PAGE護理文件編碼規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強護理文件管理，確保護理文件的準確性、完整性、規(guī)范性和保密性，提高護理質量和醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本護理文件編碼規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內所有護理文件的編碼、存儲、使用、檢索及管理。護理文件包括但不限于護理記錄單、醫(yī)囑單、護理計劃、護理評估表、患者健康教育記錄等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關標準，確保護理文件的編制、使用和管理合法合規(guī)。2.準確性原則：編碼應準確反映護理文件的內容和性質，便于識別、檢索和統(tǒng)計分析。3.唯一性原則：每個護理文件應具有唯一的編碼，避免重復和混淆。4.穩(wěn)定性原則：編碼一經確定，應保持相對穩(wěn)定，不宜頻繁變動。5.擴展性原則：編碼體系應具有一定的擴展性，以適應未來業(yè)務發(fā)展和管理需求。二、編碼體系（一）編碼結構護理文件編碼采用[X]位數(shù)字編碼結構，具體如下：1.第1[X1]位：表示醫(yī)療機構代碼，采用國家統(tǒng)一的醫(yī)療機構代碼編制規(guī)則。2.第[X1+1][X2]位：表示科室代碼，按照醫(yī)院內部科室分類標準進行編碼。3.第[X2+1][X3]位：表示年份代碼，采用公元紀年的后兩位數(shù)字。4.第[X3+1][X4]位：表示月份代碼，取值范圍為0112。5.第[X4+1][X5]位：表示日期代碼，取值范圍為0131。6.第[X5+1][X6]位：表示護理文件類型代碼，具體如下：01：護理記錄單02：醫(yī)囑單03：護理計劃04：護理評估表05：患者健康教育記錄……（根據(jù)實際情況補充其他護理文件類型代碼）7.第[X6+1][X7]位：表示流水號，按照護理文件生成的先后順序依次編碼，從001開始遞增。（二）編碼示例例如，某醫(yī)療機構代碼為123456，內科科室代碼為01，2023年5月10日生成的第5份護理記錄單，其編碼為：1234560123051001005三、編碼規(guī)則（一）醫(yī)療機構代碼按照國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)療機構代碼編制規(guī)則進行填寫，確保代碼的準確性和唯一性。（二）科室代碼1.醫(yī)院內部科室分類應遵循科學、合理、規(guī)范的原則，根據(jù)科室的功能、性質和業(yè)務范圍進行劃分。2.科室代碼應簡潔明了，便于記憶和使用。編碼位數(shù)應根據(jù)醫(yī)院科室數(shù)量合理確定，一般不超過[X]位。3.科室代碼一經確定，不得隨意更改。如有科室調整或更名，應及時更新相應的科室代碼，并做好記錄和通知工作。（三）年份代碼采用公元紀年的后兩位數(shù)字表示年份，如2023年表示為“23”。（四）月份代碼取值范圍為0112，按照自然月份順序編碼。（五）日期代碼取值范圍為0131，按照實際日期順序編碼。（六）護理文件類型代碼根據(jù)護理文件的種類和性質，制定相應的類型代碼。代碼應具有明確的含義，便于識別和區(qū)分不同類型的護理文件。（七）流水號流水號應按照護理文件生成的先后順序依次編碼，不得跳號、重號。每天從001開始重新編號。四、編碼生成與分配（一）編碼生成護理文件編碼由醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）或護理文件管理系統(tǒng)自動生成。系統(tǒng)應根據(jù)設定的編碼規(guī)則，在護理文件創(chuàng)建時自動賦予唯一的編碼。（二）編碼分配1.護理人員在使用護理文件管理系統(tǒng)記錄護理信息時，無需手動輸入編碼，系統(tǒng)將自動分配編碼。2.