PAGE規(guī)范醫(yī)保結(jié)算清單制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單管理，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫S護(hù)醫(yī)?；鸢踩岣哚t(yī)保服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于所有參與醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)人員。（三）基本原則1.合法性原則：醫(yī)保結(jié)算清單的制定、填寫、審核、使用等環(huán)節(jié)必須符合國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策要求。2.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)的真實情況，確保數(shù)據(jù)的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。3.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和填寫要求生成醫(yī)保結(jié)算清單，保證清單的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。4.及時性原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時上傳醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時審核結(jié)算，確保醫(yī)保結(jié)算工作的高效進(jìn)行。二、醫(yī)保結(jié)算清單的定義與內(nèi)容（一）定義醫(yī)保結(jié)算清單是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)，是記錄參保人員就醫(yī)信息、醫(yī)療服務(wù)項目、費(fèi)用明細(xì)等內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化表單。（二）內(nèi)容1.基本信息：包括參保人員基本信息（姓名、性別、年齡、醫(yī)?？ㄌ柕龋?、就診信息（就診日期、科室、床位號等）。2.醫(yī)療服務(wù)項目：詳細(xì)列出提供的各項醫(yī)療服務(wù)項目名稱、編碼、數(shù)量、單價等。3.費(fèi)用明細(xì)：分別記錄醫(yī)保基金支付、參保人員自付、自費(fèi)等費(fèi)用情況。4.醫(yī)囑信息：與醫(yī)療服務(wù)相對應(yīng)的醫(yī)囑內(nèi)容，如藥品醫(yī)囑、檢查檢驗醫(yī)囑等。5.其他信息：如診斷信息、手術(shù)信息、轉(zhuǎn)院信息等相關(guān)內(nèi)容。三、醫(yī)保結(jié)算清單的生成與填寫（一）生成要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用符合醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的軟件系統(tǒng)生成醫(yī)保結(jié)算清單，確保清單數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致。2.清單生成應(yīng)遵循醫(yī)囑信息，按照醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生情況準(zhǔn)確記錄。（二）填寫規(guī)范1.基本信息填寫應(yīng)完整、準(zhǔn)確，確保與參保人員醫(yī)保登記信息一致。2.醫(yī)療服務(wù)項目編碼應(yīng)使用國家統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)保編碼，名稱應(yīng)規(guī)范準(zhǔn)確。3.費(fèi)用明細(xì)填寫應(yīng)清晰，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定區(qū)分醫(yī)?；鹬Ц丁⒈Ｈ藛T自付、自費(fèi)等費(fèi)用類別。4.醫(yī)囑信息應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)項目相對應(yīng)，準(zhǔn)確記錄藥品、檢查檢驗等醫(yī)囑內(nèi)容。5.診斷信息應(yīng)明確、規(guī)范，符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷應(yīng)選擇對本次就診具有決定意義的疾病診斷。6.手術(shù)信息應(yīng)記錄手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)生等相關(guān)內(nèi)容。7.轉(zhuǎn)院信息應(yīng)詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)院原因、轉(zhuǎn)往醫(yī)院等情況。四、醫(yī)保結(jié)算清單的審核（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保結(jié)算清單內(nèi)部審核制度，安排專人負(fù)責(zé)審核清單內(nèi)容。2.審核人員應(yīng)依據(jù)醫(yī)保政策、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等對清單的準(zhǔn)確性、完整性進(jìn)行審核，確保清單信息真實、合規(guī)。3.審核過程中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時與相關(guān)科室或人員核實，進(jìn)行修改完善。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單后，應(yīng)進(jìn)行全面審核。2.審核內(nèi)容包括清單的規(guī)范性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、費(fèi)用合理性、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，要求其作出解釋并進(jìn)行整改。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)審核情況定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量進(jìn)行評估，將評估結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提出改進(jìn)建議。五、醫(yī)保結(jié)算清單的使用與管理（一）使用1.醫(yī)保結(jié)算清單作為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的重要憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時提供醫(yī)保結(jié)算清單原件或復(fù)印件，用于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、報銷審核等工作。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)審核通過的醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)保基金支付準(zhǔn)確無誤。（二）管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保結(jié)算清單檔案管理制度，對清單進(jìn)行分類整理、歸檔保存，保存期限應(yīng)符合國家規(guī)定。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行統(tǒng)計分析，掌握醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況，為醫(yī)保政策調(diào)整、基金監(jiān)管等提供數(shù)據(jù)支持。3.任何單位和個人不得擅自修改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)保結(jié)算清單，違反規(guī)定的將依法追究責(zé)任。六、醫(yī)保結(jié)算清單相關(guān)責(zé)任追究（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照本制度規(guī)定生成、填寫醫(yī)保結(jié)算清單，導(dǎo)致清單信息不準(zhǔn)確、不完整的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒絕結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，并責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意提供虛假醫(yī)保結(jié)算清單，騙取醫(yī)保基金的，除追回騙取的醫(yī)?；鹜?，將按照法律法規(guī)給予嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究刑事責(zé)任。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)保結(jié)算清單問題給參保人員造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在醫(yī)保結(jié)算清單審核過程中，存在審核不嚴(yán)、違規(guī)操作等行為，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，將依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定及時結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行或參保人員權(quán)益的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并采取措施予以糾正。（三）其他責(zé)任1.參與醫(yī)保結(jié)算清單相關(guān)工作的其他人員，如因工作失誤或違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算清單出現(xiàn)問題的，將根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分或經(jīng)濟(jì)處罰。2.對違反醫(yī)保結(jié)算清單制度的行為，任