PAGE護理病歷書寫規(guī)范制度一、總則1.目的為了規(guī)范護理病歷的書寫，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，為護理工作提供科學、準確、完整的記錄依據(jù)，特制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內(nèi)所有護理人員在護理工作過程中涉及的病歷書寫活動。3.依據(jù)本規(guī)范制度依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》以及相關護理行業(yè)標準制定，確保護理病歷書寫符合法律法規(guī)及行業(yè)要求。二、護理病歷書寫基本要求1.真實性護理病歷應如實記錄患者的護理過程、病情變化及護理措施的實施情況，不得偽造、篡改或隱匿相關信息。2.準確性記錄內(nèi)容應準確無誤，使用醫(yī)學術語規(guī)范、準確，數(shù)據(jù)記錄真實可靠，避免模糊不清或歧義性表述。3.完整性護理病歷應涵蓋患者從入院到出院全過程的護理信息，包括護理評估、護理計劃、護理措施實施及效果評價等各個環(huán)節(jié)，確保記錄完整無缺項。4.及時性護理病歷應及時書寫，按照規(guī)定的時間節(jié)點完成相應記錄，不得拖延。對于病情變化、護理措施調整等重要信息應在規(guī)定時間內(nèi)準確記錄。5.規(guī)范性嚴格按照本規(guī)范制度及醫(yī)療機構統(tǒng)一規(guī)定的格式、內(nèi)容要求進行書寫，字跡清晰、工整，不得隨意涂改。如需修改，應遵循相應的修改規(guī)范。三、護理病歷書寫內(nèi)容及要求1.護理病歷首頁患者基本信息：準確填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、科別、床號等基本資料，確保信息完整無誤。護理級別：根據(jù)患者病情及自理能力評估結果，確定并填寫相應的護理級別，包括特級護理、一級護理、二級護理、三級護理，并注明確定依據(jù)。過敏史：詳細記錄患者藥物過敏史、食物過敏史等相關信息，如有過敏情況，應明確過敏原及過敏反應表現(xiàn)。2.護理評估一般情況評估：對患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚情況、肢體活動等進行全面評估，并記錄評估結果。?？魄闆r評估：根據(jù)患者所患疾病的專科特點，進行針對性評估。如外科手術患者需評估手術切口情況、引流管情況；內(nèi)科患者需評估心肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能變化等。評估內(nèi)容應具體、準確，能夠反映患者病情特點。心理社會評估：關注患者的心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)、社會經(jīng)濟狀況等，評估患者對疾病的認知程度、心理承受能力及應對方式，記錄相關信息，為制定個性化護理計劃提供依據(jù)。3.護理計劃護理問題：根據(jù)護理評估結果，準確提出患者存在的護理問題，護理問題應明確、具體、可衡量，并具有針對性。護理問題應按照首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)順序排列，優(yōu)先解決對患者生命健康威脅最大的問題。預期目標：針對每個護理問題制定相應的預期目標，預期目標應與護理問題相對應，具有可操作性和可評價性，明確、具體地描述患者在一定時間內(nèi)通過護理干預后應達到的狀態(tài)或結果。護理措施：根據(jù)護理問題和預期目標，制定詳細的護理措施。護理措施應包括病情觀察、基礎護理、?？谱o理、心理護理、健康指導等方面，措施應具體、可行，具有針對性和個性化。4.護理記錄病情觀察記錄：詳細記錄患者生命體征變化、病情動態(tài)、治療效果及不良反應等情況。記錄時間應準確，按照規(guī)定的時間間隔進行記錄，如特級護理患者應隨時記錄，一級護理患者至少每小時記錄一次，二級護理患者至少每2小時記錄一次，三級護理患者至少每3小時記錄一次。對于病情變化的關鍵時間節(jié)點及特殊情況應及時詳細記錄。護理措施實施記錄：記錄各項護理措施的執(zhí)行時間、內(nèi)容及執(zhí)行護士簽名。