肺小結節(jié)術前輔助定位技術中國專家共識（2025版）精準定位，規(guī)范診療新標準目錄第一章第二章第三章背景與引言定位技術分類適應癥與禁忌癥目錄第四章第五章第六章操作流程規(guī)范并發(fā)癥管理共識總結與展望背景與引言1.肺小結節(jié)流行病學特征隨著高分辨率CT的廣泛應用，肺小結節(jié)的檢出率明顯增加，尤其是直徑小于1cm的周圍型結節(jié)，已成為臨床常見問題。檢出率顯著提升純磨玻璃樣結節(jié)和亞實性結節(jié)的惡性概率較高，需要特別關注其生長變化和定位準確性，以便早期干預和治療。惡性風險因素由于肺小結節(jié)體積小、位置深，傳統(tǒng)觸診方法定位困難，容易導致漏診或誤診，影響后續(xù)治療方案的制定。診斷挑戰(zhàn)術前精確定位可幫助外科醫(yī)生在胸腔鏡手術中快速找到目標結節(jié)，避免不必要的肺組織切除，保留更多健康肺功能。提高手術精準度對于深部或難以觸及的小結節(jié)，術前定位可顯著縮短手術時間，減少術中探查的不確定性，提高手術效率和安全性。降低手術難度準確定位可避免因反復探查導致的出血、氣胸等并發(fā)癥，降低術后感染風險，改善患者預后。減少并發(fā)癥精準定位技術是實現(xiàn)胸腔鏡手術微創(chuàng)化、精準化的關鍵環(huán)節(jié)，有助于推動胸外科手術技術的進步和普及。促進微創(chuàng)發(fā)展術前定位技術重要性規(guī)范技術應用通過專家共識明確各種定位技術的適應證、操作規(guī)范和并發(fā)癥處理，為臨床醫(yī)生提供標準化指導。根據(jù)結節(jié)特征和患者情況，推薦最適合的定位方法，平衡技術效果與安全性，提高整體治療水平。共識涵蓋影像科、胸外科、呼吸科等多學科內(nèi)容，促進各專業(yè)間的溝通與合作，實現(xiàn)精準醫(yī)療。優(yōu)化技術選擇推動多學科協(xié)作共識制定目標與范圍定位技術分類2.影像引導定位技術CT引導經(jīng)皮穿刺定位：通過CT實時成像引導穿刺針精準抵達肺小結節(jié)，標記物可選擇Hookwire定位針或金屬彈簧圈，具有定位精度高（誤差<5mm）、操作時間短（平均15-20分鐘）的優(yōu)勢，但需注意氣胸（發(fā)生率約10%-15%）和出血風險。超聲引導定位：適用于貼近胸膜的肺小結節(jié)，實時動態(tài)成像可避免電離輻射，但受肺部氣體干擾，深部結節(jié)顯像效果較差，臨床適用性受限。錐形束CT聯(lián)合導航：結合三維重建與電磁導航技術，適用于復雜解剖位置（如近縱隔或血管處）的結節(jié)定位，定位準確率達95%以上，但設備成本高且需專業(yè)培訓。亞甲藍注射法術中通過CT引導將亞甲藍注入結節(jié)周圍，染色范圍約1cm，顯色快但彌散迅速（需1-2小時內(nèi)手術），偶見過敏反應（發(fā)生率<1%）。醫(yī)用膠定位將生物相容性膠水與造影劑混合注入，固化后形成穩(wěn)定標記物，不易移位且無電離輻射，但需注意膠水栓塞風險（罕見）。碘油標記碘油與染料混合注射后可在X線下顯影，定位成功率最高（>98%），但需術者穿戴鉛衣防護輻射。熒光染色法如吲哚菁綠（ICG）近紅外熒光標記，可實現(xiàn)術中實時顯影，尤其適用于多發(fā)性結節(jié)定位，但需專用熒光腔鏡設備支持。染料標記定位技術放射性示蹤定位技術通過SPECT/CT引導注射放射性示蹤劑，術中采用γ探針探測信號，適用于深部或微?。?lt;5mm）結節(jié)，但存在放射性污染管理問題。