一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：規(guī)培生溝通技能案例課件01前言O(shè)NE前言作為帶教十年的臨床護(hù)理老師，我常和規(guī)培生說：“醫(yī)學(xué)是科學(xué)的藝術(shù)，而溝通是這門藝術(shù)的底色?！庇浀萌ツ陰Ы痰囊?guī)培生小林曾困惑：“老師，我把護(hù)理操作練得很熟了，可患者總說‘沒說到心坎里’，這是為什么？”這個問題像一把鑰匙，打開了我們對“醫(yī)學(xué)人文與溝通”的深度探討——當(dāng)我們穿上白大褂，面對的不僅是疾病，更是有血有肉、帶著恐懼與期待的人。在臨床一線，我見過太多因溝通不暢引發(fā)的誤會：患者因不理解檢查意義拒絕配合，家屬因焦慮反復(fù)追問卻得不到共情回應(yīng)，規(guī)培生因緊張急于“完成任務(wù)”而忽略患者情緒……這些場景讓我愈發(fā)確信：溝通技能不是附加的“軟技巧”，而是連接醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文關(guān)懷的橋梁。今天，我想以一個真實(shí)案例為線索，和大家一起拆解“如何在臨床護(hù)理中用溝通傳遞溫度”。02病例介紹ONE病例介紹去年11月，呼吸科收了一位72歲的張大爺。他因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。初見時，張大爺坐在輪椅上，后背墊著兩個枕頭，呼吸急促，每說兩句話就要停下來喘氣。他的老伴王阿姨攥著住院清單，眉頭緊皺：“大夫，這得花多少錢？能治好不？”而規(guī)培生小林剛做完入院評估，就悄悄拉我衣角：“老師，大爺總打斷我問費(fèi)用，阿姨又一直說‘以前吃藥就行，這次怎么要住院’，我都不知道先回答哪個?！边M(jìn)一步了解，張大爺是退休工人，每月退休金3000元，老兩口和兒子一家同住，但兒子兒媳工作忙，平時主要靠王阿姨照顧。大爺有30年吸煙史，雖5年前戒了煙，但肺功能已受損（入院肺功能提示FEV1/FVC=58%）。這次發(fā)病前因受涼感冒，咳嗽加重，夜間不能平臥，自行服用“止咳藥”無效才來就診。入院時血?dú)夥治鎏崾綪aO?62mmHg（正常80-100mmHg），存在輕度低氧血癥，需要低流量吸氧；白細(xì)胞12×10?/L，提示合并感染，需抗感染治療。病例介紹但最讓我在意的不是這些指標(biāo)，而是張大爺反復(fù)說的一句話：“我這把老骨頭，別折騰孩子們了?！蓖醢⒁掏低的I：“他總覺得自己是累贅，半夜咳得厲害都忍著，怕吵醒我?！边@讓我意識到：疾病之外，大爺?shù)男睦碡?fù)擔(dān)比身體痛苦更重——而這，正是溝通需要突破的關(guān)鍵點(diǎn)。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估不能只停留在“生命體征”的表格里。我們需要用“整體護(hù)理”的視角，像拼圖一樣把生理、心理、社會支持各方面信息拼完整。1.生理評估：體溫37.8℃（低熱），呼吸26次/分（正常12-20次），雙肺可聞及散在濕啰音；咳嗽劇烈，痰液黏稠，呈黃色，不易咳出；血氧飽和度（SpO?）88%（正常95%-100%），活動后（如如廁）降至85%；睡眠質(zhì)量差，夜間每小時因咳嗽醒來1-2次。2.心理評估：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）初評，大爺?shù)梅?8分（≥14分提示焦慮），主要表現(xiàn)為“對病情預(yù)后擔(dān)憂”（反復(fù)問“會不會成肺心病”）、“害怕增加家庭負(fù)擔(dān)”（拒絕做胸部CT，說“浪費(fèi)錢”）、“因身體不適產(chǎn)生挫敗感”（說“我現(xiàn)在連咳嗽都沒力氣”）。