PAGE行業(yè)規(guī)范首診責(zé)任制度一、總則（一）目的為規(guī)范本行業(yè)醫(yī)療服務(wù)行為，保障患者就醫(yī)權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本首診責(zé)任制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有從事醫(yī)療服務(wù)的科室及工作人員。（三）基本原則1.首診負(fù)責(zé)制是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者，應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3.首診醫(yī)師在處理患者時(shí)，如遇到困難或職責(zé)不明確的情況，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院主管部門，不得推諉患者。二、首診醫(yī)師職責(zé)（一）接診職責(zé)1.熱情接待每一位前來(lái)就診的患者，主動(dòng)詢問(wèn)病史、癥狀、體征及相關(guān)診療經(jīng)過(guò)等信息，不得敷衍、推諉患者。2.對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，根據(jù)病情需要開具必要的輔助檢查申請(qǐng)單，確保檢查項(xiàng)目的合理性和必要性。（二）診斷與治療職責(zé)1.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，做出初步診斷，并制定合理的治療方案。2.對(duì)于診斷明確的患者，應(yīng)給予及時(shí)、有效的治療措施；對(duì)于疑難病癥，應(yīng)在積極對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)或組織會(huì)診，不得延誤病情。（三）病情告知職責(zé)1.向患者或其家屬詳細(xì)告知病情、診斷、治療方案、預(yù)后等情況，解答患者及家屬的疑問(wèn)，取得其理解和配合。2.對(duì)于需要住院治療的患者，應(yīng)及時(shí)安排住院，并告知患者住院的注意事項(xiàng)。（四）病歷書寫職責(zé)1.認(rèn)真書寫病歷，記錄患者的基本信息、病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療過(guò)程及病情變化等內(nèi)容，確保病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。2.按照規(guī)定的時(shí)間完成病歷書寫，不得拖延或漏寫。（五）轉(zhuǎn)診職責(zé)1.對(duì)于不屬于本科室診療范圍的患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)告知患者或其家屬轉(zhuǎn)診的原因、轉(zhuǎn)診的科室及注意事項(xiàng)，并負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)行轉(zhuǎn)診。2.在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，首診醫(yī)師應(yīng)向接收科室的醫(yī)師詳細(xì)介紹患者的病情及診療經(jīng)過(guò)，提供必要的病歷資料，確保轉(zhuǎn)診工作的順利進(jìn)行。三、會(huì)診制度（一）會(huì)診指征1.診斷不明或治療效果不佳的患者。2.病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科的患者。3.疑難重癥患者需要多學(xué)科聯(lián)合治療的情況。（二）會(huì)診流程1.首診醫(yī)師認(rèn)為需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)填寫會(huì)診申請(qǐng)單，詳細(xì)寫明患者的病情、診斷、會(huì)診目的等內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。2.將會(huì)診申請(qǐng)單提交至醫(yī)院會(huì)診管理部門，由會(huì)診管理部門負(fù)責(zé)安排相關(guān)科室的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。3.會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知后，應(yīng)及時(shí)前往會(huì)診科室，認(rèn)真詢問(wèn)病史、查看患者、查閱病歷資料，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，提出會(huì)診意見(jiàn)。4.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)填寫在會(huì)診申請(qǐng)單上，并簽字確認(rèn)。首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)調(diào)整治療方案，并在病歷中記錄會(huì)診情況。（三）緊急會(huì)診1.對(duì)于病情危急、需要立即會(huì)診的患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即電話通知相關(guān)科室的醫(yī)師進(jìn)行緊急會(huì)診，并在病歷中記錄通知的時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師的姓名及會(huì)診到達(dá)時(shí)間等信息。2.會(huì)診醫(yī)師接到緊急會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診。（四）會(huì)診記錄1.會(huì)診結(jié)束后，首診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)整理記錄在病歷中，包括會(huì)診醫(yī)師的姓名、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診意見(jiàn)等內(nèi)容。2.會(huì)診記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整，能夠反映會(huì)診的全過(guò)程和會(huì)診結(jié)果。四、轉(zhuǎn)診制度（一）轉(zhuǎn)診原則1.遵循患者利益最大化原則，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療。2.嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診指征，不得隨意轉(zhuǎn)診患者。3.轉(zhuǎn)診過(guò)程中應(yīng)確?；颊叩陌踩?，做好交接工作。（二）轉(zhuǎn)診流程1.首診醫(yī)師根據(jù)患者的病情及科室診療范圍，判斷需要轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)說(shuō)明轉(zhuǎn)診的原因、轉(zhuǎn)診的科室及注意事項(xiàng)，并取得其同意。2.首診醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單，注明患者的基本信息、病情摘要、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診科室等內(nèi)容，并簽字確認(rèn)。3.將轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單提交至醫(yī)院轉(zhuǎn)診管理部門，由轉(zhuǎn)診管理部門負(fù)責(zé)聯(lián)系接收科室，并安排轉(zhuǎn)診事宜。4.首診醫(yī)師應(yīng)在轉(zhuǎn)診前對(duì)患者進(jìn)行必要的處理，確?；颊咴谵D(zhuǎn)診過(guò)程中的安全。如給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛⒕S持生命體征穩(wěn)定等。5.轉(zhuǎn)診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)向接收科室的醫(yī)師詳細(xì)介紹患者的病情、診療經(jīng)過(guò)、目前的治療措施及注意事項(xiàng)等，并提供完整的病歷資料。