锝-99m標記白蛋白術前植入放射性粒子，兼具定位與治療（如惡性結節(jié)）功能，定位持續(xù)時長可達7天，但需嚴格防護并避免粒子移位。125I粒子植入利用18F-FDG等高代謝示蹤劑定位惡性結節(jié)，可同步評估腫瘤活性，但成本高昂且需多學科協(xié)作。PET-CT示蹤適應癥與禁忌癥3.影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺小結節(jié)（直徑≤2cm）：需通過CT等影像學手段明確結節(jié)位置、大小及形態(tài)特征，且臨床高度懷疑惡性可能。擬行胸腔鏡手術切除：適用于計劃采用微創(chuàng)手術方式（如VATS）進行診斷性或治療性切除的患者。結節(jié)位置深或難以術中觸診定位：針對靠近肺門、縱隔或深部肺實質(zhì)的結節(jié)，術前定位可顯著提高手術精準度。適用患者標準存在無法糾正的凝血異常（如血小板<50×10?/L或INR>1.5）時禁止經(jīng)皮穿刺定位。凝血功能障礙嚴重心肺功能不全穿刺路徑高風險活動性肺部感染患者不能耐受定位操作相關的潛在氣胸或出血風險。結節(jié)鄰近大血管、氣管或心臟等重要器官，且無安全穿刺通道者。急性肺炎、肺結核等感染未控制前不宜進行侵入性定位操作。絕對禁忌癥列表慢性阻塞性肺疾病（COPD）01需綜合評估肺功能儲備，若FEV1<50%預測值需謹慎選擇定位技術。既往胸部手術史02胸腔粘連可能影響穿刺定位成功率，建議優(yōu)先考慮支氣管鏡導航技術。結節(jié)位置特殊03位于肺尖或膈肌附近的結節(jié)，需權衡定位精度與操作風險的關系。相對禁忌癥評估操作流程規(guī)范4.詳細告知患者操作流程、潛在風險（如氣胸、出血）及替代方案，緩解焦慮情緒，簽署書面知情同意書。知情同意與心理疏導需全面評估患者心肺功能、凝血狀態(tài)及結節(jié)位置，排除禁忌癥（如嚴重肺氣腫、凝血功能障礙），確保定位操作安全性。患者評估與篩選術前需獲取薄層CT（層厚≤1mm）及三維重建圖像，明確結節(jié)大小、深度及與周圍血管/支氣管的解剖關系，為穿刺路徑規(guī)劃提供依據(jù)。影像學資料準備術前準備步驟定位操作技術要點根據(jù)結節(jié)位置選擇仰臥、俯臥或側臥位，必要時使用體位固定裝置減少呼吸移動偽影。體位選擇與固定避開葉間裂、大血管及肺大皰，選擇最短穿刺路徑，減少胸膜穿透次數(shù)以降低氣胸風險。穿刺路徑規(guī)劃依據(jù)結節(jié)特性（如大小、深度）選用彈簧圈、染色劑或放射性標記物，確保術中可視性且不易移位。定位材料選擇CT實時引導：采用低劑量CT動態(tài)掃描監(jiān)控穿刺過程，調(diào)整進針角度與深度，確保針尖精準抵達結節(jié)邊緣（誤差≤5mm）。超聲輔助驗證：對胸膜下結節(jié)可聯(lián)合超聲檢查，實時觀察定位針與病灶的相對位置，補充CT盲區(qū)信息。影像引導技術呼吸循環(huán)管理：監(jiān)測血氧飽和度、心率及血壓，尤其關注操作中可能出現(xiàn)的胸膜反應（如迷走神經(jīng)反射）。并發(fā)癥預警：通過即時影像評估氣胸、肺內(nèi)出血等跡象，若發(fā)現(xiàn)異常（如肺壓縮＞30%），需暫停操作并干預。生命體征監(jiān)測術中實時監(jiān)測方法并發(fā)癥管理5.