如給藥護理應記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑、時間及患者反應；基礎護理如口腔護理、皮膚護理應記錄護理時間、方法及效果評價等。患者病情變化及處理記錄：當患者病情出現(xiàn)變化時，應詳細記錄變化情況、采取的緊急處理措施及處理效果。如患者突發(fā)呼吸困難，應記錄呼吸困難的表現(xiàn)、采取的急救措施（如吸氧、調整體位等）及患者癥狀緩解情況等。護理記錄應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，保持字跡清晰、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅墨水書寫。記錄過程中應避免錯別字、漏字、添字等情況，確需修改時，應在原記錄處劃雙線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并注明修改時間及修改人簽名。5.護理小結在患者出院前，責任護士應對患者住院期間的護理情況進行全面總結，包括護理問題解決情況、護理措施實施效果、患者康復情況等。護理小結應語言簡潔、重點突出，能夠反映患者護理過程的整體情況。6.出院指導根據(jù)患者病情及康復情況，為患者提供出院指導，包括飲食、休息、活動、用藥、康復訓練、復診時間及注意事項等方面的內(nèi)容。出院指導應具體、實用，具有可操作性，確?；颊叱鲈汉竽軌虻玫秸_的自我護理指導，促進康復。四、護理病歷書寫質量控制1.科室自查各護理單元應建立護理病歷書寫質量自查制度，由護士長定期組織對本科室護理病歷進行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準確性、及時性、規(guī)范性等方面，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促責任護士進行整改，并做好記錄。2.護理部定期檢查護理部應定期對全院護理病歷進行檢查，檢查方式可采用隨機抽查或全面檢查相結合的方式。檢查結果進行全院通報，對存在問題較多的科室提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。護理部檢查應注重對護理病歷書寫質量的整體評估，分析存在的共性問題，制定針對性的改進措施，不斷提高全院護理病歷書寫質量。3.質量反饋與持續(xù)改進建立護理病歷書寫質量反饋機制，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時向相關科室及護理人員進行反饋，分析原因并提出改進建議。各科室應針對反饋問題進行認真整改，制定切實可行的改進措施，并將整改情況及時上報護理部。護理部對各科室整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，實現(xiàn)護理病歷書寫質量的持續(xù)改進。五、護理病歷書寫的保管與查閱1.保管護理病歷應按照醫(yī)療機構檔案管理規(guī)定進行妥善保管，建立專門的病歷存放區(qū)域，確保病歷存放安全、有序。護理病歷應分類存放，便于查閱和管理。病歷保存期限應符合相關法律法規(guī)要求，一般住院病歷保存期限不少于30年。2.查閱因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱護理病歷時，應按照醫(yī)療機構規(guī)定的程序辦理查閱手續(xù)。查閱人員應嚴格遵守保密制度，不得擅自將病歷內(nèi)容泄露給無關人員。查閱完畢后，應及時歸還病歷，并確保病歷的完整性和保密性。涉及司法案件需要查閱護理病歷時，應按照司法部門的要求辦理相關手續(xù)。六、護理病歷書寫的法律責任1.護理人員責任護理人員應嚴格遵守本規(guī)范制度及相關法律法規(guī)要求書寫護理病歷，對所書寫病歷的真實性、準確性、完整性負責。如因護理人員故意或重大過失導致護理病歷書寫存在缺陷，引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故的，護理人員應承擔相應的法律責任。2.醫(yī)療機構責任醫(yī)療機構應加強對護理病歷書寫工作的管理，建立健全相關管理制度和監(jiān)督機制，確保護理病歷書寫質量。如因醫(yī)療機構管理不善導致護理病歷書寫出現(xiàn)嚴重問題，給患者造成損害的，醫(yī)療機構應承擔相應的法律責任。同時，醫(yī)療機構應積極配合相關部門的調查處理工作，提