急診科腦卒中急救處理流程演講人：日期:06轉(zhuǎn)運(yùn)與交接標(biāo)準(zhǔn)目錄01快速識別與初步評估02緊急處置措施03影像學(xué)快速檢查04急性期治療方案05重癥監(jiān)護(hù)與管理01快速識別與初步評估FAST識別法應(yīng)用觀察患者面部是否有下垂或不對稱，尤其是微笑時(shí)一側(cè)無法正常活動，提示面神經(jīng)受損。面部（Face）不對稱患者出現(xiàn)吐字不清、表達(dá)困難或理解力下降，需警惕語言中樞受累。言語（Speech）障礙讓患者雙臂平舉，若一側(cè)手臂無法維持或明顯下垂，可能為運(yùn)動功能受損的典型表現(xiàn)。手臂（Arm）無力010302迅速記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間，缺血性卒中溶栓治療需在4.5小時(shí)內(nèi)啟動，時(shí)間窗是治療決策的關(guān)鍵依據(jù)。時(shí)間（Time）記錄04血壓管理急性期血壓過高（如>220/120mmHg）需謹(jǐn)慎降壓，避免腦灌注不足；出血性卒中需快速控制血壓以減少血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。心率與心律監(jiān)測房顫等心律失常是心源性卒中的常見原因，需立即進(jìn)行心電圖檢查并評估抗凝治療指征。血氧飽和度確保氧合≥94%，必要時(shí)給予吸氧，避免腦組織缺氧加重?fù)p傷。體溫控制發(fā)熱可能加重腦損傷，需及時(shí)降溫并排查感染源。生命體征緊急監(jiān)測NIHSS卒中量表評估意識水平評分評估患者清醒程度、定向力及指令執(zhí)行能力，分值越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。眼球運(yùn)動與視野檢查測試眼球偏斜或視野缺損，反映腦干或枕葉病變。肢體運(yùn)動功能通過對抗阻力測試肌力，0分（無活動）至4分（正常肌力）分級量化癱瘓程度。感覺與共濟(jì)失調(diào)針刺檢查面部及肢體感覺，觀察指鼻試驗(yàn)協(xié)調(diào)性，定位小腦或感覺通路損傷。02緊急處置措施開放靜脈通道及采血快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大靜脈（如肘正中靜脈）置管，確保藥物輸注和補(bǔ)液效率，同時(shí)避免反復(fù)穿刺延誤治療。對于疑似缺血性卒中患者，需預(yù)留雙通道以備溶栓或抗凝治療需求。緊急實(shí)驗(yàn)室檢查立即采集血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜及血糖等關(guān)鍵指標(biāo)，排除代謝性疾?。ㄈ绲脱牵┗蚰δ苷系K導(dǎo)致的類似卒中癥狀。血型與交叉配血針對出血性卒中或需手術(shù)干預(yù)的高?；颊撸崆巴瓿裳丸b定和備血，防止突發(fā)大出血時(shí)延誤輸血。血壓分層管理缺血性卒中患者血壓＞220/120mmHg時(shí)需謹(jǐn)慎降壓（目標(biāo)為降低15%-25%），避免灌注不足加重腦缺血；出血性卒中患者需快速控制血壓至＜140/90mmHg（如使用尼卡地平或拉貝洛爾），減少血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。血壓血糖緊急調(diào)控血糖監(jiān)測與干預(yù)高血糖（＞10mmol/L）需皮下注射胰島素或靜脈泵入控制，低血糖（＜2.8mmol/L）立即給予50%葡萄糖靜脈推注，避免腦細(xì)胞能量代謝障礙加劇神經(jīng)損傷。動態(tài)監(jiān)測調(diào)整每15分鐘監(jiān)測血壓/血糖變化，結(jié)合患者意識狀態(tài)及影像學(xué)結(jié)果調(diào)整治療方案，尤其注意避免血壓波動過大誘發(fā)二次卒中。對GCS評分≤8分、頻繁嘔吐或延髓受累患者，立即氣管插管保護(hù)氣道，防止誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息。氣道管理與氧療支持評估氣道風(fēng)險(xiǎn)未插管患者維持SpO?≥94%，避免過度氧療（FiO?＞50%可能加重自由基損傷）；插管患者采用肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量6-8mL/kg，PEEP5-10cmH?O），降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。氧療策略優(yōu)化床頭抬高30°，插管前環(huán)狀軟骨壓迫（Sellick手法）減少反流，必要時(shí)留置胃管減壓，尤其適用于后循環(huán)卒中伴吞咽障礙者。誤吸預(yù)防措施03影像學(xué)快速檢查頭顱CT平掃優(yōu)先原則CT平掃是急性腦卒中評估的首選方法，因其能迅速鑒別腦出血與缺血性卒中，為后續(xù)溶栓或取栓決策提供關(guān)鍵依據(jù)。掃描層厚通常為5mm，覆蓋全腦以確保無遺漏病灶?？