重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷性氣胸急救教程演講人：日期:目錄CATALOGUE02急診評估流程03緊急處理技術(shù)04手術(shù)干預(yù)方案05術(shù)后監(jiān)護(hù)管理06培訓(xùn)質(zhì)量保障01疾病基礎(chǔ)認(rèn)知01疾病基礎(chǔ)認(rèn)知PART定義與病理機(jī)制胸腔內(nèi)氣體異常積聚肺萎陷分級機(jī)制縱隔移位與循環(huán)障礙創(chuàng)傷性氣胸指因外力作用導(dǎo)致胸壁或肺組織損傷，氣體進(jìn)入胸膜腔并積聚，破壞胸腔負(fù)壓環(huán)境，影響肺通氣功能。大量氣胸可壓迫縱隔向健側(cè)移位，導(dǎo)致腔靜脈回流受阻，引發(fā)低血壓甚至休克，需緊急處理以恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)氣體進(jìn)入速度與量，可分為局限性肺萎陷（<30%）、中度萎陷（30%-50%）及大面積萎陷（>50%），需通過影像學(xué)評估確定干預(yù)策略。穿透性損傷交通事故、高處墜落等導(dǎo)致肋骨骨折，骨折斷端刺破肺組織或胸膜，形成繼發(fā)性氣胸，多伴連枷胸或血氣胸。鈍性外力作用醫(yī)源性操作并發(fā)癥胸腔穿刺、中心靜脈置管或機(jī)械通氣時肺泡壓力過高，引發(fā)氣壓傷，此類氣胸需警惕遲發(fā)性表現(xiàn)。銳器刺傷、槍彈傷等直接穿透胸壁，破壞胸膜完整性，氣體經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)入胸腔，常合并出血或臟器損傷。常見致傷原因分類臨床分型標(biāo)準(zhǔn)單純性氣胸胸膜腔氣體量少且穩(wěn)定，無進(jìn)行性加重，患者僅表現(xiàn)為輕度呼吸困難，可通過觀察或穿刺抽氣處理。張力性氣胸胸壁缺損與外界相通，呼吸時氣體經(jīng)傷口進(jìn)出，導(dǎo)致縱隔擺動和嚴(yán)重通氣障礙，需優(yōu)先封閉傷口再行手術(shù)修復(fù)。氣體單向活瓣效應(yīng)致胸腔壓力持續(xù)升高，出現(xiàn)頸靜脈怒張、氣管偏移及低氧血癥，需立即針頭減壓并閉式引流。開放性氣胸02急診評估流程PART生命體征快速篩查觀察患者是否存在呼吸急促、淺表呼吸或矛盾呼吸運動，監(jiān)測血氧飽和度及動脈血氣分析結(jié)果，判斷是否存在低氧血癥或高碳酸血癥。呼吸頻率與節(jié)律評估循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測意識水平判斷測量血壓、心率及毛細(xì)血管再充盈時間，識別休克早期表現(xiàn)（如脈壓差縮小、四肢濕冷），警惕張力性氣胸導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者意識狀態(tài)，排除因嚴(yán)重缺氧或休克引起的腦功能抑制。觀察胸廓對稱性及是否存在皮下氣腫，觸診檢查氣管位置是否居中，單側(cè)呼吸音減弱或消失提示氣胸可能。視診與觸診異?；紓?cè)叩診呈鼓音是氣胸的典型表現(xiàn)，聽診可發(fā)現(xiàn)呼吸音減弱或消失，伴縱隔移位時需高度懷疑張力性氣胸。叩診與聽診特征評估胸痛性質(zhì)（銳痛或鈍痛）及與呼吸運動的相關(guān)性，結(jié)合患者體位（如端坐呼吸）輔助判斷氣胸嚴(yán)重程度。疼痛與呼吸困難關(guān)聯(lián)性胸部體征檢查要點影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)胸部X線檢查明確肺組織壓縮程度（如肺邊緣與胸壁距離≥2cm為大量氣胸），觀察縱隔移位、膈肌下移等張力性氣胸征象。超聲床旁評估通過肺滑動征消失、肺點征陽性等超聲特征快速診斷氣胸，尤其適用于不宜搬動的危重患者。