一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：普外科造口課件

前言我在普外科工作第十年了，至今記得第一次接觸造口患者時的震撼。那是一位58歲的直腸癌患者，術(shù)后第三天，當我掀開他腹部的敷料，看到那個暗紅色、微微隆起的造口時，他別過臉去，喉結(jié)動了動說：“護士，能把窗簾拉上嗎？”這個瞬間讓我突然意識到，造口對患者而言，不僅是身體上的一個“出口”，更是尊嚴與生活質(zhì)量的一道坎。普外科造口，常見于結(jié)直腸癌、膀胱癌等惡性腫瘤術(shù)后，或是腸梗阻、腸壞死等急重癥的急救性手術(shù)。它是醫(yī)生為挽救生命打開的“第二通道”，卻也可能成為患者心理與生活的“障礙”。作為護理人員，我們不僅要掌握造口觀察、護理的技術(shù)，更要理解患者面對造口時的恐懼、羞恥與無助。這份課件的意義，不是單純羅列操作步驟，而是從“人”的角度出發(fā)，講述如何用專業(yè)與溫度，幫助患者重新“連接”生活。

病例介紹讓我以最近經(jīng)手的一例典型病例展開?；颊邚埵?，62歲，退休工人，因“反復便血3月，加重伴排便習慣改變1周”入院。腸鏡提示距肛緣5cm處直腸腺癌，病理證實為中分化腺癌，CT顯示腫瘤侵犯腸壁全層，無遠處轉(zhuǎn)移。經(jīng)多學科討論，行“直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）”，術(shù)中于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸造口。術(shù)后第一天，張叔清醒后第一句話是：“護士，我肚子上那個東西能拿掉嗎？”他拒絕看造口，甚至不讓家屬靠近。造口初期排泄物為血性液體，3天后轉(zhuǎn)為稀便，造口袋頻繁滲漏，周圍皮膚出現(xiàn)泛紅。這些細節(jié)，都成為后續(xù)護理的關(guān)鍵切入點。

護理評估護理評估是造口護理的“地基”，需從術(shù)前延續(xù)至術(shù)后全程。術(shù)前評估：生理狀態(tài)：張叔術(shù)前營養(yǎng)狀況良好（BMI23.5），但長期便血導致輕度貧血（血紅蛋白102g/L）；腹部皮膚無感染、瘢痕，為造口定位提供了條件。心理狀態(tài)：術(shù)前訪談中，張叔反復詢問“造口會不會漏？”“以后能不能穿牛仔褲？”，表現(xiàn)出對生活質(zhì)量的擔憂；家屬雖支持手術(shù)，但對造口護理知識一無所知。造口定位：術(shù)前24小時，我與造口治療師（ET）共同為張叔定位造口：取平臥位，囑其抬頭、坐起、側(cè)躺，最終選擇左下腹腹直肌內(nèi)、臍與髂前上棘連線中外1/3交界處，避開瘢痕、皮膚褶皺，確?；颊吣茏孕杏^察和護理。術(shù)后評估（以張叔術(shù)后1周為例）：

護理評估04030102造口本身：顏色紅潤（正常應為粉紅色至暗紅色），高度1.5cm（略高于皮膚，避免排泄物滲漏），無滲血滲液；指檢可容2指（排除狹窄）。周圍皮膚：初期因稀便刺激，造口周圍3cm內(nèi)皮膚泛紅，有散在丘疹（接觸性皮炎跡象）。排泄物性狀：術(shù)后3天為墨綠色稀便（腸功能恢復早期），第5天轉(zhuǎn)為黃色軟便，符合乙狀結(jié)腸造口特點。心理與社會支持：張叔仍抗拒正視造口，家屬操作時手忙腳亂，曾因更換造口袋不及時導致滲漏，加重患者挫敗感。

護理診斷基于評估結(jié)果，張叔的主要護理診斷可歸納為：自我形象紊亂：與腹部永久性造口導致的體像改變有關(guān)（依據(jù)：患者拒絕觀察造口，回避家屬視線）。皮膚完整性受損的危險：與造口排泄物刺激、造口袋貼合不良有關(guān)（依據(jù)：周圍皮膚泛紅、丘疹）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚問題會加劇焦慮，知識缺乏又導致自我形象認知偏差，需針對性干預。知識缺乏（特定的）：缺乏造口護理、飲食調(diào)節(jié)的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬無法獨立更換造口袋）。焦慮：與擔心造口影響生活質(zhì)量、疾病預后有關(guān)（依據(jù)：反復詢問“能不能正常出門？”“會不會有味道？”）。

護理目標與措施目標：術(shù)后2周內(nèi)，患者能獨立完成造口護理；造口周圍皮膚恢復正常；焦慮評分（SAS）從術(shù)前58分降至40分以下；建立正向自我認知。措施：分階段實施，兼顧技術(shù)指導與心理支持。術(shù)后1-3天（急性期）：造口觀察：每4小時查看造口顏色（警惕蒼白、紫紺等缺血表現(xiàn)），測量高度（低于皮膚需防滲漏，高于2cm易摩擦受損）；記錄排泄物量（初期每日約800-1000ml，過多需警惕腹瀉）。張叔術(shù)后第2天造口略蒼白，立即報告醫(yī)生，經(jīng)局部保暖、改善循環(huán)后恢復紅潤。皮膚保護：用生理鹽水清潔造口周圍（禁用酒精！會刺激皮膚），待干后涂抹皮膚保護膜（如3M液體敷料），再粘貼兩件式造口袋（底盤剪裁至造口直徑+1-2mm，避免過大滲漏）。張叔初期皮膚泛紅，我們改用防漏膏填補皮膚褶皺，滲漏頻率從每日3次降至1次。

