演講人：日期:核醫(yī)學(xué)科甲狀腺功能異常診療方案CATALOGUE目錄01疾病概述02診斷流程03甲亢診療方案04甲減診療方案05核醫(yī)學(xué)特色療法06隨訪與監(jiān)測01疾病概述甲狀腺功能異常定義甲狀腺激素分泌失衡甲狀腺功能異常是指甲狀腺激素（T3、T4）分泌過多（甲亢）或過少（甲減），導(dǎo)致機(jī)體代謝率、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的病理狀態(tài)。030201反饋調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT軸）調(diào)控異常，促甲狀腺激素（TSH）與甲狀腺激素水平失衡，引發(fā)臨床癥狀和實驗室指標(biāo)改變。廣義與狹義范疇廣義包括炎癥、腫瘤、先天發(fā)育異常等病因；狹義特指Graves病、橋本甲狀腺炎等自身免疫性疾病導(dǎo)致的激素分泌異常。常見類型分類甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）以Graves病最常見，表現(xiàn)為心悸、多汗、體重下降，實驗室檢查顯示FT3/FT4升高伴TSH抑制；其他類型包括毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。甲狀腺功能減退癥（甲減）原發(fā)性甲減多由橋本甲狀腺炎或甲狀腺切除術(shù)后引起，表現(xiàn)為乏力、畏寒、黏液性水腫，實驗室顯示FT4降低伴TSH升高；中樞性甲減則與垂體/下丘腦病變相關(guān)。特殊類型異常妊娠期甲狀腺功能異常（如妊娠甲亢綜合征）、亞臨床甲狀腺疾?。▋HTSH異常而激素水平正常）及甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH）等。性別與年齡分布碘缺乏地區(qū)甲減和甲狀腺腫高發(fā)，碘充足地區(qū)自身免疫性甲狀腺疾病更常見；全球甲亢患病率約0.2-2%，甲減約1-5%。地域與碘營養(yǎng)狀態(tài)遺傳與環(huán)境因素約50%橋本甲狀腺炎患者有家族史；環(huán)境誘因包括輻射暴露、吸煙、硒缺乏及病毒感染（如EBV、柯薩奇病毒）等。女性發(fā)病率顯著高于男性（約4-8:1），Graves病高發(fā)于20-50歲女性，橋本甲狀腺炎常見于30-60歲人群；老年甲減患病率隨年齡增長上升。流行病學(xué)特征02診斷流程臨床癥狀評估甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)評估患者是否出現(xiàn)心悸、多汗、體重下降、手抖、易激動等癥狀，結(jié)合甲狀腺腫大或突眼等體征，綜合判斷甲亢可能性。甲狀腺功能減退表現(xiàn)關(guān)注患者是否出現(xiàn)乏力、畏寒、皮膚干燥、記憶力減退、便秘等癥狀，同時檢查甲狀腺是否縮小或出現(xiàn)黏液性水腫。甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)癥狀分析患者頸部腫塊、吞咽困難、聲音嘶啞等表現(xiàn)，結(jié)合觸診判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)及是否伴隨功能異常。實驗室檢測方法甲狀腺激素水平檢測通過測定血清TSH、FT3、FT4等指標(biāo)，明確甲狀腺功能狀態(tài)，區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性甲狀腺疾病。甲狀腺抗體檢測檢測TPOAb、TGAb、TRAb等抗體，輔助診斷自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎）或Graves病。降鈣素與甲狀腺球蛋白檢測針對疑似甲狀腺髓樣癌或分化型甲狀腺癌患者，測定降鈣素及甲狀腺球蛋白水平以輔助診斷及隨訪監(jiān)測。核醫(yī)學(xué)成像技術(shù)全身碘-131掃描用于分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，檢測殘留甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移灶，指導(dǎo)后續(xù)放射性碘治療。甲狀腺動態(tài)顯像通過血流灌注顯像分析甲狀腺血流情況，輔助鑒別甲狀腺炎與惡性腫瘤。