經(jīng)皮穿刺過程中可能損傷肺組織導致氣體漏入胸腔，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難，需通過影像學確認氣胸程度并決定是否需胸腔閉式引流。氣胸定位針穿刺可能損傷肺血管或胸壁血管，形成肺內(nèi)血腫或血胸，嚴重時需介入栓塞或手術止血，術前應評估患者凝血功能。出血Hookwire等金屬標記物可能因呼吸運動或操作不當發(fā)生移位甚至脫落，導致術中無法識別目標結節(jié)，需術中即時影像確認位置。定位標記物移位罕見但致命的并發(fā)癥，穿刺時氣體進入肺靜脈系統(tǒng)引起冠狀動脈或腦動脈栓塞，需立即采取左側臥位并高壓氧治療。空氣栓塞常見并發(fā)癥類型影像引導優(yōu)化采用CT三維重建規(guī)劃穿刺路徑，避開葉間裂、大血管及肺大泡，使用薄層掃描（1mm層厚）實時監(jiān)控進針角度和深度。操作技術規(guī)范穿刺時要求患者屏氣配合，采用同軸技術減少胸膜反復穿刺，注射醫(yī)用膠前確認針尖位置，避免注入血管。術前風險評估對慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓患者進行肺功能分級，血小板低于50×10?/L者需提前糾正，服用抗凝藥者需按指南停藥。預防策略措施1234立即用14G套管針于鎖骨中線第二肋間穿刺減壓，后續(xù)連接單向閥引流裝置，必要時行胸腔鏡探查。建立雙靜脈通路快速補液，備血同時行DSA血管造影定位出血點，彈簧圈栓塞無效者需中轉開胸手術。對造影劑或定位材料過敏者，立即停用致敏原并靜脈注射腎上腺素0.3-0.5mg，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。啟動高級生命支持流程，排查空氣栓塞可能，必要時行急診體外循環(huán)支持下取出定位材料。張力性氣胸處理心跳驟停復蘇過敏反應處置大出血搶救應急處理方案共識總結與展望6.優(yōu)先推薦CT引導下經(jīng)皮穿刺定位技術（如Hookwire、彈簧圈），其操作便捷性、成本效益及成功率（尤其對于<1cm的周圍型結節(jié)）經(jīng)循證醫(yī)學驗證具有顯著優(yōu)勢。強調(diào)胸外科、影像科、呼吸介入科聯(lián)合評估，根據(jù)結節(jié)位置（如近支氣管者適用電磁導航支氣管鏡）、密度（純磨玻璃結節(jié)需更高精度）及患者個體差異制定方案。明確氣胸（發(fā)生率約15%-25%）、出血、標記物移位等風險應對策略，建議術者熟練掌握應急處理流程并配備鉛衣等防護設備。定位技術選擇原則多學科協(xié)作模式并發(fā)癥防控體系關鍵臨床推薦技術操作規(guī)范CT引導定位時需確保穿刺路徑避開血管、葉間裂，注射碘油后需在1小時內(nèi)手術以避免彌散，醫(yī)用膠定位需控制劑量防止肺組織硬化。適應證細化對直徑1-2cm的亞實性結節(jié)，若位于肺上葉尖段等觸診困難區(qū)域，即使未達1cm標準仍建議積極定位；純實性結節(jié)需結合PET-CT進一步評估。新技術應用場景電磁導航支氣管鏡適用于中央型結節(jié)，但需配備專用設備；3D打印導板技術適合多發(fā)性結節(jié)精準定位，目前處于臨床推廣階段。圍術期管理定位后需行CT確認標記位置，術中采用“錐形切除”法確保切緣，術后標本即刻影像學檢查驗證結節(jié)是否完整切除。01020304實踐應用建議未來研究方向探索AI輔