護(hù)理評估3.社會支持評估：王阿姨68歲，有高血壓病史，照顧大爺時需頻繁協(xié)助翻身、拍背，自述“腰都直不起來”；兒子每周來2次，每次待半小時，主要是送換洗衣物，對病情了解僅停留在“咳嗽”層面；經(jīng)濟(jì)上，老兩口擔(dān)心住院費(fèi)用超出自費(fèi)部分（醫(yī)保報銷70%，但仍需自付約3000元）。評估過程中，小林曾問：“這些信息和護(hù)理有什么關(guān)系？”我指著大爺床頭皺巴巴的繳費(fèi)單說：“他拒絕做CT不是因?yàn)椴恍枰?，是怕花錢；他不愿咳痰不是因?yàn)閼?，是咳得太疼又覺得‘麻煩護(hù)士’。只有把這些‘潛臺詞’挖出來，護(hù)理措施才能‘對癥’?！?4護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損：與氣道炎癥、痰液阻塞有關(guān)依據(jù)：SpO?降低（88%），血?dú)夥治鯬aO?62mmHg，活動后氣促加重。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)依據(jù)：咳嗽頻繁但痰液不易咳出，雙肺濕啰音，聽診呼吸音減弱。焦慮（中重度）：與病情反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力及家庭支持不足有關(guān)依據(jù)：HAMA評分18分，主訴“怕拖累家人”“治不好”，夜間失眠。4.知識缺乏（特定的）：缺乏COPD急性加重期的自我管理知識依據(jù)：自行服用止咳藥（可能抑制排痰），未規(guī)律使用吸入劑（出院帶藥中有噻托溴銨，但大爺說“太麻煩，偶爾用”）。這里需要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是機(jī)械的“癥狀+原因”，而是對患者需求的精準(zhǔn)翻譯。比如“焦慮”不僅是情緒問題，更是影響治療依從性的關(guān)鍵——大爺如果一直擔(dān)心費(fèi)用，可能會偷偷減少吸氧時間或拒絕輸液，反而加重病情。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)制定要“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則需緊扣“溝通”這根主線——因?yàn)閹缀趺總€護(hù)理目標(biāo)的達(dá)成，都需要通過有效的溝通建立信任。目標(biāo)1：48小時內(nèi)SpO?維持在92%以上，活動后無明顯下降措施：治療配合溝通：小林第一次給大爺吸氧時，大爺問：“這氧要吸多久？貴不貴？”小林照本宣科：“低流量吸氧能改善缺氧，您現(xiàn)在需要持續(xù)吸。”大爺皺著眉沒說話。我提示小林：“試試說‘大爺，您現(xiàn)在吸的氧就像給肺‘打點(diǎn)滴’，能讓您喘氣省點(diǎn)勁。咱們先吸2小時，我看著血氧，如果穩(wěn)定了，下午可以間斷吸，這樣既有效又省費(fèi)用?！焙髞泶鬆斨鲃诱f：“護(hù)士，我覺得吸著氧舒服多了，是不是可以多吸會兒？”護(hù)理目標(biāo)與措施操作解釋溝通：霧化治療前，大爺?shù)钟|：“又做這個，嗓子更難受。”小林蹲下來，握著他的手：“大爺，霧化的藥是專門‘溶解’痰的，就像給您的氣管‘沖個溫水澡’。您上次咳得臉都紅了，咱們把痰排出來，喘氣肯定輕松。