2026年事業(yè)單位考試(醫(yī)療衛(wèi)生類E類)綜合應(yīng)用能力試題及解答患者男性，68歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130140/8090mmHg），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖67mmol/L），吸煙史30年（20支/日），無(wú)冠心病家族史。查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；神清，痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。急診心電圖：竇性心律，V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，T波高尖；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（參考值＜25U/L）。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？請(qǐng)簡(jiǎn)述依據(jù)。問(wèn)題2：請(qǐng)列出該患者的急診處理原則及具體措施。解答1：最可能的診斷：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛持續(xù)4小時(shí)；②心電圖特征：V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（超過(guò)參考值上限99百分位），雖CKMB未超過(guò)上限，但cTnI是更敏感的心肌損傷指標(biāo)，早期（4小時(shí)）可能CKMB尚未明顯升高。需鑒別的疾病及依據(jù)：（1）不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛性質(zhì)類似，但持續(xù)時(shí)間通常＜30分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解；心電圖無(wú)ST段抬高（多為ST段壓低或T波倒置），心肌損傷標(biāo)志物正常。該患者疼痛持續(xù)4小時(shí)，cTnI升高，可排除。（2）主動(dòng)脈夾層：多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈撕裂樣疼痛，可向背部放射；血壓常升高（雙側(cè)上肢血壓差＞20mmHg）；心電圖無(wú)ST段抬高；增強(qiáng)CT或MRI可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。該患者疼痛為壓榨性，無(wú)血壓差，暫不支持，但需警惕。（3）肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、手術(shù)等高危因素，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血；心電圖常見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置），D二聚體升高，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y。該患者無(wú)相關(guān)病史，心電圖無(wú)典型改變，暫不考慮。（4）胃食管反流?。盒毓呛笞仆矗c體位、進(jìn)食相關(guān)，抗酸藥可緩解；無(wú)心肌損傷標(biāo)志物升高。該患者疼痛為壓榨性，實(shí)驗(yàn)室檢查異常，可排除。解答2：急診處理原則：盡快開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（再灌注治療），挽救瀕死心肌，防治并發(fā)癥。具體措施：（1）一般處理：①絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧）；②吸氧（維持SpO?≥95%）；③建立靜脈通路；④鎮(zhèn)靜止痛（嗎啡35mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)，注意呼吸抑制）。（2）抗血小板治療：①頓服阿司匹林300mg（嚼服）；②頓服替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg），負(fù)荷劑量后維持治療（阿司匹林100mgqd，替格瑞洛90mgbid）。（3）抗凝治療：普通肝素5000U靜脈推注，繼以1000U/h靜脈滴注（維持活化部分凝血活酶時(shí)間APTT為對(duì)照值1.52.5倍）；或低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg皮下注射，q12h）。（4）再灌注治療：該患者發(fā)病4小時(shí)（＜12小時(shí)），符合急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）指征，應(yīng)盡快（doortoballoon時(shí)間＜90分鐘）行冠脈造影+支架植入。若無(wú)法立即行PCI（如轉(zhuǎn)診時(shí)間＞120分鐘），則予靜脈溶栓（尿激酶150萬(wàn)U30分鐘內(nèi)靜脈滴注，或阿替普酶15mg靜脈推注，繼而0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)滴注，隨后0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘內(nèi)滴注）。溶栓后需評(píng)估再通（胸痛緩解、ST段回落＞50%、出現(xiàn)再灌注心律失常、CKMB峰值提前至14小時(shí)內(nèi)），未通者轉(zhuǎn)PCI。（5）控制基礎(chǔ)疾?。孩傺獕汗芾恚耗繕?biāo)收縮壓＜140mmHg，可選用硝酸甘油靜脈滴注（510μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整），避免血壓過(guò)低（＜90/60mmHg）影響冠脈灌注；②血糖管理：維持空腹血糖68mmol/L，餐后＜10mmol/L，可予胰島素靜脈泵入（需監(jiān)測(cè)血糖）。