病理科白血病常見臨床病理分析培訓(xùn)演講人：日期:CATALOGUE目錄01白血病概述02診斷技術(shù)規(guī)范03分型病理特征04鑒別診斷流程05預(yù)后評(píng)估要素06病理報(bào)告規(guī)范01白血病概述定義與分類標(biāo)準(zhǔn)白血病是一類起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其特征為骨髓中異常白細(xì)胞（白血病細(xì)胞）無限制增殖并抑制正常造血功能。造血系統(tǒng)惡性腫瘤根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)，白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）和慢性髓系白血?。–ML）等亞型，結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征進(jìn)行精準(zhǔn)分型。WHO分類體系此類白血病外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，且未檢出白血病細(xì)胞，需通過骨髓活檢、流式細(xì)胞術(shù)或分子檢測(cè)確診，易被誤診為再生障礙性貧血或骨髓增生異常綜合征。非白血性白血病的特殊性流行病學(xué)特征年齡與性別差異急性白血病多見于兒童（ALL為主）和老年人（AML為主），慢性白血病以中老年高發(fā)；CLL男性發(fā)病率顯著高于女性，而AML性別差異較小。地域與種族分布?xì)W美國(guó)家CLL發(fā)病率高于亞洲，可能與遺傳易感性相關(guān)；電離輻射、苯暴露等環(huán)境因素與AML發(fā)病呈正相關(guān)。預(yù)后相關(guān)因素兒童ALL治愈率可達(dá)90%，而老年AML五年生存率不足20%；染色體異常（如費(fèi)城染色體）和基因突變（如FLT3-ITD）是重要預(yù)后指標(biāo)。多學(xué)科協(xié)作非白血性白血病需與感染、免疫性疾病及實(shí)體瘤骨髓轉(zhuǎn)移鑒別，骨髓活檢中原始細(xì)胞比例≥20%為關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷要點(diǎn)個(gè)體化治療依據(jù)精準(zhǔn)分型指導(dǎo)治療方案選擇，如AML需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層決定化療、靶向治療或造血干細(xì)胞移植；CLL患者若無癥狀可暫緩治療并密切隨訪。需結(jié)合血液科、病理科和影像科協(xié)作，通過血常規(guī)、骨髓涂片、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)和二代測(cè)序（NGS）等技術(shù)明確診斷。臨床診斷需求02診斷技術(shù)規(guī)范形態(tài)學(xué)分析要點(diǎn)通過顯微鏡下觀察骨髓或外周血涂片，重點(diǎn)分析原始細(xì)胞比例、核漿比例、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)及核仁特征，區(qū)分髓系與淋系白血病細(xì)胞形態(tài)差異。細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察應(yīng)用過氧化物酶（POX）、非特異性酯酶（NSE）等染色方法輔助鑒別急性髓系白血?。ˋML）與急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL），明確細(xì)胞分化階段。細(xì)胞化學(xué)染色技術(shù)結(jié)合細(xì)胞大小、形態(tài)異型性及病態(tài)造血現(xiàn)象（如Auer小體、巨幼樣變），識(shí)別高危亞型或特殊類型白血病（如急性早幼粒細(xì)胞白血?。?。異常細(xì)胞群識(shí)別根據(jù)臨床懷疑的白血病類型選擇CD45/SSC設(shè)門策略，搭配系列特異性抗體（如CD13、CD33用于髓系；CD19、CD10用于B-ALL），確保覆蓋常見抗原表達(dá)譜。免疫分型流程抗體組合設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化樣本處理、抗體孵育及數(shù)據(jù)采集流程，通過多色熒光分析檢測(cè)異常細(xì)胞群的免疫表型，明確白血病細(xì)胞克隆性及分化階段。流式細(xì)胞術(shù)操作結(jié)合抗原表達(dá)強(qiáng)度及共表達(dá)模式（如CD34+CD117+提示原始細(xì)胞），生成免疫分型報(bào)告并整合至綜合診斷體系。結(jié)果判讀與報(bào)告染色體核型分析采用G顯帶技術(shù)檢測(cè)白血病細(xì)胞染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)異常（如t(8;21)、t(15;17)），為預(yù)后分層提供依據(jù)。二代測(cè)序（NGS）應(yīng)用通過靶向基因panel檢測(cè)FLT3-ITD、NPM1等突變，揭示分子病理機(jī)制并指導(dǎo)靶向治療選擇。