焖倥懦鲅宰渲袑σ伤拼笱荛]塞患者，需在到院25分鐘內(nèi)完成CT平掃，確保符合靜脈溶栓（如發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)）或血管內(nèi)治療（如發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）的時(shí)間窗要求。檢查時(shí)間窗要求采用自動曝光控制技術(shù)降低輻射劑量，同時(shí)保證圖像質(zhì)量，尤其適用于需反復(fù)監(jiān)測的重癥患者。低輻射劑量優(yōu)化123多模式CT/MRI評估CT灌注成像（CTP）通過腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）等參數(shù)識別缺血半暗帶，指導(dǎo)血管內(nèi)治療適應(yīng)癥選擇。需聯(lián)合CTA評估血管閉塞部位，掃描范圍需覆蓋顱底至側(cè)腦室頂部。多參數(shù)MRI評估包括DWI（彌散加權(quán)成像）檢測超急性期梗死核心，PWI（灌注加權(quán)成像）評估低灌注區(qū)，F(xiàn)LAIR序列排除亞急性梗死。適用于后循環(huán)卒中或發(fā)病時(shí)間不明患者。自動化分析軟件應(yīng)用如RAPID軟件可量化缺血半暗帶體積，輔助臨床決策，但需注意其算法對微小梗死灶的敏感性差異。血管影像檢查指征大血管閉塞篩查對NIHSS評分≥6分或疑似前循環(huán)閉塞患者，需緊急行CTA檢查，明確頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段等部位閉塞情況，評估取栓可行性。MRA無創(chuàng)評估TOF-MRA無需對比劑即可顯示W(wǎng)illis環(huán)及主要分支，適用于腎功能不全患者，但易高估血管狹窄程度，需結(jié)合原始圖像判讀。動態(tài)血管評估指征對溶栓后神經(jīng)功能惡化者，需重復(fù)血管影像（如CTP+CTA）排除再閉塞或出血轉(zhuǎn)化，指導(dǎo)二次干預(yù)。04急性期治療方案靜脈溶栓適應(yīng)癥判定嚴(yán)格遵循發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的時(shí)間窗，通過影像學(xué)（如CT/MRI）排除出血性卒中，并確認(rèn)缺血性卒中病灶范圍。對于醒后卒中患者，需結(jié)合MRI-DWI/FLAIR不匹配技術(shù)判斷是否在時(shí)間窗內(nèi)。時(shí)間窗評估排除近期重大手術(shù)史、活動性出血、凝血功能障礙（INR>1.7或血小板<100×10?/L）、血壓控制不佳（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg）等禁忌癥。需詳細(xì)詢問病史及用藥史（如抗凝藥物使用情況）。禁忌癥篩查通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經(jīng)功能缺損程度，通常適用于評分4-25分的患者，同時(shí)需結(jié)合患者基線功能狀態(tài)（如mRS評分≤1分）。NIHSS評分應(yīng)用劑量與給藥方式用藥后24小時(shí)內(nèi)每15分鐘監(jiān)測血壓、神經(jīng)功能變化及出血征象（如牙齦出血、皮下瘀斑），尤其關(guān)注癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)需立即停用rt-PA并逆轉(zhuǎn)凝血功能。并發(fā)癥監(jiān)測聯(lián)合用藥禁忌溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁止使用抗血小板或抗凝藥物，避免重復(fù)溶栓治療。需完善用藥記錄并交接班，確保后續(xù)治療安全性。按0.9mg/kg（最大劑量90mg）計(jì)算，其中10%劑量在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注1小時(shí)。需使用專用輸液泵控制速率，避免劑量誤差。rt-PA用藥規(guī)范執(zhí)行多模態(tài)影像評估通過CTP（CT灌注成像）或MR-DWI/PWI明確缺血半暗帶，篩選大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段）且存在可挽救腦組織的患者。ASPECTS評分≥6分或核心梗死體積<70ml為常見入選標(biāo)準(zhǔn)?？焖傩g(shù)前檢查完成血常規(guī)、凝血功能、腎功能及心電圖檢查，排除禁忌癥（如嚴(yán)重腎功能不全或造影劑過敏）。建立雙靜脈通路，備血，簽署知情同意書并通知介入團(tuán)隊(duì)。麻醉方式選擇根據(jù)患者配合程度選擇局部麻醉或全身麻醉。需評估氣道風(fēng)險(xiǎn)，備好氣管插管設(shè)備，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能狀態(tài)（如術(shù)中喚醒試驗(yàn)）。血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備05重癥監(jiān)護(hù)與管理神經(jīng)功能動態(tài)監(jiān)測格拉斯哥昏迷評分（GCS）01每小時(shí)評估患者意識水平、瞳孔反應(yīng)及肢體活動能力，動態(tài)追蹤腦損傷進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝征兆。