（6）并發(fā)癥預(yù)防：①抗心律失常：警惕室顫（一旦發(fā)生立即電除顫）、房室傳導(dǎo)阻滯（必要時(shí)臨時(shí)起搏）；②容量管理：避免補(bǔ)液過(guò)多誘發(fā)心衰；③他汀類藥物：阿托伐他汀4080mgqn（穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂）。某醫(yī)院急診科接收一名心跳呼吸驟?；颊撸繐粝碌沟兀o(hù)士立即啟動(dòng)急救流程。問(wèn)題：請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者心肺復(fù)蘇（CPR）的操作步驟及關(guān)鍵注意事項(xiàng)（基于2023年AHA指南）。解答：操作步驟：1.快速評(píng)估：輕拍患者雙肩并呼喊“先生/女士，你怎么了？”，確認(rèn)無(wú)反應(yīng)；觀察胸廓無(wú)起伏（510秒），確認(rèn)無(wú)呼吸或僅嘆息樣呼吸。2.啟動(dòng)急救系統(tǒng)：指示旁邊人員撥打120并取自動(dòng)體外除顫器（AED），若獨(dú)自施救則先完成5個(gè)循環(huán)CPR后撥打120（兒童或溺水等窒息原因除外）。3.胸外按壓：位置：胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)）。手法：雙手交疊，掌根接觸胸壁，雙臂伸直，上身前傾，利用上半身重量垂直下壓。深度：成人56cm（兒童約5cm，嬰兒約4cm）。頻率：100120次/分。按壓通氣比：30:2（單或雙施救者，成人及兒童，嬰兒雙施救者為15:2）。4.開(kāi)放氣道：仰頭提頦法（無(wú)頸椎損傷）或托頜法（疑有頸椎損傷），清除口咽異物（可見(jiàn)時(shí)）。5.人工通氣：使用球囊面罩或口對(duì)口（需防護(hù)），每次通氣1秒，見(jiàn)胸廓抬起即可（避免過(guò)度通氣）。6.AED使用：AED到達(dá)后立即開(kāi)機(jī)，按提示貼電極片（右鎖骨下、左乳頭外側(cè)），分析心律（施救者停止按壓）；若為室顫/無(wú)脈性室速，立即除顫（1次），除顫后立即繼續(xù)CPR（從按壓開(kāi)始，5個(gè)循環(huán)后重新評(píng)估）。7.持續(xù)CPR直至：患者恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC，如可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)、自主呼吸恢復(fù)、瞳孔縮小等）；或?qū)I(yè)醫(yī)護(hù)人員接手；或有合法終止指征（如明確不可逆死亡）。關(guān)鍵注意事項(xiàng)：按壓中斷時(shí)間＜10秒（除顫、氣管插管等操作時(shí)）。避免過(guò)度通氣（可導(dǎo)致胃脹氣、膈肌上抬影響回心血量）。兒童/嬰兒按壓深度、頻率與成人類似，但嬰兒可用雙指或單手環(huán)抱法（雙拇指重疊按壓）。施救者應(yīng)每2分鐘輪換（避免疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降）。若患者有高級(jí)氣道（如氣管插管），按壓頻率維持100120次/分，通氣頻率810次/分（無(wú)需停頓）?；颊吲?，35歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰3天”就診。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），伴畏寒、頭痛，咳嗽逐漸加重，咳黃色膿痰（約10ml/日），無(wú)胸痛、咯血。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：T38.8℃，P96次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性病容，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大；右下肺可聞及濕啰音；心率96次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛。血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，N%85%；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（參考值＜10mg/L）；胸部X線：右下肺斑片狀浸潤(rùn)影。問(wèn)題：該患者最可能的診斷是什么？請(qǐng)列出治療方案（包括藥物選擇及依據(jù)）。解答：最可能的診斷：社區(qū)獲得性肺炎（CAP，右下肺）。診斷依據(jù)：①癥狀：發(fā)熱、咳嗽、膿痰（細(xì)菌感染典型表現(xiàn)）；②體征：右下肺濕啰音；③實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP升高（提示細(xì)菌感染）；④胸部X線：右下肺斑片狀浸潤(rùn)影（符合肺炎滲出改變）。治療方案：1.一般治療：①休息，多飲水；②退熱（體溫＞38.5℃或伴明顯不適時(shí)，予對(duì)乙酰氨基酚0.5gpo，避免非甾體抗炎藥過(guò)量）；③祛痰（氨溴索30mgpotid，或乙酰半胱氨酸泡騰片0.6gqd，促進(jìn)排痰）。2.抗感染治療（核心）：經(jīng)驗(yàn)性用藥：患者為青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病、門(mén)診治療，CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體（支原體、衣原體）。首選β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）。具體選擇：本例無(wú)耐藥高危因素（如近3個(gè)月無(wú)抗生素使用、無(wú)酗酒等），可選用阿莫西林克拉維酸鉀（1.2givgttq8h，或0.625gpotid）聯(lián)合阿奇霉素（0.5gpoqd，首日加倍）；或單用莫西沙星（0.4gpoqd）。療程：通常57天