2025版急性心力衰竭基層診療指南一、概述急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，可表現(xiàn)為急性起病或慢性心力衰竭急性失代償，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在AHF的早期識(shí)別、初步救治及穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要作用。二、病因及發(fā)病機(jī)制病因1.急性心肌病變：如急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎等，可導(dǎo)致心肌收縮力急劇下降，心排血量減少。2.急性心臟后負(fù)荷增加：如高血壓急癥、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等，使心臟射血阻力增大，加重心臟負(fù)擔(dān)。3.急性容量負(fù)荷增加：如輸液過多過快、急性瓣膜反流等，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷突然增加。4.心律失常：嚴(yán)重的快速性或緩慢性心律失常，可影響心臟的正常節(jié)律和泵血功能。5.其他：如肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等，可通過影響呼吸功能和血液循環(huán)，間接導(dǎo)致AHF。發(fā)病機(jī)制AHF的發(fā)病機(jī)制主要與心臟的急性損傷和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制的激活有關(guān)。當(dāng)心臟受到急性損傷時(shí)，心排血量迅速下降，導(dǎo)致組織灌注不足和肺淤血。同時(shí)，機(jī)體通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）等神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制，試圖維持血壓和心排血量，但這些代償機(jī)制在短期內(nèi)可加重心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步損害心臟功能，形成惡性循環(huán)。三、臨床表現(xiàn)癥狀1.呼吸困難：是AHF最常見的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫，表現(xiàn)為突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、大汗淋漓、咳粉紅色泡沫樣痰等。2.乏力：由于心排血量減少，導(dǎo)致組織器官灌注不足，患者可出現(xiàn)乏力、疲倦等癥狀。3.咳嗽、咳痰：多為白色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰。4.頭暈、心慌：與心排血量減少導(dǎo)致腦供血不足和心律失常有關(guān)。體征1.肺部體征：雙肺可聞及濕啰音，急性肺水腫時(shí)可滿布濕啰音和哮鳴音。2.心臟體征：心率增快，可聞及舒張期奔馬律，心尖部可聞及收縮期雜音。3.其他體征：血壓可升高或降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克體征，如皮膚蒼白、濕冷、尿量減少等。四、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.利鈉肽：包括腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NTproBNP），是診斷AHF的重要生物標(biāo)志物。BNP＜100ng/L或NTproBNP＜300ng/L時(shí)，基本可排除AHF；BNP＞400ng/L或NTproBNP＞2000ng/L時(shí)，支持AHF的診斷。2.心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，有助于判斷是否存在急性心肌損傷。3.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等：了解患者的一般情況和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。影像學(xué)檢查1.胸部X線：可顯示肺淤血、肺水腫等表現(xiàn)，有助于判斷病情的嚴(yán)重程度。2.超聲心動(dòng)圖：是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要方法，可測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心室大小、室壁運(yùn)動(dòng)等指標(biāo)，明確病因和判斷預(yù)后。3.心電圖：可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等異常情況，對(duì)診斷和治療有重要指導(dǎo)意義。五、診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病，一般可做出AHF的診斷。診斷要點(diǎn)包括：1.有典型的呼吸困難、乏力等癥狀。2.有肺部濕啰音、心臟奔馬律等體征。3.利鈉肽水平升高。4.胸部X線或超聲心動(dòng)圖有相應(yīng)的異常表現(xiàn)。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作的喘息病史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，而濕啰音不明顯，利鈉肽水平一般正常，胸部X線無肺淤血表現(xiàn)。2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：有COPD病史，呼吸困難多為漸進(jìn)性加重，常伴有咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線可見肺氣腫表現(xiàn)，利鈉肽水平可輕度升高，但一般不如AHF明顯。3.其他原因引起的休克：如感染性休克、失血性休克等，應(yīng)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。六、治療治療原則AHF的治療原則是迅速改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正病因和誘因、防止復(fù)發(fā)、降低死亡率。一般治療1.體位：患者取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。2.吸氧：給予高流量吸氧（46L/min），嚴(yán)重者可采用面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣。3.監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)等，及時(shí)調(diào)整治療方案。藥物治療1.利尿劑：是治療AHF的基礎(chǔ)藥物，可減輕肺淤血和水腫，降低心臟前負(fù)荷。常用藥物有呋塞米、托拉塞米等，可靜脈注射或口服。2.血管擴(kuò)張劑：可降低心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能。常用藥物有硝酸甘油、硝普鈉等，應(yīng)根據(jù)患者的血壓情況調(diào)整劑量。3.正性肌力藥物：適用于低心排血量綜合征，可增加心排血量。常用藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。4.鎮(zhèn)靜劑：對(duì)于煩躁不安的患者，可給予嗎啡皮下或靜脈注射，以減輕患者的焦慮和呼吸困難。5.其他藥物：如氨茶堿可解除支氣管痙攣，增強(qiáng)心肌收縮力；洋地黃類藥物適用于快速心房顫動(dòng)伴心力衰竭的患者。病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在對(duì)AHF患者進(jìn)行初步救治后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估病情。對(duì)于病情較輕、經(jīng)治療后癥狀緩解、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可在基層繼續(xù)治療和觀察；對(duì)于病情較重、經(jīng)治療后癥狀無明顯改善或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)診過程中應(yīng)確?；颊叩纳踩o予必要的治療和監(jiān)測。七、預(yù)防1.積極治療基礎(chǔ)疾?。喝绻谛牟　⒏哐獕?、心肌病等，控制病情進(jìn)展，降