甲狀腺靜態(tài)顯像利用锝-99m或碘-123顯像評估甲狀腺攝锝/碘功能，鑒別高功能腺瘤、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病。03甲亢診療方案抗甲狀腺藥物治療藥物不良反應(yīng)監(jiān)測需定期檢查肝功能（ALT/AST）、血常規(guī)（WBC計數(shù)），警惕粒細(xì)胞缺乏癥（發(fā)生率0.2%-0.5%）及藥物性肝損傷，出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛等過敏反應(yīng)時應(yīng)及時調(diào)整方案。聯(lián)合用藥策略對心率＞100次/分者聯(lián)合β受體阻滯劑（普萘洛爾），嚴(yán)重病例可短期加用碘劑（盧戈氏液）快速抑制激素釋放，但需注意碘逃逸現(xiàn)象。硫脲類藥物應(yīng)用首選甲巰咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU），通過抑制甲狀腺過氧化物酶阻斷甲狀腺激素合成，需根據(jù)FT3/FT4水平調(diào)整劑量，治療周期通常為12-18個月。030201適應(yīng)證選擇適用于藥物治療無效/復(fù)發(fā)、合并心臟病等禁忌手術(shù)患者，要求TRAb陰性且甲狀腺體積＜80g，妊娠期絕對禁忌，哺乳期需暫停哺乳4-6周。放射性碘治療規(guī)范劑量計算方法采用固定劑量法（10-15mCi）或個體化計算（每克甲狀腺組織給予80-200μCi），需結(jié)合24小時攝碘率校正，目標(biāo)輻射劑量達(dá)200Gy。治療后管理治療后2周開始監(jiān)測甲狀腺功能，60%患者在3-6個月顯效，需預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)對放射性甲狀腺炎，永久性甲減發(fā)生率每年遞增5%。需先用抗甲狀腺藥物使甲狀腺功能正?；?，術(shù)前2周加用復(fù)方碘溶液（盧戈氏液）每日3次，每次5滴以減少術(shù)中出血，同時完善喉返神經(jīng)評估。外科手術(shù)干預(yù)術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺次全切除保留4-6g組織，全切術(shù)適用于合并甲狀腺癌或重度GO患者，腔鏡手術(shù)適用于美容要求高且甲狀腺Ⅱ度腫大以內(nèi)者。術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)重點監(jiān)測甲狀旁腺功能（血鈣＜2.0mmol/L提示損傷）、喉返神經(jīng)麻痹（術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測可降低至1%），永久性甲減需終身左甲狀腺素替代治療。術(shù)后并發(fā)癥防治04甲減診療方案01左甲狀腺素鈉（L-T4）首選作為人工合成的T4激素，其生物利用度穩(wěn)定，需空腹服用以避免食物干擾吸收，初始劑量通常為1.6-1.8μg/kg/天，老年或心血管疾病患者需減量。聯(lián)合T3/T4治療的爭議少數(shù)患者可能因T4向T3轉(zhuǎn)化障礙需補(bǔ)充Liothyronine（T3），但可能增加心律失常風(fēng)險，需嚴(yán)格監(jiān)測心電圖及甲狀腺功能指標(biāo)（FT3、FT4、TSH）。個體化用藥原則根據(jù)患者體重、年齡、合并癥（如腎上腺功能不全）調(diào)整劑量，妊娠期需增加20%-30%劑量以滿足胎兒需求，術(shù)后甲減需結(jié)合手術(shù)范圍及殘留甲狀腺功能評估。甲狀腺激素替代療法0203劑量調(diào)整策略治療目標(biāo)為TSH維持在0.5-2.5mIU/L（普通成人）或妊娠早期＜2.5mIU/L，每6-8周復(fù)查激素水平，每次調(diào)整劑量為12.5-25μg，避免驟變引發(fā)心臟負(fù)荷。質(zhì)子泵抑制劑、鈣劑、鐵劑等可降低L-T4吸收，需間隔4小時服用；雌激素或糖皮質(zhì)激素可能影響TSH水平，需協(xié)同調(diào)整劑量。強(qiáng)調(diào)終身用藥的必要性，建立患者用藥日志，記錄心悸、體重波動等不良反應(yīng)，定期評估骨密度及心血管風(fēng)險?；赥SH的動態(tài)調(diào)整藥物相互作用管理長期隨訪與依從性教育特殊人群管理老年患者合并冠心病者起始劑量為25-50μg/天，緩慢增量以避免心絞痛，目標(biāo)TSH放寬至4-6mIU/L，同時監(jiān)測心率及血脂變化。