腎衰竭中醫(yī)辨證施治方案腎衰竭屬中醫(yī)“關(guān)格”“癃閉”“腎勞”等范疇，其病機以本虛標(biāo)實為核心，本虛涉及脾、腎、肝、肺諸臟氣血陰陽不足，標(biāo)實以濕濁、瘀血、水飲、熱毒為患，臨床需分階段、辨虛實、審標(biāo)本，動態(tài)調(diào)整治法。一、本虛證辨證施治1.脾腎氣虛證臨床表現(xiàn)：神疲乏力，腰膝酸軟，納少腹脹，大便溏薄或不實，夜尿頻多清長，尿少或尿濁，面色萎黃，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。病機分析：脾主運化，腎主封藏，脾腎氣虛則氣化失司，水谷不化，精微不固，水濕內(nèi)停。治法：健脾補腎，益氣固攝。方劑：香砂六君子湯合五子衍宗丸加減。藥物組成：黨參15g、炒白術(shù)12g、茯苓15g、木香6g（后下）、砂仁6g（后下）、黃芪20g、菟絲子15g、覆盆子12g、金櫻子15g、山藥15g、炙甘草6g。加減：尿少水腫加澤瀉15g、車前子15g（包煎）；納呆食少加焦山楂12g、炒雞內(nèi)金10g；便溏加炒白扁豆15g、蓮子肉12g；兼血瘀見舌暗加丹參15g、川芎10g。2.脾腎陽虛證臨床表現(xiàn)：形寒肢冷，面色晄白或晦滯，腰膝冷痛，倦怠乏力，納差嘔惡，腹脹便溏，尿少或清長，或全身水腫，腰以下為甚，舌淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)或沉遲無力。病機分析：脾陽不足則運化無權(quán)，腎陽虧虛則氣化失司，水濕內(nèi)停，陰寒內(nèi)盛。治法：溫補脾腎，化氣行水。方劑：附子理中湯合濟生腎氣丸加減。藥物組成：制附子10g（先煎）、干姜6g、黨參15g、炒白術(shù)12g、茯苓15g、熟地黃12g、山茱萸10g、山藥15g、澤瀉15g、肉桂3g（后下）、車前子15g（包煎）、牛膝12g。加減：水腫甚者加豬苓15g、大腹皮12g；嘔惡明顯加姜半夏10g、陳皮10g；便溏加補骨脂12g、肉豆蔻6g（煨）；形寒肢冷甚者加仙茅10g、仙靈脾12g。3.氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：神疲乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，手足心熱，或午后低熱，小便短少或頻數(shù)，大便干結(jié)，舌紅或淡紅，苔薄少津，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。病機分析：脾腎氣虛，陰液漸耗，氣不化津，陰不制陽，虛熱內(nèi)生。治法：益氣養(yǎng)陰，補腎健脾。方劑：參芪地黃湯加減。藥物組成：太子參15g、黃芪20g、熟地黃12g、山茱萸10g、山藥15g、茯苓15g、澤瀉15g、丹皮10g、麥冬12g、五味子6g、女貞子15g。加減：口干甚者加石斛12g、天花粉15g；手足心熱加地骨皮12g、銀柴胡10g；尿蛋白多加芡實15g、金櫻子15g；大便干結(jié)加火麻仁15g、郁李仁12g。4.肝腎陰虛證臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛，耳鳴目眩，腰膝酸軟，五心煩熱，口干咽燥，失眠多夢，尿少色黃，或見肢體麻木，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。病機分析：腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢，虛熱內(nèi)擾。治法：滋補肝腎，潛陽熄風(fēng)。方劑：杞菊地黃丸合天麻鉤藤飲加減。藥物組成：枸杞子12g、菊花10g、熟地黃12g、山茱萸10g、山藥15g、茯苓15g、澤瀉15g、丹皮10g、天麻10g、鉤藤15g（后下）、石決明30g（先煎）、白芍15g。加減：頭痛甚者加夏枯草12g、黃芩10g；失眠加酸棗仁15g、夜交藤15g；肢體麻木加雞血藤15g、桑寄生15g；尿少加白茅根30g、車前草15g。5.陰陽兩虛證臨床表現(xiàn)：畏寒肢冷，手足心熱，腰膝酸軟，神疲乏力，口干不欲飲，小便清長或短少，大便溏薄或干結(jié)，舌淡胖或紅絳，苔少或水滑，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。病機分析：病程日久，陰損及陽，陽損及陰，終致陰陽兩虛，氣化無權(quán)。治法：陰陽雙補，調(diào)攝腎元。方劑：金匱腎氣丸合左歸丸加減。藥物組成：制附子6g（先煎）、肉桂3g（后下）、熟地黃12g、山茱萸10g、山藥15g、枸杞子12g、菟絲子15g、鹿角膠10g（烊化）、龜板膠10g（烊化）、茯苓15g、澤瀉15g。