護理目標與措施術(shù)后4-7天（適應期）：參與式護理：從“我做你看”到“你做我?guī)汀薄５谝淮巫審埵蹇丛炜跁r，他閉著眼說“太丑了”，我握著他的手說：“您看，它現(xiàn)在在幫您排大便，是您的‘小助手’呢。”逐漸引導他觸摸造口周圍皮膚，感受其溫度和軟硬度。家屬培訓：教會家屬“一撕二擦三剪四貼”的步驟：撕造口袋時從下往上輕揭（減少皮膚牽拉）；用濕紙巾由內(nèi)向外清潔（避免糞便污染造口）；測量造口直徑，底盤剪裁比造口大1mm（預留生長空間）；粘貼時按壓底盤30秒（確保貼合）。術(shù)后8-14天（獨立期）：心理重建：組織造口患者聯(lián)誼會，讓康復期患者分享經(jīng)驗（比如“我現(xiàn)在能跳廣場舞，造口袋藏在寬松褲里根本看不出來”）。張叔第一次參加時默不作聲，后來主動問：“您的造口袋有味兒嗎？”對方笑著說：“我用了除味劑，平時注意不吃洋蔥、大蒜，基本沒味道。”

護理目標與措施飲食指導：從流質(zhì)過渡到軟食，避免易產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料），少食高纖維食物（如芹菜，初期可能引起腹瀉）。張叔愛吃辣椒，我給他看了一張皮膚被辣便刺激的照片，他吐吐舌頭說：“那我先忍忍?！?/p>

并發(fā)癥的觀察及護理造口并發(fā)癥是護理的“警報器”，早發(fā)現(xiàn)、早處理能避免嚴重后果。結(jié)合張叔的情況，常見并發(fā)癥及應對如下：1.造口缺血壞死：表現(xiàn)：造口顏色由紅轉(zhuǎn)紫、變黑，邊緣結(jié)痂，伴有惡臭。護理：術(shù)后24-48小時是高發(fā)期，需每2小時觀察一次。張叔術(shù)后第2天曾出現(xiàn)邊緣輕度發(fā)紫，立即報告醫(yī)生，通過氧療、改善微循環(huán)藥物，24小時后恢復。2.造口周圍皮膚炎：表現(xiàn)：皮膚紅斑、丘疹、糜爛，患者主訴“火辣辣地疼”。護理：關(guān)鍵在預防——及時更換滲漏的造口袋，避免糞便長時間接觸皮膚。張叔初期出現(xiàn)泛紅，我們用含鋅軟膏保護皮膚，同時調(diào)整造口袋底盤大小（從剪裁過大改為精確匹配），3天后皮膚明顯好轉(zhuǎn)。

并發(fā)癥的觀察及護理3.造口狹窄：表現(xiàn)：造口直徑縮小（正?？扇?指），排便困難，腹脹。護理：術(shù)后1周開始擴肛（戴手套涂潤滑油，示指緩慢插入造口2-3cm，停留2-3分鐘），每日1次。張叔堅持擴肛后，未出現(xiàn)狹窄。4.造口袋滲漏：表現(xiàn)：造口袋與皮膚間有糞水滲出，刺激皮膚。護理：檢查底盤是否剪裁合適（過大易滲漏，過小摩擦造口），皮膚是否干燥（潮濕會降低粘性），必要時使用防漏膏填補皮膚凹陷。張叔曾因出汗導致底盤脫落，我們改用防汗型底盤，滲漏問題解決。

健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“細水長流”的陪伴。我為張叔制定了“三期教育”計劃：術(shù)后早期（住院期間）：核心內(nèi)容：造口袋更換步驟（示范+回示）、皮膚清潔方法、異常情況識別（如造口顏色改變、劇烈疼痛）。技巧：用手機錄制操作視頻，方便患者反復觀看；發(fā)放“造口護理手冊”，圖文結(jié)合更易理解。出院前（術(shù)后2周）：重點：飲食調(diào)節(jié)（記錄“食物日記”，標注哪些食物導致腹瀉/脹氣）、活動指導（3個月內(nèi)避免提重物，防止造口疝）、社交技巧（如何選擇寬松衣物隱藏造口袋，隨身攜帶備用造口袋）。

健康教育張叔的疑問：“能游泳嗎？”我告訴他：“造口袋防水，但建議選擇粘貼牢固的底盤，游泳前檢查是否貼合，結(jié)束后及時更換?！遍L期隨訪（出院后1年）：方式：通過微信隨訪群（群內(nèi)有造口治療師、康復患者），每月推送科普文章（如“冬季造口護理注意事項”“造口患者的營養(yǎng)食譜”）。關(guān)鍵節(jié)點：術(shù)后1個月、3個月、6個月復查，重點評估造口功能、皮膚狀況、心理狀態(tài)。張叔出院3個月時，在群里發(fā)消息：“今天我去菜市場買菜了，沒人看出我有造口，謝謝大家！”

總結(jié)寫這份課件時，我翻出了張叔出院時送我的錦旗，上面寫著“造口雖小，護心為大”。這八個字，道盡了造口護理的核心——技術(shù)是基礎，人文是靈魂。從評估到診斷，從護理到教育，