PAGE護(hù)理交班書寫規(guī)范制度一、總則1.目的為確保護(hù)理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和安全性，規(guī)范護(hù)理交班書寫行為，提高護(hù)理質(zhì)量，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員在護(hù)理交班過程中的書寫工作。3.基本原則客觀真實(shí)：護(hù)理交班記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情變化、護(hù)理措施及效果等，不得虛假記錄。準(zhǔn)確規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、法定計(jì)量單位，書寫工整、清晰，不得隨意涂改。及時(shí)完整：按時(shí)完成交班書寫，內(nèi)容完整無遺漏，保證信息的連貫性。保密原則：妥善保管交班記錄，嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)患者隱私。二、書寫要求1.書寫人員由各班次負(fù)責(zé)護(hù)理工作的護(hù)士書寫交班記錄，要求具備扎實(shí)的專業(yè)知識和良好的書寫能力。實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的交班記錄需經(jīng)帶教老師審核簽字。2.書寫時(shí)間交班時(shí)間：各班次護(hù)士應(yīng)在規(guī)定的交班時(shí)間前完成交班記錄書寫，一般夜班護(hù)士在晨會交班時(shí)進(jìn)行交班，白班護(hù)士在下班前完成交班記錄。特殊情況：如遇搶救等緊急情況，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。3.書寫內(nèi)容患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷等。生命體征：記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)，如有異常應(yīng)詳細(xì)記錄變化情況及處理措施。病情變化：癥狀體征：描述患者的主要癥狀、體征變化，如意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、傷口情況、引流液的量、顏色、性質(zhì)等。治療護(hù)理措施：記錄當(dāng)日給予患者的治療措施，如用藥名稱、劑量、用法、時(shí)間，各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及處置情況；護(hù)理措施包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病情觀察要點(diǎn)等。病情評估：對患者病情進(jìn)行綜合評估，提出護(hù)理問題和護(hù)理措施的調(diào)整建議。特殊情況：記錄患者發(fā)生的特殊事件，如跌倒、墜床、輸血反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等，詳細(xì)描述事件經(jīng)過、處理措施及結(jié)果。心理狀態(tài)：關(guān)注患者的心理變化，記錄患者的情緒、睡眠、飲食等情況，以及采取的心理護(hù)理措施和效果。下一班次護(hù)理重點(diǎn)：根據(jù)患者病情和護(hù)理需要，明確下一班次應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題和護(hù)理措施，為下一班次護(hù)理工作提供清晰的指引。4.書寫格式頁面設(shè)置：統(tǒng)一使用A4紙張，左側(cè)裝訂。字體字號：一般采用宋體小四號字，標(biāo)題可適當(dāng)加粗。段落格式：段落間距為1.5倍行距，首行縮進(jìn)2個(gè)字符。書寫順序：按照床號順序依次書寫交班內(nèi)容，不同患者之間空一行。三、交班種類及書寫規(guī)范1.書面交班交班本：采用醫(yī)院統(tǒng)一印制的交班本進(jìn)行書寫。各班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真填寫交班本，字跡清晰、內(nèi)容完整。交班本應(yīng)妥善保管，以備查閱。電子交班：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的護(hù)理交班模塊進(jìn)行電子交班記錄。護(hù)士在系統(tǒng)中按照規(guī)定格式錄入交班內(nèi)容，提交后自動保存。電子交班記錄應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.床頭交班交班人員：由夜班護(hù)士帶領(lǐng)全體接班護(hù)士進(jìn)行床頭交班。交班內(nèi)容：重點(diǎn)交接患者的病情變化、治療護(hù)理措施落實(shí)情況、皮膚情況、各種管道情況等。交班護(hù)士應(yīng)在床邊向接班護(hù)士詳細(xì)介紹患者情況，并共同查看患者。交班要求：床頭交班應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，確保接班護(hù)士全面了解患者情況。交班過程中如有疑問應(yīng)及時(shí)詢問，交接雙方應(yīng)簽字確認(rèn)。四、審核與管理1.審核制度護(hù)士長審核：護(hù)士長每日應(yīng)對護(hù)理交班記錄進(jìn)行審核，檢查記錄內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促護(hù)士修改?？剖屹|(zhì)控小組審核：科室成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，定期對護(hù)理交班記錄進(jìn)行抽查審核，對存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。上級護(hù)理部門審核：上級護(hù)理部門不定期對各科室護(hù)理交班記錄進(jìn)行檢查審核，對不符合規(guī)范的情況進(jìn)行通報(bào)批評，并要求限期整改。2.存檔管理書面交班本：交班本應(yīng)按照年份順序裝訂成冊，妥善保存，保存期限為[X]年。電子交班記錄：電子交班記錄應(yīng)定期備份，存儲在醫(yī)院指定的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，保存期限與書面交班本相同。查閱規(guī)定：因工作需要查閱護(hù)理交班記錄時(shí)，應(yīng)履行相應(yīng)的審批手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自查閱、復(fù)印或傳播交班記錄。五、質(zhì)量考核1.考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容完整性：檢查交班記錄是否涵蓋患者基本信息、生命體征、病情變化、治療護(hù)理措施、特殊情況、心理狀態(tài)及下一班次護(hù)理重點(diǎn)等內(nèi)容，有無遺漏。書寫準(zhǔn)確性：考核醫(yī)學(xué)術(shù)語使用是否正確，數(shù)據(jù)記錄是否準(zhǔn)確，有無錯別字、涂改現(xiàn)象。及時(shí)性：查看交班記錄是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。規(guī)范性：檢查書寫格式、字體字號、段落間距等是否符合要求。2.考核方法定期檢查：科室質(zhì)控小組每月對護(hù)理交班記錄進(jìn)行全面檢查，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。不定期抽查：護(hù)士長及上級護(hù)理部門不定期對護(hù)理交班記錄進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并反饋。3.結(jié)果應(yīng)用與績效掛鉤：將護(hù)理交班記錄質(zhì)量考核結(jié)果納入護(hù)士個(gè)人績效考核體系，根據(jù)考核得分給予相應(yīng)的績效獎勵或處罰。持續(xù)改進(jìn)：針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，組織護(hù)士進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施，不斷提高護(hù)理交班書寫質(zhì)量。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃定期培訓(xùn)：護(hù)理部每年制定護(hù)理交班書寫規(guī)范培訓(xùn)計(jì)劃，組織全體護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括書寫要求、格式規(guī)范、常見問題分析等。分層培訓(xùn)：根據(jù)護(hù)士層級不同，開展分層培訓(xùn)。新入職護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)基礎(chǔ)書寫知識和技能，低年資護(hù)士加強(qiáng)書寫準(zhǔn)確性和規(guī)范性訓(xùn)練，高年資護(hù)士注重書寫內(nèi)容的完整性和深度。2.培訓(xùn)方式理論授課：邀請護(hù)理專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長進(jìn)行理論講解，結(jié)合實(shí)際案例分析，使護(hù)士掌握護(hù)理交班書寫的要點(diǎn)和技巧。案例分析：選取典型的護(hù)理交班記錄案例，組織護(hù)士進(jìn)行分析討論，找出存在的問題并提出改進(jìn)建議，加深對書寫規(guī)范的理解。模擬演練：設(shè)置模擬場景，讓護(hù)士進(jìn)行護(hù)理交班書寫練習(xí)，由帶教老師或護(hù)士長現(xiàn)場指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯誤。3.教育內(nèi)容法律法規(guī)：學(xué)習(xí)與醫(yī)療護(hù)理記錄相關(guān)的法律法規(guī)，如《醫(yī)療事