202X急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：高滲高血糖綜合征護(hù)理課件演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育：預(yù)防復(fù)發(fā)的“最后一公里”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)XXXX有限公司202001PART.前言前言作為急診科工作12年的護(hù)理組長，我對高滲高血糖綜合征（HyperosmolarHyperglycemicSyndrome，HHS）的“兇險”始終印象深刻。記得去年深秋的一個夜班，救護(hù)車呼嘯著送來一位意識模糊的老人，家屬哭著說“她只是最近口干、多尿，怎么突然就昏迷了？”后來檢查發(fā)現(xiàn)，老人血糖38.6mmol/L，血漿滲透壓358mOsm/L——這就是典型的HHS。HHS是糖尿病急性并發(fā)癥中死亡率最高的類型之一，多發(fā)生于老年2型糖尿病患者，常因感染、脫水或用藥不當(dāng)誘發(fā)?；颊咂鸩‰[匿，早期僅表現(xiàn)為口渴、乏力，易被忽視，待出現(xiàn)意識障礙時，往往已伴隨嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂甚至多器官功能損傷。作為急救護(hù)理的“前哨”，我們的每一次評估、每一步操作，都直接影響患者的轉(zhuǎn)歸。今天，我將結(jié)合10余例HHS患者的護(hù)理經(jīng)驗，以真實病例為切入點，系統(tǒng)梳理HHS的護(hù)理關(guān)鍵技能。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我記憶深刻的案例：張阿姨，72歲，退休教師，有2型糖尿病史10年，平時口服二甲雙胍0.5gbid，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后10-12mmol/L。1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自行服用“感冒藥”（具體不詳），未規(guī)律監(jiān)測血糖及服藥。3天前家屬發(fā)現(xiàn)其食欲減退、尿量增多（每日約3500ml），未重視；2天前出現(xiàn)嗜睡，今晨呼之不應(yīng)，由120送入我院急診。入院時查體：T37.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；意識模糊，呼之能睜眼但不能正確應(yīng)答；皮膚彈性差，眼窩凹陷，唇舌干燥，雙肺可聞及散在濕啰音；四肢厥冷，毛細(xì)血管再充盈時間4秒。急查血氣：pH7.32（正常7.35-7.45），BE-3mmol/L；隨機(jī)血糖42.1mmol/L，血鈉152mmol/L（正常135-145），病例介紹血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）；血漿滲透壓=2×(Na?+K?)+血糖=2×(152+3.2)+42.1=352.5mOsm/L（正常280-300）；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（±）；胸部CT提示右下肺炎癥。診斷：高滲高血糖綜合征（HHS）；2型糖尿??；社區(qū)獲得性肺炎；低鉀血癥。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估面對HHS患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點（如脫水程度、循環(huán)狀態(tài)），也要系統(tǒng)排查誘因（如感染、用藥史），為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。結(jié)合張阿姨的案例，我將從四方面展開：病史與誘因評估脫水相關(guān)因素：近3天飲水量、尿量（張阿姨尿量增多但未及時補(bǔ)水）、是否嘔吐/腹瀉（本例無）；HHS的核心是嚴(yán)重高血糖（常＞33.3mmol/L）導(dǎo)致的高滲狀態(tài)及脫水。