我調(diào)小霧量，您慢慢呼吸，要是不舒服咱們就停，行不？”大爺點(diǎn)頭：“那試試，你說話實(shí)在?！蹦繕?biāo)2：3天內(nèi)患者能有效咳嗽排痰，每日痰量減少30%措施：示范+指導(dǎo)溝通：教大爺“有效咳嗽法”時，我先自己演示：“您看，深吸一口氣，然后像要吹滅蠟燭那樣，短促地咳兩聲——對，就是這樣！”大爺試了兩次沒成功，急得直拍腿。小林說：“大爺，您剛才咳的時候肩膀太使勁了，咱們放松點(diǎn)，我?guī)湍鲋?。來，跟我一起吸氣……”邊說邊用手輕叩他的背部，大爺終于咳出一口黃痰，笑著說：“哎呦，舒服多了！”護(hù)理目標(biāo)與措施鼓勵性溝通：每次大爺成功排痰，小林都會記錄痰量并反饋：“今天痰量比昨天少了20ml，顏色也變淺了，說明消炎藥起效了！您再堅(jiān)持，明天肯定更好！”這種具體的正向反饋，比“你真棒”更讓大爺有信心。目標(biāo)3：1周內(nèi)焦慮評分降至12分以下，主動表達(dá)治療需求措施：共情式溝通：王阿姨抱怨“他總悶著不說話”，我拉著大爺?shù)氖终f：“大爺，我知道您心疼阿姨，也怕給孩子添亂?？赡胂耄呛昧?，阿姨不用半夜起來拍背，孩子回家也能看見您坐那兒看報紙——這是不是比現(xiàn)在更讓他們安心？”大爺沉默了一會兒，說：“護(hù)士，我就是怕花錢……”護(hù)理目標(biāo)與措施家屬協(xié)同溝通：單獨(dú)和王阿姨溝通時，我說：“阿姨，大爺現(xiàn)在最需要的是您的‘安心’。您要是總皺著眉頭，他會更難受。咱們一起在他面前說說開心事，比如孫子最近考了好成績，他聽了肯定有精神?！庇致?lián)系大爺?shù)膬鹤樱骸澳脂F(xiàn)在最擔(dān)心的是‘拖累你們’，您下次來的時候，哪怕就說一句‘爸，您好好治病，錢的事不用操心’，他心里能踏實(shí)一半?！焙髞韮鹤觼聿》繒r，特意帶了孫子的畫，大爺舉著畫看了半天，嘴角終于有了笑模樣。目標(biāo)4：出院前掌握“三知道”（知道何時用吸入劑、知道如何觀察病情變化、知道何時就醫(yī)）措施：通俗化溝通：教吸入劑使用時，大爺說：“這管子我總記不住怎么轉(zhuǎn)。”小林把步驟畫成簡筆畫：“第一步，打開蓋子（畫個開蓋的箭頭）；第二步，轉(zhuǎn)底座直到‘咔’一聲（畫個旋轉(zhuǎn)的箭頭）；第三步，深吸一口氣……”大爺盯著圖樂：“這比說明書好懂多了！”護(hù)理目標(biāo)與措施提問式溝通：出院前，我問大爺：“如果回家后又咳嗽加重，您會怎么辦？”大爺想了想說：“先測血氧，要是低于90%就來醫(yī)院，對吧？”我點(diǎn)頭：“對！還有，如果痰變綠了或者發(fā)燒，也要趕緊來。您記這么清楚，阿姨可省心了?！边@些措施的核心，是把“護(hù)理操作”變成“對話”，讓患者從“被動接受”變成“主動參與”。小林后來在筆記里寫：“原來溝通不是‘我說你聽’，是‘我懂你，你信我，咱們一起解決問題’。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理COPD急性加重期易并發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病、電解質(zhì)紊亂等，而觀察這些并發(fā)癥的關(guān)鍵，是“通過溝通捕捉患者的細(xì)微變化”。1.呼吸衰竭：除了監(jiān)測血?dú)?，我們每天和大爺聊：“今天喘氣比昨天省勁嗎？晚上能躺平睡多久？”有天大爺說：“夜里咳得比前幾天厲害，嗓子發(fā)緊。”結(jié)合SpO?從93%降至90%，我們立即報告醫(yī)生，調(diào)整了吸氧流量并加用支氣管擴(kuò)張劑，避免了病情惡化。