熒光原位雜交（FISH）針對(duì)特定基因重排（如BCR-ABL1、PML-RARA）設(shè)計(jì)探針，提高微小異常檢出率，輔助分子亞型分類。遺傳學(xué)檢測(cè)方法03分型病理特征AML亞型鑒別形態(tài)學(xué)與細(xì)胞化學(xué)特征AML各亞型在骨髓涂片中呈現(xiàn)不同的細(xì)胞形態(tài)（如原始細(xì)胞比例、Auer小體存在與否），結(jié)合過氧化物酶（POX）、非特異性酯酶（NSE）等細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果可輔助鑒別M0-M7亞型。分子遺傳學(xué)異常FLT3-ITD、NPM1突變、CEBPA雙等位基因突變等分子標(biāo)志對(duì)預(yù)后分層至關(guān)重要，如伴t(8;21)(q22;q22)的AML-M2具有較好的化療敏感性。免疫表型分析通過流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD13、CD33、CD117等髓系標(biāo)志物及淋系標(biāo)志物（如CD7、CD19）的共表達(dá)情況，明確AML與混合表型白血病的界限。123ALL關(guān)鍵指標(biāo)B細(xì)胞與T細(xì)胞系區(qū)分B-ALL表達(dá)CD19、CD22、CD79a，而T-ALL表達(dá)CD3、CD7、TdT，CD10陽性提示Common-B-ALL亞型，需結(jié)合胞質(zhì)Igμ鏈檢測(cè)進(jìn)一步分型。高危遺傳學(xué)標(biāo)志Ph染色體（BCR-ABL1融合基因）、MLL重排（KMT2A基因）、IKZF1缺失等與不良預(yù)后相關(guān)，需通過FISH或RT-PCR精準(zhǔn)檢測(cè)。微小殘留病（MRD）監(jiān)測(cè)采用多參數(shù)流式或Ig/TCR基因重排檢測(cè)，治療第15天及誘導(dǎo)結(jié)束后MRD水平≥10^-4提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。外周血白細(xì)胞顯著增高（常>100×10^9/L），骨髓增生極度活躍，粒系各階段細(xì)胞均可見，嗜堿性粒細(xì)胞比例增高（>3%），Ph染色體或BCR-ABL1融合基因陽性為確診依據(jù)。慢性期特征原始細(xì)胞≥20%或髓外浸潤(rùn)（如淋巴結(jié)、皮膚），可表現(xiàn)為AML（70%）或ALL（30%）形態(tài)，需通過免疫分型確認(rèn)淋系或髓系急變方向。急變期轉(zhuǎn)化CML診斷標(biāo)準(zhǔn)04鑒別診斷流程反應(yīng)性增生鑒別病因?qū)W差異反應(yīng)性增生通常由感染、炎癥或免疫刺激引發(fā)，表現(xiàn)為骨髓造血細(xì)胞一過性增殖，需結(jié)合臨床病史排除感染指標(biāo)（如CRP、PCT升高）及病原學(xué)證據(jù)。01形態(tài)學(xué)特征骨髓涂片可見粒系核左移、漿細(xì)胞增多，但無白血病細(xì)胞特有的核質(zhì)比異?；虿B(tài)造血現(xiàn)象，巨核細(xì)胞形態(tài)正常且分布均勻。免疫表型分析流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)顯示CD34、CD117等干細(xì)胞標(biāo)志陰性，而白血病常呈現(xiàn)異?？乖磉_(dá)（如CD7與髓系標(biāo)志共表達(dá)）。分子遺傳學(xué)輔助反應(yīng)性增生缺乏克隆性遺傳學(xué)異常（如BCR-ABL1、PML-RARA融合基因），可通過FISH或PCR技術(shù)排除惡性克隆。020304病態(tài)造血標(biāo)準(zhǔn)原始細(xì)胞比例骨髓增生異常綜合征（MDS）需滿足至少一系細(xì)胞（粒、紅、巨核）病態(tài)造血≥10%，表現(xiàn)為核分葉異常、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞或微小巨核細(xì)胞。MDS骨髓原始細(xì)胞比例通常<20%，若≥5%需警惕進(jìn)展為急性白血病，而反應(yīng)性增生中原始細(xì)胞比例極少超過5%。骨髓增生異常綜合征區(qū)分細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志MDS常見del(5q)、-7、+8等染色體異常，通過核型分析可輔助診斷，而繼發(fā)性改變（如化療后）需結(jié)合治療史鑒別。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義對(duì)于難確診病例，需連續(xù)隨訪血象及骨髓變化，MDS多呈現(xiàn)進(jìn)行性血細(xì)胞減少，而反應(yīng)性增生隨病因去除可逆轉(zhuǎn)。淋巴瘤累及骨髓識(shí)別組織病理學(xué)特點(diǎn)淋巴瘤累及骨髓常呈結(jié)節(jié)性或彌漫性浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞聚集成簇，與白血病彌漫均一分布不同，需結(jié)合淋巴結(jié)活檢結(jié)果對(duì)照分析。