CT掃描指征復(fù)雜創(chuàng)傷病例需行胸部CT以鑒別血氣胸、肺挫裂傷或支氣管斷裂，三維重建可精確定位損傷部位。03緊急處理技術(shù)PART張力性氣胸穿刺減壓穿刺點定位與消毒選擇患側(cè)鎖骨中線第二肋間為穿刺點，嚴(yán)格無菌操作，使用碘伏或酒精進(jìn)行皮膚消毒，避免繼發(fā)感染。穿刺針選擇與操作并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測采用16-18G粗針頭連接注射器，垂直進(jìn)針至突破胸膜腔，聽到氣體逸出聲后固定針頭，確保持續(xù)減壓效果。穿刺后需密切觀察患者呼吸、血氧及血壓變化，警惕血氣胸、肺復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥，必要時過渡到閉式引流。123引流裝置組裝與測試沿腋中線第四或第五肋間作切口，鈍性分離肌層至胸膜，置入28-32F硅膠引流管，深度約4-6cm，縫合固定后覆蓋無菌敷料。切口與置管技巧引流效果評估與管理記錄引流液性狀及氣體排出量，定期擠壓管路保持通暢，若持續(xù)漏氣超過48小時需考慮手術(shù)干預(yù)。使用一次性無菌引流瓶，確保水封瓶液面高度達(dá)標(biāo)（通常2-4cm），連接管路前需測試系統(tǒng)密閉性，防止漏氣或逆流。閉式引流操作規(guī)范采用文丘里面罩或無創(chuàng)通氣，維持氧飽和度≥90%，對于嚴(yán)重低氧血癥患者可考慮氣管插管機(jī)械通氣。氧療與循環(huán)支持高流量氧療策略建立大口徑靜脈通道，根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整晶體液輸注速度，必要時聯(lián)用多巴胺或去甲腎上腺素維持灌注壓。容量復(fù)蘇與血管活性藥物每小時監(jiān)測動脈血氣，關(guān)注PaO2/FiO2比值及乳酸水平，及時糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，優(yōu)化組織氧供。血氣分析與動態(tài)調(diào)整04手術(shù)干預(yù)方案PART當(dāng)患者胸腔引流持續(xù)出血或氣體漏出量超過標(biāo)準(zhǔn)閾值，且保守治療無效時，需緊急開胸探查以明確出血來源并實施止血。持續(xù)性大量血氣胸若影像學(xué)或臨床表現(xiàn)提示存在心臟、大血管、肺實質(zhì)等關(guān)鍵器官的嚴(yán)重?fù)p傷，必須通過開胸手術(shù)進(jìn)行修復(fù)或切除。合并嚴(yán)重臟器損傷當(dāng)胸腔閉式引流后仍存在張力性氣胸癥狀（如嚴(yán)重低氧血癥、血流動力學(xué)不穩(wěn)定），需開胸解除氣管或支氣管破裂導(dǎo)致的持續(xù)漏氣。張力性氣胸?zé)o法緩解開胸探查指征胸腔鏡手術(shù)步驟止血與肺修補術(shù)前準(zhǔn)備與體位擺放通過胸腔鏡系統(tǒng)全面檢查胸腔內(nèi)情況，重點觀察肺表面、縱隔、膈肌等區(qū)域，明確氣胸或出血的解剖學(xué)來源。患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)上肢外展固定，消毒鋪巾后建立人工氣胸，通常選擇腋中線第7-8肋間作為觀察孔，置入胸腔鏡鏡頭。使用電凝、縫合或切割縫合器處理肺裂傷或血管出血點，對大面積肺損傷可能需行肺段或肺葉切除，術(shù)后留置引流管并確認(rèn)無活動性出血。123探查與損傷定位術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防術(shù)中需密切監(jiān)測氣道壓力、氧合指數(shù)及血流動力學(xué)，避免單肺通氣時出現(xiàn)低氧血癥或氣壓傷，必要時調(diào)整通氣策略。麻醉相關(guān)風(fēng)險管控嚴(yán)格遵循無菌操作原則，對創(chuàng)面徹底止血，必要時輸注凝血因子或血小板；術(shù)后預(yù)防性使用廣譜抗生素降低感染風(fēng)險。