接收科室的醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取介紹，對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，如認(rèn)為不符合轉(zhuǎn)診條件，應(yīng)及時(shí)與首診科室溝通協(xié)商。6.患者轉(zhuǎn)診后，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)了解患者在接收科室的治療情況，并做好跟蹤隨訪工作。（三）雙向轉(zhuǎn)診1.建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，對(duì)于病情穩(wěn)定、需要康復(fù)治療或后續(xù)治療的患者，可從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療或后續(xù)治療。2.上級(jí)醫(yī)院應(yīng)在患者出院前，根據(jù)患者的病情及康復(fù)需求，提出轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議，并向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供患者的病歷資料、治療方案及康復(fù)指導(dǎo)等信息。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照上級(jí)醫(yī)院的建議，做好患者的接收工作，并根據(jù)患者的病情繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療或后續(xù)治療。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院反饋患者的治療情況。五、急危重癥患者救治制度（一）救治原則1.遵循“生命至上、科學(xué)救治、快速反應(yīng)”的原則，對(duì)急危重癥患者進(jìn)行及時(shí)、有效的救治。2.建立健全急危重癥患者救治的綠色通道，確?；颊咴谧疃痰臅r(shí)間內(nèi)得到救治。（二）救治流程1.首診醫(yī)師在接診急危重癥患者時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)急救程序，按照先救命后治病的原則，對(duì)患者進(jìn)行緊急處理。2.迅速呼叫醫(yī)院急救團(tuán)隊(duì)，同時(shí)通知相關(guān)科室做好搶救準(zhǔn)備。3.對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、止血、包扎、固定等急救措施，維持患者的生命體征穩(wěn)定。4.及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，如心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅?，明確診斷，制定進(jìn)一步的治療方案。5.組織多學(xué)科會(huì)診，共同參與急危重癥患者的救治工作。6.在救治過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，并做好詳細(xì)的記錄。（三）病情告知與溝通1.在救治急危重癥患者的過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)向患者家屬告知病情、治療方案及預(yù)后等情況，取得其理解和配合。2.對(duì)于病情復(fù)雜、預(yù)后不良的患者，應(yīng)安排專人與患者家屬進(jìn)行溝通，做好心理疏導(dǎo)工作，緩解其緊張情緒。（四）救治記錄1.首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫急危重癥患者的救治記錄，包括患者的基本信息、病情變化、急救措施、會(huì)診情況、治療方案及病情轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。2.救治記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整，能夠反映急危重癥患者救治的全過(guò)程。六、病歷管理制度（一）病歷書寫規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和中文書寫。2.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確反映患者的病情及診療經(jīng)過(guò)，不得涂改病歷。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。3.病歷書寫應(yīng)字跡工整清晰，不得潦草、模糊。（二）病歷審核與歸檔1.病歷書寫完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核，審核合格后簽字確認(rèn)。2.病歷應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行歸檔，歸檔后的病歷應(yīng)妥善保管，便于查閱。（三）病歷查閱與復(fù)印1.患者及其家屬有權(quán)查閱、復(fù)印病歷資料。查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供病歷查閱、復(fù)印服務(wù)，并確保病歷資料的完整性和真實(shí)性。（四）病歷封存與啟封1.患者及其家屬對(duì)病歷資料有異議時(shí)，可申請(qǐng)病歷封存。病歷封存時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷資料進(jìn)行密封，并由雙方簽字確認(rèn)。2.病歷封存后，如需啟封，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)啟封。啟封后的病歷資料應(yīng)繼續(xù)按照規(guī)定進(jìn)行保管。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定首診責(zé)任制度相關(guān)的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對(duì)首診責(zé)任制度的認(rèn)識(shí)和理解。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括首診醫(yī)師職責(zé)、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度、急危重癥患者救治制度、病歷管理制度等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。2.邀請(qǐng)專家進(jìn)行講座，介紹首診責(zé)任制度的最新進(jìn)展和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（三）考核制度1.建立首診責(zé)任制度考核制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。2.考核內(nèi)容包括首診責(zé)任制度的掌握程度、實(shí)際應(yīng)用能力、病歷書寫質(zhì)量等方面。（四）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)培訓(xùn)與考核結(jié)果，分析存在的問(wèn)題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷完善首診責(zé)任制度。2.定期對(duì)首診責(zé)任制度的執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。八、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院成立首診責(zé)任制度監(jiān)督管理小組，定期對(duì)各科室首診責(zé)任制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括首診醫(yī)師職責(zé)履行情況、會(huì)診制度執(zhí)行情況、轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況、急危重癥患者救治制度執(zhí)行情況、病歷管理制度執(zhí)行情況等。（二）投訴處理1.設(shè)立投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受患者及家屬對(duì)首診責(zé)任制