01兒童與青少年按體重計算劑量（2-4μg/kg/天），青春期需每3個月復(fù)查以匹配生長突增需求，注意認(rèn)知發(fā)育及骨齡評估。妊娠期甲減孕前需優(yōu)化TSH至＜2.5mIU/L，妊娠后每4周檢測一次，產(chǎn)后6周復(fù)查并回調(diào)劑量，避免母乳喂養(yǎng)期間藥物過量。中樞性甲減以FT4而非TSH為治療指標(biāo)，目標(biāo)FT4維持在中上限，需排除垂體-腎上腺軸功能不全后再啟動治療，防止腎上腺危象。02030405核醫(yī)學(xué)特色療法治療前準(zhǔn)備患者需停用含碘藥物及食物4-6周，進(jìn)行甲狀腺攝碘率測定和甲狀腺顯像，確保治療前甲狀腺處于碘饑餓狀態(tài)以提高療效。劑量計算根據(jù)甲狀腺重量、攝碘率和病情嚴(yán)重程度，采用個體化劑量計算公式（如Marinelli公式）確定治療劑量，通常Graves病劑量為3-5mCi/g甲狀腺組織。給藥方式口服碘-131溶液或膠囊，服藥后2小時內(nèi)禁食，24小時內(nèi)保持充足水分?jǐn)z入以促進(jìn)放射性物質(zhì)排泄。療效評估治療后3-6個月進(jìn)行甲狀腺功能復(fù)查，通過TSH、FT3、FT4等指標(biāo)判斷治療效果，必要時進(jìn)行二次治療。碘-131治療細(xì)則01020304Graves病適應(yīng)癥甲狀腺癌術(shù)后適用于抗甲狀腺藥物治療無效、復(fù)發(fā)或過敏患者，合并白細(xì)胞減少、肝功能異常等藥物禁忌癥患者，以及拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥者。分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌）全切術(shù)后患者，需進(jìn)行殘余甲狀腺組織清除治療，劑量通常為30-150mCi?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)禁忌癥篩查妊娠期、哺乳期婦女絕對禁忌，嚴(yán)重肝腎功能不全者需謹(jǐn)慎評估，計劃短期內(nèi)懷孕者應(yīng)推遲治療。年齡考量青少年患者需嚴(yán)格評估，通常建議12歲以上且骨齡閉合者，老年患者需重點評估心血管系統(tǒng)耐受性。治療劑量超過30mCi需住院隔離，病房應(yīng)配備專用衛(wèi)生間和輻射監(jiān)測設(shè)備，患者體液按放射性廢物處理。醫(yī)護(hù)人員操作時應(yīng)佩戴鉛防護(hù)眼鏡和手套，使用長柄工具給藥，保持1米以上安全距離，接觸時間遵循ALARA原則。出院后1-2周內(nèi)與家人保持1.8米以上距離，單獨(dú)使用餐具和臥具，避免與孕婦和兒童密切接觸。定期檢測治療區(qū)域表面污染水平，建立放射性廢物處理流程，確保排放物符合國家放射性廢物管理標(biāo)準(zhǔn)。安全防護(hù)措施住院隔離規(guī)范接觸防護(hù)家庭防護(hù)指導(dǎo)環(huán)境監(jiān)測06隨訪與監(jiān)測觀察患者心悸、體重變化、情緒波動等癥狀是否緩解，結(jié)合患者主觀感受綜合判斷治療效果。臨床癥狀改善評估必要時通過甲狀腺超聲或核素顯像檢查，評估甲狀腺形態(tài)、血流及結(jié)節(jié)變化，輔助判斷治療有效性。影像學(xué)復(fù)查01020304通過定期檢測血清TSH、FT3、FT4等指標(biāo)，評估甲狀腺功能恢復(fù)情況，確保激素水平維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。甲狀腺激素水平監(jiān)測針對自身免疫性甲狀腺疾病患者，監(jiān)測TPOAb、TGAb等抗體水平變化，評估免疫調(diào)節(jié)效果?？贵w水平跟蹤療效評估指標(biāo)并發(fā)癥預(yù)防放射性碘治療防護(hù)嚴(yán)格把控放射性碘劑量，指導(dǎo)患者隔離措施，避免輻射對周圍人群及環(huán)境的影響。甲狀腺功能減退預(yù)防動態(tài)調(diào)整替代激素劑量，避免過度治療導(dǎo)致醫(yī)源性甲減，定期復(fù)查激素水平以優(yōu)化治療方案。心血管系統(tǒng)保護(hù)對合并心律失?；蚋哐獕夯颊?，加強(qiáng)心功能監(jiān)測，必要時聯(lián)合心血管科會診，降低心臟事件風(fēng)險。骨代謝管理長期甲亢或替代治療患者需定期檢測骨密度，補(bǔ)充鈣劑及維生素D，預(yù)防骨質(zhì)疏