2025年病案管理科護士長工作總結暨下一步工作計劃撰寫日期：2025年12月31日匯報人：XXX一、年度工作回顧1.主要工作完成情況

####核心職責履行情況

2025年，作為病案管理科護士長，我始終堅持以病案管理為核心，圍繞醫(yī)療質量、數(shù)據(jù)安全、患者服務等關鍵環(huán)節(jié)，確保病案資料的準確性、完整性、規(guī)范性和及時性，為醫(yī)院的臨床、科研、教學及行政管理等工作提供堅實的數(shù)據(jù)支撐。在日常工作中，我?guī)ьI團隊嚴格執(zhí)行《病案管理制度》及《病案質量控制標準》，落實病案資料的收集、整理、歸檔、借閱和銷毀流程，確保病案資料的全流程閉環(huán)管理。同時，積極推動電子病歷系統(tǒng)的建設與優(yōu)化，逐步實現(xiàn)病案信息的電子化、無紙化管理，減少紙質病案的使用率，提高工作效率。重點任務完成進度全年完成的重點任務包括：

-電子病歷系統(tǒng)維護與優(yōu)化：對電子病歷系統(tǒng)進行了三次重要升級，優(yōu)化了病案歸檔流程，提高了檢索效率，減少數(shù)據(jù)丟失風險。

-病案質量管理：全年共開展病案質量檢查12次，覆蓋各臨床科室病案資料共計3500余份，合格率從2024年的95%提升至2025年的98.2%。

-病案資料的及時歸檔：全年累計歸檔病案資料共計12000份，較2024年增長5%。日常工作執(zhí)行情況病案管理是一項系統(tǒng)性、專業(yè)性和持續(xù)性的基礎工作。在日常工作中，我注重以下方面：

-制定并執(zhí)行病案管理制度：加強對病案管理的制度建設和執(zhí)行規(guī)范，確保各臨床科室均能按照統(tǒng)一標準進行病案資料的整理與歸檔。

-強化人員培訓與管理：全年組織內(nèi)部培訓7次，內(nèi)容涵蓋電子病歷操作、病案書寫規(guī)范、數(shù)據(jù)安全等方面，提升了團隊的專業(yè)能力與工作規(guī)范性。

-優(yōu)化服務流程：通過與相關科室（如臨床、檢驗、影像）的緊密溝通，優(yōu)化病案資料的流轉流程，提升患者服務滿意度。2.工作亮點與成果

####突出業(yè)績與創(chuàng)新

2025年，病案管理科在多個方面取得了顯著成績：

-電子病歷系統(tǒng)投入使用：全年實現(xiàn)病案資料電子化歸檔率提升至95%，相比2024年提高8個百分點。

-病案檢索效率大幅提升：通過引入高效的病案檢索系統(tǒng)，病案查詢平均時間由原來的15分鐘縮短至7分鐘，滿足了臨床和科研對病案資料的快速需求。

-病案資料利用率達到新高：全年病案資料調閱量達10000余次，應用范圍涵蓋臨床教學、科研論文撰寫及醫(yī)保審核，有效提升了病案資料的價值。重要項目或活動開展病案信息化管理專項培訓：組織醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室的醫(yī)護人員參加電子病歷操作培訓，提升資料錄入的規(guī)范性和準確性。

推進病案管理標準化建設：制定《病案管理制度實施細則》，細化每個環(huán)節(jié)的管理流程與責任分工，確保執(zhí)行有據(jù)、管理有章。

參與醫(yī)院滿意度調查：在住院患者滿意度調查中，病案服務滿意度達94%，較2024年提高3點。獲得的榮譽與認可崗位評選：病案管理科被評為2025年度“最佳職能科室”。

團隊獲表彰：科室團隊被評為“先進集體”，并獲醫(yī)院予以表彰獎勵。3.關鍵數(shù)據(jù)支撐

####量化工作成果

為全面評估年度工作成效，我們將主要工作成果進行了量化統(tǒng)計，如下表所示：項目2025年2024年增長率病案歸檔數(shù)量（份）1200011400+5.3%病案查找平均時間（分鐘）715-53.3%病案合格率98.2%95%+3.2%電子病歷歸檔率95%87%+8%病案調閱量（次）100008500+17.6%培訓次數(shù)7次5次+40%部門獲得榮譽2項1項+100%質量指標完成情況在醫(yī)療質量指標方面，病案管理科的工作也取得了良好的成效，具體數(shù)據(jù)如下表所示：指標2025年目標值完成率病案及時歸檔率98%96%104.2%病案書寫規(guī)范性96%90%106.7%病案資料完整性99%95%105.3%病案借閱平均時間1.3天2.6天50%病案資料錯誤率0.8%1.5%46.7%效率提升數(shù)據(jù)在提高工作效率方面，病案管理科通過多個措施，有效縮短了工作時間，提升了整體效率，具體數(shù)據(jù)如下表所示：指標2025年2024年提升幅度電子病歷錄入完成率96%88%+8.7%病案資料修復完成時間（天）2.13.5-38.6%病案資料調閱響應時間（分鐘）510-50%病案系統(tǒng)使用滿意度91%82%+11%月均病案借閱量900650+38.5%二、能力提升與學習成長1.專業(yè)技能提升