因此，病史采集需重點追問：應(yīng)激事件：感染（張阿姨肺部感染是明確誘因）、手術(shù)、創(chuàng)傷等；糖尿病史：病程、治療方式（口服藥/胰島素）、近期是否調(diào)整用藥（張阿姨因感冒自行停藥是重要誘因）；特殊用藥：利尿劑（可加重脫水）、糖皮質(zhì)激素（升高血糖）等（本例未提及）。身體評估HHS患者的身體評估需聚焦“脫水”與“器官灌注”：意識狀態(tài)：從嗜睡到昏迷不等（張阿姨入院時意識模糊）；脫水體征：皮膚彈性（輕捏手背皮膚，張阿姨回彈時間＞3秒）、黏膜干燥（唇舌干裂如砂紙）、眼窩凹陷（家屬說“平時眼睛挺大，現(xiàn)在都凹進(jìn)去了”）；循環(huán)狀態(tài)：血壓（張阿姨90/60mmHg，提示低血容量）、心率（112次/分，代償性增快）、四肢溫度（厥冷提示末梢灌注不足）；伴隨癥狀：感染證據(jù)（張阿姨咳嗽、肺部濕啰音）、深大呼吸（本例無，因無明顯酮癥酸中毒）。實驗室檢查解讀關(guān)鍵指標(biāo)包括：血糖：＞33.3mmol/L（張阿姨42.1mmol/L）；血漿滲透壓：＞320mOsm/L（張阿姨352.5mOsm/L）；血鈉：常＞145mmol/L（高滲性脫水導(dǎo)致血鈉濃縮）；血鉀：初期可能正?；蚱停◤埌⒁?.2mmol/L，因滲透性利尿排鉀），但總體鉀缺失（細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀）；尿酮體：陰性或弱陽性（與糖尿病酮癥酸中毒的區(qū)別）；血氣分析：輕度代謝性酸中毒（張阿姨pH7.32）。心理社會評估HHS起病急、病情重，患者多為老年人，家屬常因“未及時發(fā)現(xiàn)”而自責(zé)（張阿姨女兒哭著說“早知道她口干不是小事，我們就早來了”）。同時，患者意識障礙時無法表達(dá)需求，需關(guān)注家屬的焦慮程度及照護(hù)能力（如是否了解糖尿病基本知識、能否配合后續(xù)治療）。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，HHS患者的核心護(hù)理診斷需圍繞“脫水”“高滲狀態(tài)”及“潛在并發(fā)癥”展開。以張阿姨為例，我們的護(hù)理診斷如下：體液不足與高血糖導(dǎo)致滲透性利尿、攝入不足、感染應(yīng)激性消耗增加有關(guān)（張阿姨尿量增多但未及時補(bǔ)水，入院時血壓低、皮膚彈性差）；潛在并發(fā)癥：腦水腫與快速補(bǔ)液后血漿滲透壓下降過快有關(guān)（HHS患者腦細(xì)胞長期處于高滲環(huán)境，補(bǔ)液過快可能導(dǎo)致水分進(jìn)入腦細(xì)胞引起水腫）；潛在并發(fā)癥：低血糖與胰島素使用不當(dāng)或補(bǔ)液后血糖下降過快有關(guān)（張阿姨血鉀低，需警惕胰島素促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時血糖下降速度需控制）；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲減退、高代謝狀態(tài)有關(guān)（張阿姨近3天進(jìn)食少，血糖雖高但細(xì)胞內(nèi)能量不足）；32145護(hù)理診斷知識缺乏（疾病與用藥）與患者及家屬對HHS誘因、自我監(jiān)測認(rèn)知不足有關(guān)（家屬未意識到感冒期間需加強(qiáng)血糖監(jiān)測及規(guī)律用藥）；有皮膚完整性受損的危險與脫水導(dǎo)致皮膚干燥、長期臥床有關(guān)（張阿姨意識模糊，需預(yù)防壓瘡）。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施HHS的護(hù)理目標(biāo)是：48小時內(nèi)糾正脫水及高滲狀態(tài)，維持血糖平穩(wěn)下降（每小時2-5mmol/L），預(yù)防并發(fā)癥，同時幫助患者及家屬建立疾病管理意識。具體措施需分階段、有重點地實施。補(bǔ)液護(hù)理：HHS的“生命線”HHS患者失水量可達(dá)體重的10%-15%（張阿姨體重60kg，估算失水量約6-9L），快速補(bǔ)液是首要任務(wù)，但需“先快后慢、先鹽后糖”。第一階段（0-2小時）：補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正休克。