正常工作了?！奔覍賲⑴c：每天留出10分鐘與家屬溝通病情進(jìn)展，指導(dǎo)他們用溫和的語氣鼓勵(lì)患者（如“今天您的抽搐次數(shù)比昨天少了”）；發(fā)放破傷風(fēng)宣傳手冊(cè)，強(qiáng)調(diào)“這次是意外，但下次受傷一定要及時(shí)處理”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理破傷風(fēng)的并發(fā)癥往往比原發(fā)病更致命，護(hù)理人員必須“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合張某的病例，常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：肺部感染：最常見的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：持續(xù)高熱（T>39℃）、咳嗽、痰液變稠變黃、肺部聽診有濕啰音。張某入院第5天出現(xiàn)T39.2℃，聽診右肺底有濕啰音，查胸片提示右下肺感染。護(hù)理措施：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)排痰；霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液，必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰（動(dòng)作輕柔，避免刺激咽喉誘發(fā)痙攣）；遵醫(yī)囑使用抗生素（需覆蓋破傷風(fēng)梭菌和混合感染的其他細(xì)菌）。骨折：劇烈抽搐的“意外代價(jià)”觀察要點(diǎn)：抽搐后局部疼痛加劇、活動(dòng)受限、骨擦感（觸摸時(shí)感覺骨頭摩擦）。張某曾因角弓反張導(dǎo)致腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，主訴“后背像斷了一樣疼”，查腰椎CT證實(shí)。護(hù)理措施：抽搐時(shí)用雙手托住患者肩背部，減輕肌肉牽拉；一旦懷疑骨折，立即制動(dòng)（如使用腰圍固定腰椎），避免搬運(yùn)時(shí)加重?fù)p傷；與骨科協(xié)作制定康復(fù)方案（張某后期通過理療和功能鍛煉恢復(fù)）。尿潴留：自主神經(jīng)功能紊亂的“麻煩事”觀察要點(diǎn)：下腹部膨隆、叩診濁音、主訴“想尿但尿不出來”。張某因膀胱括約肌痙攣出現(xiàn)尿潴留，導(dǎo)尿后引出400ml尿液。護(hù)理措施：誘導(dǎo)排尿（聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部）；無效時(shí)留置導(dǎo)尿管（嚴(yán)格無菌操作，避免尿路感染）；每日膀胱沖洗2次（0.9%氯化鈉溶液250ml+慶大霉素8萬U）。07健康教育健康教育破傷風(fēng)的“可防性”遠(yuǎn)大于“可治性”，健康教育的核心是“預(yù)防為主”。針對(duì)張某及其家屬，我們分階段進(jìn)行了教育：院內(nèi)教育：“亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚”患者：重點(diǎn)解釋“為什么會(huì)發(fā)病”（傷口處理不當(dāng)+未接種疫苗），強(qiáng)調(diào)“配合治療的重要性”（如按時(shí)鼻飼、避免刺激）；家屬：指導(dǎo)“家庭照護(hù)技巧”（如如何觀察抽搐先兆、如何記錄出入量），并告知“若出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺，立即呼叫醫(yī)護(hù)人員”。出院教育：“防患未然，遠(yuǎn)離風(fēng)險(xiǎn)”231傷口管理：出院后若再次受傷，需立即用肥皂水沖洗傷口15分鐘，碘伏消毒，并24小時(shí)內(nèi)到醫(yī)院注射TAT或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）；疫苗接種：建議接種破傷風(fēng)類毒素（TT）完成全程免疫（基礎(chǔ)免疫3針，每針間隔4-8周，次年加強(qiáng)1針，此后每10年加強(qiáng)1針）；高危防護(hù)：從事建筑、農(nóng)業(yè)等工作時(shí)，穿厚底鞋、戴手套，避免皮膚直接接觸生銹金屬或土壤。社區(qū)教育：“普及知識(shí)，減少發(fā)病”我們聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了“破傷風(fēng)預(yù)防講座”，重點(diǎn)覆蓋農(nóng)民工、老年人等高危人群，發(fā)放宣傳卡片（內(nèi)容包括“破傷風(fēng)的早期癥狀”“正確的傷口處理步驟”“疫苗接種時(shí)間表”）。張某出院后，還主動(dòng)成為“義務(wù)宣傳員”，在工地給工友們講自己的經(jīng)歷——這或許比我們的說教更有說服力。08總結(jié)總結(jié)回想起張某出院那天，他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在才明白，小傷口真的不能馬虎?！边@句話讓我既欣慰又感慨——欣慰的是他終于理解了預(yù)防的重要性，感慨的是破傷風(fēng)護(hù)理的意義遠(yuǎn)不止“治好一個(gè)患者”，更在于通過我們的工作，讓更多人學(xué)會(huì)“不生病