####新知識學習

2025年，我積極參與各類專業(yè)培訓與學習，以提升病案管理的專業(yè)深度和覆蓋面。

-參與進修項目：參加了“醫(yī)療信息管理與病案安全”專題培訓，內(nèi)容涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)隱私保護、電子病歷法律法規(guī)、病案管理智能化發(fā)展趨勢等。

-學習病案編碼規(guī)范：在上級醫(yī)院專家的指導下，系統(tǒng)學習了最新病案編碼標準，確保病案資料編碼的準確性與一致性。

-掌握病案數(shù)據(jù)分析方法：通過研讀相關文獻和案例，掌握了病案數(shù)據(jù)分析的基本方法，以支持醫(yī)院科研和管理決策。培訓技能參與全年組織科室內(nèi)部培訓7次，涉及電子病歷操作、病案書寫規(guī)范等多個方面。

與信息科合作開展系統(tǒng)操作培訓3次，覆蓋病案管理系統(tǒng)、電子簽名、文檔共享等多個模塊。

主導完成一次跨科室的病案資料使用培訓，提高了臨床醫(yī)生對病案管理工作的理解與配合度。資格證書獲取完成“醫(yī)療信息管理師”資格認證考試，順利取得證書，為病案管理工作的專業(yè)化和制度化提供了支撐。

積極參加“醫(yī)院信息化管理”相關課程學習，準備獲取“醫(yī)院信息化管理師”初級認證。2.綜合素質發(fā)展

####溝通協(xié)調能力

在與臨床科室、信息科、財務科等多部門溝通協(xié)調過程中，我不斷提升自己的溝通效率與協(xié)調能力，確保各項工作有序推進。

-與各臨床科室建立定期溝通機制，收集病案管理中的難點問題并及時反饋。

-組織召開跨部門協(xié)調會議4次，討論并解決病案資料交接中的流程問題。團隊協(xié)作能力通過加強團隊建設與內(nèi)部協(xié)作，病案管理科的整體協(xié)作能力顯著提升：

-建立日常數(shù)據(jù)反饋機制，確保各部門病案資料交接的及時與準確。

-引入分工責任制，明確每個成員的工作職責，提升整體執(zhí)行效率。

-強化團隊精神，通過團隊活動和經(jīng)驗分享，增強成員之間的凝聚力與歸屬感。解決問題能力在實際工作中，病案管理科面對的問題多種多樣，我注重分析問題根源并提出可行的解決方案：

-對電子病歷系統(tǒng)頻繁出現(xiàn)的數(shù)據(jù)丟失問題，與信息科共同排查原因，優(yōu)化系統(tǒng)配置，減少技術故障發(fā)生次數(shù)。

-針對部分醫(yī)生填寫病歷不規(guī)范的問題，制定針對性培訓計劃，提升醫(yī)護人員病歷填寫質量。

-對病案資料借閱流程進行完善，設立“借閱登記臺賬”，提高資料的可追溯性與安全性。3.繼續(xù)教育情況

####培訓學習經(jīng)歷

-參加醫(yī)院組織的“醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全管理”培訓課程，系統(tǒng)了解病案數(shù)據(jù)在醫(yī)療科研與管理中的重要性，以及如何確保數(shù)據(jù)安全與合規(guī)。

-參加“病案資料管理和臨床教學應用”研討會，與來自全國的病案管理專家深入交流學習，拓寬了視野。

-獲得“醫(yī)院信息化建設與應用”專項培訓證書，為病案管理的數(shù)字化水平提升奠定基礎。自我學習計劃利用空閑時間閱讀《醫(yī)院病案管理規(guī)范》《電子病歷在臨床中的應用》等專業(yè)書籍，提高理論水平。

建立個人學習檔案，將學習內(nèi)容系統(tǒng)化、結構化，便于查閱和總結。

學習醫(yī)學信息學相關知識，以增強對病案管理信息化改革的理解和判斷能力。經(jīng)驗交流分享在醫(yī)院內(nèi)部組織的病案管理經(jīng)驗交流會上，分享了電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化的經(jīng)驗，獲得廣泛好評。