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）02每2-4小時(shí)量化評估神經(jīng)功能缺損程度，包括語言、運(yùn)動、感覺及視野等維度，為溶栓或取栓決策提供依據(jù)。持續(xù)腦電圖（cEEG）監(jiān)測03對疑似癲癇發(fā)作或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，監(jiān)測腦電活動異常，指導(dǎo)抗癲癇藥物使用。顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測04針對出血性卒中或大面積梗死患者，通過有創(chuàng)傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓，維持腦灌注壓（CPP）>60mmHg。并發(fā)癥預(yù)防策略抬高床頭30°、吞咽功能評估前嚴(yán)格禁食，必要時(shí)留置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。吸入性肺炎防控應(yīng)激性潰瘍管理壓瘡護(hù)理對臥床患者使用間歇性氣壓加壓裝置（IPC）聯(lián)合低分子肝素抗凝，出血性卒中患者需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化用藥。對GCS≤10分或機(jī)械通氣患者，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防消化道出血。每2小時(shí)翻身一次，使用減壓床墊并保持皮膚清潔干燥，尤其關(guān)注骶尾部及足跟等骨突部位。深靜脈血栓（DVT）預(yù)防對心臟驟停后缺氧性腦損傷患者，控制核心體溫在32-36℃持續(xù)24小時(shí)，采用冰毯、冰帽或血管內(nèi)降溫設(shè)備，避免寒戰(zhàn)反應(yīng)。體溫>37.5℃時(shí)立即使用對乙酰氨基酚或物理降溫，維持體溫≤37.3℃，降低腦代謝需求及繼發(fā)性損傷。采用分級干預(yù)策略，從保暖、鎂劑補(bǔ)充到鎮(zhèn)靜藥物（如右美托咪定）逐步升級，確保體溫控制依從性。優(yōu)先選擇膀胱或食管溫度探頭，避免腋溫或耳溫的測量誤差，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸至監(jiān)護(hù)系統(tǒng)預(yù)警。目標(biāo)體溫管理規(guī)范低溫治療（TTM）發(fā)熱控制寒戰(zhàn)管理體溫監(jiān)測技術(shù)06轉(zhuǎn)運(yùn)與交接標(biāo)準(zhǔn)NICU/卒中單元轉(zhuǎn)運(yùn)指征意識障礙或病情惡化患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識水平下降（如GCS評分≤8）、腦疝征象（瞳孔不等大、去大腦強(qiáng)直）或呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，需立即轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)行高級生命支持及顱內(nèi)壓監(jiān)測。大面積腦梗死或出血影像學(xué)顯示大腦中動脈供血區(qū)梗死超過1/3、腦干梗死，或出血量＞30ml（幕上）／＞10ml（幕下），需卒中單元多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)（如降壓、手術(shù)評估）。溶栓/取栓后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)接受靜脈rt-PA或血管內(nèi)治療的患者，若出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血、血管再閉塞或血流動力學(xué)波動，需轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU進(jìn)行持續(xù)神經(jīng)功能監(jiān)測及干預(yù)?？缈剖医唤雨P(guān)鍵信息時(shí)間節(jié)點(diǎn)與治療經(jīng)過精確記錄發(fā)病時(shí)間、到院時(shí)間、溶栓/取栓時(shí)間窗執(zhí)行情況（如NIHSS評分變化、用藥劑量），以及影像學(xué)檢查結(jié)果（CT/MRI病灶定位及ASPECTS評分）。家屬溝通與知情同意匯總已告知家屬的關(guān)鍵信息（如預(yù)后評估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)），確保后續(xù)治療團(tuán)隊(duì)溝通一致性，減少法律糾紛風(fēng)險(xiǎn)。生命體征與用藥史交接血壓、心率、血糖等動態(tài)數(shù)據(jù)，明確抗血小板/抗凝藥物使用史（如阿司匹林、華法林）及過敏史，避免后