選擇0.9%氯化鈉（等滲鹽水），以15-20ml/kgh速度輸注（張阿姨60kg，即900-1200ml/h）。需密切監(jiān)測血壓、心率、尿量（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kgh，即30ml/h以上）。張阿姨入院2小時后血壓升至105/70mmHg，心率降至98次/分，提示血容量改善。第二階段（2-12小時）：繼續(xù)補(bǔ)充細(xì)胞外液，降低滲透壓。若血鈉＞150mmol/L且血壓穩(wěn)定，可換用0.45%氯化鈉（低滲鹽水），速度減至250-500ml/h。需每2小時監(jiān)測血鈉及滲透壓（張阿姨入院4小時后血鈉148mmol/L，滲透壓342mOsm/L，繼續(xù)使用0.45%氯化鈉）。補(bǔ)液護(hù)理：HHS的“生命線”第三階段（12小時后）：補(bǔ)充生理需要量及繼續(xù)丟失量。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時，換用5%葡萄糖+胰島素（2-4g葡萄糖：1U胰島素），防止低血糖及腦水腫。張阿姨入院8小時血糖降至14.2mmol/L，開始輸注5%葡萄糖500ml+胰島素6U（約4g:1U），同時繼續(xù)監(jiān)測血糖。注意：補(bǔ)液速度需個體化，心腎功能不全者需減慢，必要時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。張阿姨無基礎(chǔ)心腎疾病，補(bǔ)液過程順利，入院12小時累計補(bǔ)液4500ml，尿量420ml，皮膚彈性明顯改善。血糖管理：穩(wěn)降是關(guān)鍵HHS患者血糖下降過快（＞5mmol/L/h）可能誘發(fā)腦水腫，因此需“小劑量胰島素持續(xù)輸注”。初始劑量：0.1U/kgh（張阿姨60kg，即6U/h），通過微泵靜脈輸注（胰島素加入0.9%氯化鈉50ml，以6ml/h泵入）；監(jiān)測頻率：每1小時測血糖（指尖血+靜脈血對比），目標(biāo)每小時下降2-5mmol/L（張阿姨入院1小時血糖38.6mmol/L，2小時33.2mmol/L，3小時28.5mmol/L，符合要求）；調(diào)整時機(jī)：血糖＜13.9mmol/L時，按上述換用糖+胰島素；若血糖下降＜2mmol/L/h，可將胰島素劑量增加20%-50%（本例未調(diào)整）。電解質(zhì)與酸堿平衡糾正HHS患者總體鉀缺失（約5-10mmol/kg），但初期血鉀可能正常（因細(xì)胞內(nèi)鉀外移），補(bǔ)液后血鉀會迅速下降。張阿姨入院時血鉀3.2mmol/L（已偏低），需立即補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀時機(jī)：尿量＞30ml/h即可補(bǔ)鉀（張阿姨入院2小時尿量35ml/h，開始補(bǔ)鉀）；補(bǔ)鉀方式：靜脈補(bǔ)鉀（10%氯化鉀15ml加入500ml液體中，濃度＜0.3%），速度＜1.5g/h（張阿姨每小時補(bǔ)鉀約1g）；監(jiān)測頻率：每2-4小時測血鉀（張阿姨入院4小時血鉀3.5mmol/L，6小時3.8mmol/L，逐步糾正）；電解質(zhì)與酸堿平衡糾正酸堿平衡：HHS多為輕度酸中毒（pH＞7.2），無需補(bǔ)堿（張阿姨pH7.32，未補(bǔ)堿）；若pH＜7.1，可少量補(bǔ)充5%碳酸氫鈉（需稀釋后緩慢輸注，避免加重高滲）?；A(chǔ)護(hù)理：細(xì)節(jié)決定預(yù)后口腔護(hù)理：張阿姨唇舌干燥，每日用生理鹽水棉球清潔口腔4次，涂抹石蠟油防干裂；1皮膚護(hù)理：每2小時翻身拍背（預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎），骨隆突處墊軟枕（張阿姨骶尾部皮膚完整）；2體溫監(jiān)測：張阿姨T37.8℃（感染性低熱），每4小時測體溫，物理降溫（溫水擦?。苊饩凭猎。撍畷r皮膚敏感）；3呼吸道管理：協(xié)助排痰（拍背+霧化吸入），留取痰培養(yǎng)（結(jié)果提示肺炎克雷伯菌，指導(dǎo)抗生素調(diào)整）。