加減：畏寒甚者加仙靈脾12g、巴戟天10g；虛熱明顯加地骨皮12g、鱉甲15g（先煎）；水腫加豬苓15g、冬瓜皮30g；便溏加炒白術(shù)12g、肉豆蔻6g（煨）。二、標(biāo)實證辨證施治1.濕濁內(nèi)蘊證臨床表現(xiàn)：脘腹脹滿，惡心嘔吐，口有尿味，納呆食少，身重困倦，舌苔厚膩（白膩或黃膩），脈濡滑。病機分析：脾失健運，濕濁中阻，胃失和降。治法：化濕泄?jié)?，和胃降逆。方劑：胃苓湯合小半夏加茯苓湯加減（濕濁偏寒）或黃連溫膽湯加減（濕濁化熱）。寒濁方：蒼術(shù)12g、厚樸10g、陳皮10g、茯苓15g、豬苓15g、澤瀉15g、姜半夏10g、生姜6g、炙甘草6g。熱濁方：黃連6g、姜半夏10g、竹茹10g、枳實10g、陳皮10g、茯苓15g、生姜3片、炙甘草6g。加減：寒濁甚者加干姜6g、草果10g；熱濁甚者加黃芩10g、蒲公英15g；便秘加大黃610g（后下）通腑泄?jié)幔粐I惡頻作加旋覆花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）。2.水氣凌心證臨床表現(xiàn)：心悸氣短，胸悶喘促，不能平臥，尿少水腫，咳吐清涎，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代。病機分析：腎陽衰微，水飲內(nèi)停，上凌心肺，心陽被遏。治法：溫陽化飲，瀉肺利水。方劑：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。藥物組成：制附子10g（先煎）、茯苓15g、白術(shù)12g、白芍12g、生姜6g、葶藶子15g（包煎）、大棗5枚、澤瀉15g、桂枝6g、炙甘草6g。加減：喘促甚者加蘇子10g、杏仁10g；心悸明顯加丹參15g、遠(yuǎn)志10g；水腫甚者加豬苓15g、大腹皮12g；肢冷甚者加仙靈脾12g、巴戟天10g。3.肝風(fēng)內(nèi)動證臨床表現(xiàn)：頭痛眩暈，手足蠕動或抽搐，煩躁不安，甚則神昏譫語，舌絳苔少，脈弦細(xì)數(shù)。病機分析：腎陰虧虛，水不涵木，肝陽化風(fēng)，上擾清竅。治法：滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。方劑：羚角鉤藤湯合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。藥物組成：羚羊角粉0.6g（沖服）、鉤藤15g（后下）、白芍15g、生地黃15g、龜板15g（先煎）、代赭石30g（先煎）、生龍骨30g（先煎）、生牡蠣30g（先煎）、菊花10g、茯神15g。加減：神昏加安宮牛黃丸1丸（化服）；抽搐甚者加全蝎3g、蜈蚣1條（研末沖服）；便秘加大黃10g（后下）通腑泄熱；陰傷明顯加玄參15g、麥冬12g。4.血瘀內(nèi)阻證臨床表現(xiàn)：面色晦滯，肌膚甲錯，腰痛固定拒按，或尿中夾血，舌紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。病機分析：久病入絡(luò)，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)阻腎絡(luò)。治法：活血化瘀，通絡(luò)益腎。方劑：桃紅四物湯合益腎活血湯加減。藥物組成：桃仁10g、紅花6g、熟地黃12g、當(dāng)歸10g、川芎10g、赤芍12g、丹參15g、益母草30g、懷牛膝12g、桑寄生15g。加減：腰痛甚者加川斷15g、杜仲12g；尿中帶血加三七粉3g（沖服）、白茅根30g；瘀久體虛加黃芪20g、黨參15g益氣活血；兼水濕加澤蘭12g、澤瀉15g活血利水。三、分期論治要點早期（代償期、失代償期）：以本虛為主，標(biāo)實較輕，治以扶正為主，兼祛邪，側(cè)重健脾補腎，固護(hù)元氣，防止病情進(jìn)展。中期（腎衰竭期）：本虛加重，標(biāo)實明顯（濕濁、水飲、血瘀），需扶正與祛邪并重，健脾補腎同時，加強化濕泄?jié)?、活血利水。晚期（尿毒癥期）：正虛極，標(biāo)實盛（濕濁毒盛、肝風(fēng)內(nèi)動、水氣凌心），急則治標(biāo)，緩則治本，必要時配合中藥保留灌腸（生大黃30g、煅牡蠣30g、蒲公英30g、六月雪30g，濃煎150ml，每日1次）通腑泄?jié)幔蛑形麽t(yī)結(jié)合治療。四、用藥注意事項1.溫陽藥（附子、肉桂）需先煎久煮，控制劑量（附子一般1015g，先煎30分鐘以上），避免中毒。2.瀉下藥（大黃）根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整用量（保持每日23次軟便為宜），中病即止，防傷正氣。3.滋陰藥（熟地黃、龜板）易礙胃，可配伍陳皮、木香理氣和中。4.蟲類藥（全蝎、蜈蚣）需小劑量使用（全蝎3g/日，蜈蚣1條/日），過敏體質(zhì)慎用。五、調(diào)護(hù)要點1.飲食：低