免疫組化標(biāo)記B細(xì)胞淋巴瘤（如DLBCL）表達(dá)CD20、PAX5，T細(xì)胞淋巴瘤（如PTCL）表達(dá)CD3、CD5，而急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）可能丟失成熟標(biāo)志。骨髓侵犯模式淋巴瘤侵犯骨髓時(shí)可見纖維化或血竇內(nèi)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，骨髓活檢銀染顯示網(wǎng)狀纖維增生，與原發(fā)性骨髓纖維化鑒別需結(jié)合JAK2突變檢測(cè)。分子病理學(xué)整合IGH/TCR基因重排檢測(cè)可證實(shí)淋巴瘤克隆性，但需注意部分ALL也存在重排，需綜合形態(tài)、免疫表型及臨床分期判斷。05預(yù)后評(píng)估要素特定染色體易位（如t(9;22)、t(15;17)等）與白血病亞型高度相關(guān)，直接影響治療方案選擇及預(yù)后分層。染色體異常與疾病分型多染色體異?；驈?fù)雜核型常提示疾病侵襲性強(qiáng)，需強(qiáng)化治療或考慮靶向干預(yù)。復(fù)雜核型預(yù)后價(jià)值通過熒光原位雜交（FISH）等技術(shù)追蹤克隆性染色體異常，動(dòng)態(tài)評(píng)估治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。微小殘留病監(jiān)測(cè)細(xì)胞遺傳學(xué)意義分子生物學(xué)標(biāo)記基因突變譜分析如FLT3-ITD、NPM1、TP53等突變對(duì)預(yù)后具有明確分層意義，需結(jié)合二代測(cè)序技術(shù)精準(zhǔn)檢測(cè)。融合基因定量檢測(cè)DNA甲基化或組蛋白修飾異?？赡芙沂灸退帣C(jī)制，為表觀遺傳治療提供依據(jù)。BCR-ABL1、PML-RARA等融合基因的轉(zhuǎn)錄本水平可量化疾病負(fù)荷，指導(dǎo)靶向治療調(diào)整。表觀遺傳學(xué)標(biāo)志物原始細(xì)胞比例＜5%為完全緩解的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，需結(jié)合免疫分型排除微小殘留病變。骨髓形態(tài)學(xué)緩解標(biāo)準(zhǔn)通過白血病相關(guān)免疫表型（LAIP）檢測(cè)殘留病灶，靈敏度達(dá)10^-4級(jí)別。流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測(cè)治療后骨髓活檢需評(píng)估纖維化程度、基質(zhì)重構(gòu)等組織學(xué)改變，綜合判斷真實(shí)緩解狀態(tài)。病理完全緩解驗(yàn)證治療反應(yīng)病理評(píng)估06病理報(bào)告規(guī)范結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板明確標(biāo)注患者唯一標(biāo)識(shí)符、標(biāo)本類型及送檢科室，確保信息可追溯且符合醫(yī)療隱私保護(hù)要求。患者基本信息與標(biāo)本信息詳細(xì)記錄骨髓或外周血涂片的細(xì)胞形態(tài)特征，包括原始細(xì)胞比例、成熟度分級(jí)及異常細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。形態(tài)學(xué)描述與分類基于WHO分類標(biāo)準(zhǔn)給出最終診斷，并附治療相關(guān)建議（如靶向藥物適用性評(píng)估）。診斷結(jié)論與建議整合流式細(xì)胞術(shù)、免疫組化及基因檢測(cè)數(shù)據(jù)，明確白血病亞型（如B-ALL、AML-M3等）及相關(guān)分子標(biāo)志物（如BCR-ABL1、PML-RARA）。免疫分型與分子遺傳學(xué)結(jié)果02040103關(guān)鍵數(shù)據(jù)呈現(xiàn)要求異常指標(biāo)突出顯示通過加粗、顏色標(biāo)注或表格對(duì)比形式，強(qiáng)調(diào)原始細(xì)胞比例、染色體核型異常等關(guān)鍵病理指標(biāo)。輔助檢查結(jié)果關(guān)聯(lián)性整合骨髓活檢、細(xì)胞化學(xué)染色等結(jié)果，形成多維度證據(jù)鏈以支持診斷結(jié)論。標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值單位統(tǒng)一采用國(guó)際通用單位（如百分比、拷貝數(shù)/μgDNA），避免因單位混淆導(dǎo)致臨床誤判。動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)分析對(duì)于復(fù)檢病例，需對(duì)比歷史數(shù)據(jù)并描述疾病進(jìn)展或緩解狀態(tài)，輔助臨床療效評(píng)估。重點(diǎn)溝通與靶向治療、預(yù)后