出血與感染控制操作時避免過度牽拉或電凝損傷膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，尤其在處理縱隔或肺門區(qū)域時需精細(xì)解剖。神經(jīng)與鄰近器官保護(hù)05術(shù)后監(jiān)護(hù)管理PART引流系統(tǒng)維護(hù)規(guī)范引流裝置無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作流程，每日更換引流瓶及連接管，避免逆行感染。確保引流管接口密封性，防止空氣進(jìn)入胸腔導(dǎo)致二次氣胸。負(fù)壓調(diào)節(jié)與觀察根據(jù)患者胸腔壓力動態(tài)調(diào)整負(fù)壓值（通常維持-10至-20cmH?O），定期記錄引流液性狀、顏色及引流量，異常時需立即排查出血或乳糜胸風(fēng)險。管道固定與通暢性采用高舉平臺法固定引流管，避免折疊或受壓。每小時評估水封瓶液面波動情況，若波動消失需檢查是否堵管或肺復(fù)張完全。呼吸功能重建訓(xùn)練階梯式呼吸訓(xùn)練從腹式呼吸開始，逐步過渡到縮唇呼吸、阻力呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次15分鐘，以增強膈肌力量及肺順應(yīng)性。早期下床活動在血流動力學(xué)穩(wěn)定后24小時內(nèi)，協(xié)助患者床旁坐起或短距離行走，改善通氣/血流比例，加速肺功能恢復(fù)。體位引流與叩擊排痰結(jié)合胸部影像學(xué)結(jié)果，選擇病變肺葉高位進(jìn)行體位引流，輔以手法叩擊促進(jìn)分泌物排出，降低肺不張發(fā)生率。繼發(fā)感染防控措施氣道濕化管理使用加熱濕化器維持吸入氣體溫度37℃、濕度100%，避免氣道黏膜干燥損傷。吸痰操作遵循“按需、深度、快速”原則，減少黏膜創(chuàng)傷。03環(huán)境與設(shè)備消毒病床單元每日用含氯消毒劑擦拭2次，呼吸機(jī)管路每周更換，超聲探頭使用后即用酒精棉片消毒，切斷病原體傳播途徑。0201微生物監(jiān)測與藥敏試驗每48小時采集引流液送細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果針對性使用抗生素。對多重耐藥菌感染者實施接觸隔離，嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范。06培訓(xùn)質(zhì)量保障PART模擬急救演練方案高仿真模擬場景搭建采用智能化人體模型與動態(tài)生理參數(shù)系統(tǒng)，模擬張力性氣胸、血氣胸等復(fù)雜病例，覆蓋從院前急救到ICU處置的全流程操作。01標(biāo)準(zhǔn)化病例庫開發(fā)建立包含不同損傷機(jī)制（如銳器傷、鈍性傷）的氣胸案例庫，要求學(xué)員完成快速評估、穿刺減壓、胸腔閉式引流等關(guān)鍵技能考核。02團(tuán)隊角色分工訓(xùn)練設(shè)定主診醫(yī)師、器械護(hù)士、呼吸治療師等角色，強化團(tuán)隊配合意識，重點演練緊急情況下的人員調(diào)度與資源調(diào)配。03多學(xué)科協(xié)作流程明確急診科、胸外科、影像科、麻醉科的協(xié)同職責(zé)，制定從接診到手術(shù)的綠色通道時間節(jié)點，確保30分鐘內(nèi)完成CT診斷與胸腔引流準(zhǔn)備。每日由重癥醫(yī)學(xué)科牽頭組織多科會診，針對復(fù)雜病例討論引流管管理、機(jī)械通氣策略及抗感染方案優(yōu)化。通過電子病歷系統(tǒng)實時同步血氣分析、影像學(xué)報告等數(shù)據(jù)，減少重復(fù)檢查并提升決策效率。創(chuàng)傷團(tuán)隊快速響應(yīng)機(jī)制跨學(xué)科聯(lián)合查房制度信息共享平臺建設(shè)黃金10