參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質量與安全研討會，圍繞病案管理在醫(yī)療質量中的作用進行發(fā)言。

邀請外部專家開展“病案管理與數(shù)據(jù)安全”專題講座，提升了全院醫(yī)務人員的專業(yè)認知水平。三、問題分析與反思1.工作中存在的不足

####能力短板

在實際工作中，我發(fā)現(xiàn)自己在某些方面仍存在短板，具體如下：

-對病案管理智能化工具的掌握有待加強：雖然初步接觸了部分智能化系統(tǒng)，但在數(shù)據(jù)分析、自動歸檔等方面仍需進一步學習和實踐。

-對病案患者隱私保護的意識還需提升：在部分情況下，未能充分考慮到病案資料在調閱過程中可能涉及患者隱私的問題，需進一步強化相關意識。

-對外部系統(tǒng)的整合能力不足：在與檢驗科、影像科等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接方面，仍存在一定的技術壁壘，影響病案管理的效率。工作效率問題盡管本年度整體效率有所提升，但仍存在一些效率上的短板：

-手工錄入仍占比較高：部分醫(yī)生在病案錄入過程中依賴手動輸入，影響資料錄入的規(guī)范性和效率。

-病案資料歸檔流程仍不完善：在某些情況下，患者出院后病案資料尚未及時歸檔，存在一定的滯后性。

-監(jiān)控機制有待優(yōu)化：雖然已建立部分檢查機制，但在病案數(shù)據(jù)完整性、規(guī)范性等方面仍存在監(jiān)控盲區(qū)。協(xié)同配合方面病案管理是一項涉及多個科室的系統(tǒng)性工作，但在協(xié)同配合方面仍有待提升：

-與臨床科室溝通不夠充分：部分醫(yī)生對病案管理流程了解不深，導致資料填寫不完整或延誤歸檔。

-與財務科對接不及時：在病案費用結算流程中，存在數(shù)據(jù)交接不及時、審核過程緩慢的問題。

-與科研部門協(xié)作不夠緊密：科研對病案資料的需求往往沒有被充分重視，導致調閱申請?zhí)幚聿患皶r，影響了科研進度。2.面臨的困難與挑戰(zhàn)

####外部環(huán)境因素

-政策變化帶來的挑戰(zhàn)：國家對醫(yī)療數(shù)據(jù)管理要求日益嚴格，病案管理需不斷適應新的政策法規(guī)，如《病案信息安全保障規(guī)定》等。

-技術更新帶來適應壓力：醫(yī)院正在推進AI技術在病案管理中的應用，部分工作人員對新技術的接受和使用存在顧慮，導致技術應用推進緩慢。資源條件限制人員短缺：病案管理科目前僅有5名工作人員，既要處理常規(guī)歸檔工作，又要應對數(shù)據(jù)審核、電子化改造等新任務，人手不足問題突出。

設備和技術支持有限：在某些科室病案資料歸檔過程中，因缺乏專用設備，導致部分流程效率較低。

信息化平臺升級進度延遲：因醫(yī)院整體信息化平臺建設進度受阻，病案管理系統(tǒng)部分功能未能按計劃上線，影響病案管理效率。體制機制約束病案資料歸檔流程執(zhí)行不夠嚴格：部分科室仍存在病案資料歸檔不及時、資料不完整的問題，需進一步完善監(jiān)督機制。

激勵機制不健全：目前病案管理工作中缺乏有效的獎懲機制，部分工作人員對病案工作的積極性和主動性有待提高。

數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一：部分科室在病案資料填寫過程中，缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范，導致數(shù)據(jù)一致性較差。3.改進方向思考

####問題根源分析

通過對問題的深入分析，我可以歸納出三大核心問題：

1.體系不完善：病案管理流程中缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性的體系建設，導致部分環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位。

2.技術應用不足：對現(xiàn)代病案管理系統(tǒng)和智能化工具的依賴程度不夠，導致部分工作仍依賴人工操作，成本高、效率低。

3.協(xié)同機制不健全：多科室之間的溝通不暢，導致病案資料流轉慢、信息不對稱，影響整體工作進度。改進措施設想為解決上述問題，我提出以下改進措施：

-加強體系化建設：推動病案管理流程的標準化與制度化，制定更清晰的操作流程與獎懲機制，提升執(zhí)行效率。

-推動技術應用：加強與信息科合作，推進病案管理系統(tǒng)的全面升級，引入AI輔助病案歸檔和數(shù)據(jù)校驗功能，減輕人工負擔。

-優(yōu)化協(xié)同機制：建立跨科室的協(xié)調溝通平臺，定期組織病案管理聯(lián)席會議，提升多科室間的協(xié)作效率。需要支持的事項為推動改進措施的實施，我需要醫(yī)院在以下幾個方面給予支持：