4心理護(hù)理：安撫與信任的建立張阿姨意識模糊時，我們始終握著她的手輕聲呼喚：“阿姨，我們在給您補(bǔ)水，很快就會舒服些?！彼畠涸趽尵仁议T口踱步，我們每30分鐘出來告知進(jìn)展：“血壓穩(wěn)住了”“尿量在增加”“血糖開始下降”。有次她哽咽著說：“我媽平時最要強(qiáng)，現(xiàn)在這樣……”我拍拍她肩膀：“您現(xiàn)在的情緒穩(wěn)定，就是對阿姨最好的支持。等她醒了，還得靠您照顧呢?！边@些細(xì)節(jié)讓家屬從焦慮轉(zhuǎn)為配合，后續(xù)治療中積極參與血糖監(jiān)測和用藥管理。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理HHS的并發(fā)癥往往“隱藏在好轉(zhuǎn)的表象下”，需高度警惕：腦水腫：最兇險的并發(fā)癥表現(xiàn)：意識狀態(tài)惡化（如從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷）、頭痛、嘔吐、瞳孔不等大；原因：補(bǔ)液過快導(dǎo)致血漿滲透壓下降速度＞腦細(xì)胞內(nèi)滲透壓下降速度（正常每小時下降＜3mOsm/L）；護(hù)理：監(jiān)測滲透壓（每4小時測1次），控制下降速度；觀察意識、瞳孔、生命體征（張阿姨入院12小時意識轉(zhuǎn)清，未出現(xiàn)腦水腫）；若發(fā)生腦水腫，立即減慢補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑使用甘露醇（本例未使用）。低血糖：最常見的并發(fā)癥表現(xiàn)：心悸、出汗（意識清醒者）、意識模糊（昏迷者）；原因：胰島素劑量過大或補(bǔ)液后未及時調(diào)整；護(hù)理：嚴(yán)格按血糖調(diào)整胰島素（張阿姨血糖降至13.9mmol/L時及時換用糖+胰島素）；每1小時測血糖（指尖血快速檢測），發(fā)現(xiàn)血糖＜3.9mmol/L時，立即靜推50%葡萄糖20ml；昏迷患者出現(xiàn)心率增快、血壓波動時，需警惕低血糖（張阿姨未發(fā)生）。血栓形成：老年患者的“隱形殺手”表現(xiàn)：肢體腫脹、疼痛（深靜脈血栓）、胸痛（肺栓塞）；原因：脫水導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，老年患者活動減少；護(hù)理：補(bǔ)液后鼓勵被動活動（張阿姨意識轉(zhuǎn)清后，協(xié)助床上抬腿、踝泵運(yùn)動）；評估D-二聚體（張阿姨入院時D-二聚體0.8mg/L，偏高），必要時使用低分子肝素（本例未用）；觀察雙下肢周徑（每日測量，左右腿差異＞2cm需警惕）。XXXX有限公司202007PART.健康教育：預(yù)防復(fù)發(fā)的“最后一公里”健康教育：預(yù)防復(fù)發(fā)的“最后一公里”HHS患者出院后復(fù)發(fā)風(fēng)險高（約30%），健康教育需“個體化、可操作”。張阿姨出院前，我們針對她和女兒做了以下指導(dǎo)：疾病認(rèn)知強(qiáng)化用通俗語言解釋HHS的誘因：“高血糖就像‘身體里的大火’，會把水分‘烤干’，如果您感冒、發(fā)燒或者沒按時吃藥，‘火’會燒得更旺，就容易昏迷。”用藥指導(dǎo)規(guī)律服用二甲雙胍（即使感冒也不能停，除非醫(yī)生說可以）；1備血糖儀（教會女兒如何操作），每天固定時間測空腹及餐后2小時血糖（記錄在手冊上）；2感染時的應(yīng)對：“如果發(fā)燒、咳嗽超過3天，或者血糖連續(xù)2次＞13.9mmol/L，一定要來醫(yī)院。”3自我監(jiān)測要點觀察“脫水信號”：口干加重、尿量突然增多（＞2500ml/天）、皮膚彈性差；01記錄出入量（尤其是腹瀉、嘔吐時）；02定期復(fù)查：出院1周查血糖、電解質(zhì)，1月查糖化血紅蛋白。03生活方式調(diào)整飲水：每日至少1500ml（少量多次，避免一次喝太多）；飲食：感冒期間食欲差時，選擇易消化的半流食（如粥、面條），避免空腹停藥；運(yùn)動：康復(fù)后每日散步30分鐘（避免空腹運(yùn)動）。張阿姨出院時拉著我的手說：“閨女，我記住了，以后再也不自己停藥了。”她女兒也笑著舉了舉手里的“護(hù)理手冊”：“我都拍了照，回家慢慢學(xué)?！盭XXX有限公司202008PART.總結(jié)