2.肺性腦?。涸缙诒憩F(xiàn)為煩躁、嗜睡或胡言亂語。有次王阿姨說：“他今天總說‘看見墻上有蟲子’?！蔽覀円庾R到可能是二氧化碳潴留引起的精神癥狀，立即復(fù)查血?dú)猓≒aCO?58mmHg，較前升高），加強(qiáng)了無創(chuàng)通氣，同時安撫大爺：“大爺，您看到的蟲子是因?yàn)槿毖酰蹅兇魃厦嬲?，氧氣足了就好了?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理3.電解質(zhì)紊亂：因使用利尿劑，需監(jiān)測血鉀。大爺說“腿有點(diǎn)發(fā)軟”，我們沒有簡單歸結(jié)為“沒力氣”，而是追問：“是像爬樓梯沒勁，還是站都站不穩(wěn)？”結(jié)合血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），及時補(bǔ)鉀，并解釋：“您腿軟是因?yàn)樯眢w里缺‘能量鹽’，輸點(diǎn)鉀就好了，就像手機(jī)充上電，有勁了。”這些溝通細(xì)節(jié)，讓我們能在指標(biāo)異常前捕捉到患者的主觀感受，真正做到“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。小林感慨：“原來‘多問一句’比‘多查一次’更重要?！?7健康教育ONE健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長期管理的起點(diǎn)。我們的健康教育分“三步走”，每一步都緊扣“溝通”：1.住院期（第3-5天）：建立信任，打下基礎(chǔ)利用治療間隙，用“聊天”代替“講課”。比如給大爺測血壓時說：“大爺，您看這血壓130/80，控制得真好！要是能每天早晨測一次記下來，下次復(fù)診給醫(yī)生看，那就更棒了?！蓖醢⒁淘谂赃叢逶捳f：“我家有血壓計(jì)，就是他懶得測。”我笑著對大爺說：“阿姨這么關(guān)心您，咱們可不能讓她著急，好不好？”健康教育2.出院前（第7天）：強(qiáng)化重點(diǎn)，確保掌握用“復(fù)述法”驗(yàn)證效果：“大爺，您說說看，回家后吸氧要注意什么？”大爺答：“低流量，每天至少15小時，不能自己調(diào)大?！薄皩Γ∧俏雱┦裁磿r候用？”“早晚各一次，先呼氣再吸藥，對吧？”王阿姨補(bǔ)充：“我記著您說的，藥要放在干燥的地方，別受潮?！笨吹嚼蟽煽诨ハ嗵嵝眩抑澜逃轿涣?。3.出院后（第14天）：電話隨訪，延續(xù)關(guān)懷撥通電話時，大爺?shù)谝痪渚褪牵骸白o(hù)士，我今天去公園遛彎了，走了200米都沒喘氣！”我笑著說：“太棒了！那痰還多嗎？”“不多，就是早晨有點(diǎn)白痰?！薄昂芎茫^續(xù)拍背排痰。對了，上次教您的縮唇呼吸，每天做了嗎？”“做了，王阿姨還跟著學(xué)呢！”電話那頭傳來王阿姨的笑聲，這一刻，我深深體會到：有效的健康教育，是讓患者從“被管理”變成“自我管理”，而溝通，是點(diǎn)燃這份主動性的火種。08總結(jié)ONE總結(jié)回顧這個案例，我常和規(guī)培生說三句話：第一，溝通的前提是“看見人”。張大爺?shù)摹熬芙^檢查”“沉默寡言”，背后是對家庭的愛與怕；王阿姨的“反復(fù)追問”，是對老伴的擔(dān)憂與無力。只有把患者當(dāng)成“有故事的人”，而非“有癥狀的病”，溝通才有溫度。第二，溝通的關(guān)鍵是“共情力”。不是說“別擔(dān)心”，而是說“我知道您擔(dān)心什么”；不是“你應(yīng)該這樣做”，而是“咱們一起想想怎么辦”。小林從“急于解釋”到“耐心傾聽”的轉(zhuǎn)