對于紙質護理文件，由專人負責按照編碼規(guī)則進行手工編號，并確保編號的準確性和完整性。編號應清晰、準確地填寫在護理文件的指定位置。五、編碼維護與更新（一）定期審核1.醫(yī)院應定期對護理文件編碼進行審核，確保編碼的準確性和規(guī)范性。審核周期為每[X]月一次。2.審核內容包括編碼的完整性、準確性、一致性以及是否符合編碼規(guī)則等。發(fā)現(xiàn)問題應及時進行糾正和處理。（二）動態(tài)維護1.隨著醫(yī)院業(yè)務的發(fā)展和變化，如科室調整、護理文件類型增加或編碼規(guī)則變更等，應及時對護理文件編碼進行維護和更新。2.維護和更新工作應由醫(yī)院信息管理部門或護理質量管理部門負責組織實施，并通知相關科室和人員。3.在進行編碼維護和更新時，應制定詳細的實施方案，確保編碼變更的順利進行，同時避免對已有的護理文件編碼造成影響。（三）數(shù)據(jù)備份1.為防止護理文件編碼數(shù)據(jù)丟失，應定期對編碼數(shù)據(jù)進行備份。備份周期為每周一次，備份數(shù)據(jù)應存儲在安全可靠的介質上，如磁帶、光盤或硬盤等。2.備份數(shù)據(jù)應妥善保管，保存期限不少于[X]年。同時，應定期對備份數(shù)據(jù)進行檢查和恢復測試，確保數(shù)據(jù)的可用性和完整性。六、編碼使用與管理（一）授權使用1.只有經過授權的護理人員、醫(yī)生、管理人員等相關人員才能使用護理文件編碼。授權方式包括系統(tǒng)賬號授權和紙質文件使用權限登記等。2.護理人員應妥善保管自己的賬號和密碼，不得轉借他人使用。如發(fā)現(xiàn)賬號異?；蛎艽a泄露，應及時報告信息管理部門進行處理。（二）檢索查詢1.護理人員、醫(yī)生和管理人員可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)或護理文件管理系統(tǒng)，根據(jù)護理文件編碼進行檢索查詢，獲取相關護理文件的詳細信息。2.在檢索查詢時，應輸入準確的編碼信息，確保查詢結果的準確性。同時，系統(tǒng)應提供多種檢索方式，如按編碼、按時間段、按科室等，方便用戶快速獲取所需信息。（三）統(tǒng)計分析1.醫(yī)院信息管理部門或護理質量管理部門應利用護理文件編碼，對護理文件進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析內容包括護理文件的數(shù)量、類型分布、質量指標等。2.通過統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題和不足，為護理質量管理和決策提供依據(jù)。統(tǒng)計分析結果應定期向醫(yī)院管理層匯報，并反饋給相關科室和人員。（四）安全保密1.護理文件編碼涉及患者的隱私和醫(yī)療信息安全，必須嚴格保密。嚴禁將編碼信息泄露給無關人員。2.在使用護理文件編碼時，應遵循醫(yī)院的信息安全管理制度，采取必要的安全措施，防止信息泄露和被篡改。3.對于涉及患者隱私的護理文件編碼，在傳輸、存儲和使用過程中，應進行加密處理，確保信息安全。七、編碼監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院護理質量管理部門應定期對護理文件編碼的使用和管理情況進行監(jiān)督檢查，確保編碼規(guī)范制度的有效執(zhí)行。2.監(jiān)督檢查內容包括編碼的準確性、完整性、規(guī)范性，編碼生成與分配的及時性，編碼維護與更新的執(zhí)行情況，以及編碼使用與管理的安全性等。3.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時下達整改通知書，要求相關科室和人員限期整改，并跟蹤整改效果。（二）考核評價1.將護理文件編碼規(guī)范制度的執(zhí)行情況納入科室和個人的績效考核體系，定期進行考核評價。2.考核評價指標包括編碼準確率、編碼及時率、編碼規(guī)范執(zhí)行率、編碼安全事故發(fā)生率