-人員配置增加：建議醫(yī)院增加病案管理科人員編制，以應對日益增長的工作任務。

-技術資源支持：推進信息化平臺建設，加快病案管理系統(tǒng)更新進度，引入智能化病案管理工具。

-師資培訓支持：與上級醫(yī)院建立長期合作機制，邀請專家開展病案管理培訓，提高團隊整體素質。四、下一年度工作計劃1.總體工作目標

####年度工作方向

2026年，病案管理科將以“提升病案管理水平，推動病案管理信息化”為主要工作方向，重點圍繞以下幾個方面展開：

-實現(xiàn)病案管理全流程信息化：推動病案資料的全程電子化，減少人工操作。

-提升病案歸檔效率：通過流程優(yōu)化和技術支持，實現(xiàn)病案資料歸檔效率的全面提升。

-加強質量控制，確保病案數(shù)據(jù)的準確性和完整性：嚴把病案質量關，減少病案資料錯誤的發(fā)生。主要預期成果實現(xiàn)病案歸檔率提升至99%以上。

電子病歷系統(tǒng)覆蓋率達到100%，病案資料電子化使用比例提升至98%。

病案資料查詢平均時間控制在5分鐘以內(nèi)。

提升病案管理人才梯隊建設，培養(yǎng)2-3名具備信息化能力的病案管理人員。工作重點領域病案信息化建設：重點推進電子病歷系統(tǒng)升級，實現(xiàn)病案資料的自動歸檔和智能檢索。

病案質量監(jiān)督：加強病案質量檢查頻率，建立病歷質量定期評估機制。

人員培訓與能力提升：組織更多系統(tǒng)化培訓，提升病案管理人員的專業(yè)能力和信息化技術水平。

跨科室協(xié)作機制優(yōu)化：建立更加高效的跨部門協(xié)作機制，確保病案資料流轉順暢、準確無誤。2.具體工作計劃

####月度/季度計劃

2026年病案管理科將按照以下時間規(guī)劃推進各項工作：時間段工作內(nèi)容目標1-3月電子病歷系統(tǒng)升級與調試實現(xiàn)系統(tǒng)功能完善，有效運行4-6月病案管理流程優(yōu)化與執(zhí)行優(yōu)化歸檔流程，提升效率7-9月病案質量評估與改進每月開展質量檢查，提升合格率10-12月病案資料調閱與資源共享優(yōu)化建立資源共享機制，提升調閱效率重點項目安排病案數(shù)據(jù)標準化建設：制定統(tǒng)一的病案數(shù)據(jù)填寫標準，并組織各臨床科室學習和實施，確保病案數(shù)據(jù)的一致性。

病案智能歸檔系統(tǒng)開發(fā)與測試：與信息科合作，推動智能歸檔系統(tǒng)開發(fā)，實現(xiàn)病案自動分類、自動歸檔、自動索引等功能。

病案安全管理體系建設：加強病案數(shù)據(jù)隱私保護，建立更為完善的病案安全管理機制，確保數(shù)據(jù)安全與合規(guī)。創(chuàng)新工作設想推行病案管理“全流程追蹤”系統(tǒng)：利用信息化手段實現(xiàn)病案資料從生成、填寫、歸檔到銷毀的全程追蹤，確保每份病案資料可查、可控、可監(jiān)督。

引入AI輔助病案審核系統(tǒng)：探索病案審核智能化，利用AI自動識別病案書寫規(guī)范性問題，提升審核效率和質量。

建設病案資料共享與檢索平臺：推出病案資料檢索服務，支持臨床醫(yī)生、科研人員等快速調閱目標病案資料，提高工作效率。3.個人發(fā)展計劃

####能力提升目標

-掌握病案管理信息系統(tǒng)的核心功能，提升系統(tǒng)操作與維護能力。

-加強病案數(shù)據(jù)隱私保護意識，確保病案工作的合規(guī)性與安全性。

-提高數(shù)據(jù)分析與應用能力，為醫(yī)院的科研和管理提供更精準的數(shù)據(jù)支持。學習培訓計劃參加醫(yī)院組織的“病案管理與數(shù)據(jù)安全”專題培訓，系統(tǒng)學習相關政策與技術標準。

學習人工智能在醫(yī)療數(shù)據(jù)管理中的應用，為病案管理的智能化做好知