第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第三節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理支氣管哮喘病人的護(hù)理病因與發(fā)病機(jī)制01護(hù)理評(píng)估02目錄CONCENTS常見護(hù)理診斷03護(hù)理目標(biāo)04護(hù)理措施05護(hù)理評(píng)價(jià)06重點(diǎn)和難點(diǎn)支氣管哮喘的身體狀況和常見誘因。重點(diǎn)應(yīng)用護(hù)理程序的方法對(duì)支氣管哮喘病人實(shí)施整體護(hù)理。難點(diǎn)觀看視頻劇中發(fā)病的癥狀是否符合支氣管哮喘的癥狀？急救方法是否正確？概述簡(jiǎn)稱哮喘，是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。支氣管哮喘概述1.本質(zhì)是:慢性氣道炎癥2.參與細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞3.特征：氣道變應(yīng)性炎癥氣道高反應(yīng)性4.表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音、胸悶、咳嗽概述

哮喘是全球性疾病，我國(guó)患病率約為0.5%～5%，且呈逐年上升趨勢(shì)。發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家城市高于農(nóng)村兒童高于青壯年成人男女患病率相近約40%病人有家族史【病因和發(fā)病機(jī)制】（一）病因家族聚集性親屬患病率高于群體患病率，且親緣關(guān)系越近、病情越嚴(yán)重，親屬患病率越高吸入性變應(yīng)原：塵瞞、花粉、真菌等感染：細(xì)菌病毒原蟲寄生蟲等食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等藥物：普萘洛爾(心得安)、阿司匹林其他：氣候改變、運(yùn)動(dòng)、妊娠等【病因和發(fā)病機(jī)制】（二）發(fā)病機(jī)制1.免疫-炎癥機(jī)制2.氣道的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制3.氣道狹窄：氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性【病因和發(fā)病機(jī)制】哮喘的本質(zhì)——慢性氣道炎癥上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道（二）發(fā)病機(jī)制【病因和發(fā)病機(jī)制】哮喘病人正常人氣道炎癥【病因和發(fā)病機(jī)制】環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常（二）發(fā)病機(jī)制【護(hù)理評(píng)估】吸入特異性和非特異性變應(yīng)原？？（一）健康史【護(hù)理評(píng)估】感染史進(jìn)食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素哮喘家族史（一）健康史【護(hù)理評(píng)估】1.癥狀：發(fā)作性呼氣性呼吸困難發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴哮鳴音。嚴(yán)重者被迫坐位或端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。有時(shí)咳嗽可為唯一癥狀(咳嗽變異性哮喘)，干咳或咳大量白色泡沫樣痰。（二）身體狀況典型哮喘【護(hù)理評(píng)估】2.體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。典型哮喘（二）身體狀況【護(hù)理評(píng)估】哮喘持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療無效者稱重癥哮喘。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸、發(fā)紺明顯、大汗淋漓、心慌、焦慮不安或意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。重癥哮喘（二）身體狀況【護(hù)理評(píng)估】發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱膈氣腫、肺不張。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥（二）身體狀況【護(hù)理評(píng)估】（1）通氣功能檢測(cè)

在哮喘發(fā)作時(shí)

-用力肺活量（FVC）

-第1秒用力呼氣容積（FEV1）

-FEV1/FVC%

-最高呼氣流量（PEF)各指標(biāo)在緩解期可有所恢復(fù)（三）輔助檢查1.肺功能檢查降低【護(hù)理評(píng)估】（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：測(cè)定氣道反應(yīng)性。正常呼吸道對(duì)刺激物般沒有反應(yīng)，若患有哮喘刺激物會(huì)引起患者氣道痙攣。醋甲膽堿、組胺等，F(xiàn)EV1下降大于20%

為陽(yáng)性，表示氣道反應(yīng)性增高。（三）輔助檢查1.肺功能檢查【護(hù)理評(píng)估】（3）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定氣道的可逆反應(yīng)。適用于已有氣道痙攣癥狀的患者。沙丁胺醇、特布他林，F(xiàn)EV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml，為陽(yáng)性。（三）輔助檢查1.肺功能檢查【護(hù)理評(píng)估】嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低。由于過度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。氣道阻塞嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。2.血?dú)夥治觯ㄈ┹o助檢查【護(hù)理評(píng)估】3.胸部X線檢查：雙肺透亮度增高。4.痰液檢查：涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞。5.特異性變應(yīng)原檢測(cè)（三）輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】（四）治療原則及措施預(yù)防復(fù)發(fā)脫離變應(yīng)原藥物治療免疫療法治療措施目前尚無特效治療方法控制癥狀，防止病情惡化保持肺功能正常，維持病人正?；顒?dòng)能力避免治療不良反應(yīng)，防止不可逆氣道阻塞【護(hù)理評(píng)估】1.脫離變應(yīng)原：部分病人能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，使病人脫離變應(yīng)原的接觸是防治哮喘最有效的方法。（四）治療原則及措施【護(hù)理評(píng)估】（1）糖皮質(zhì)激素：控制氣道炎癥最有效的藥物吸入給藥：倍氯米松、弗替卡松。起效慢。口服給藥：潑尼松。用于吸入給藥無效者。靜脈給藥：氫化可的松、甲潑尼龍。用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作。（四）治療原則及措施2.藥物療法【病因和發(fā)病機(jī)制】（四）治療原則及措施2.藥物療法定量霧化吸入劑【病因和發(fā)病機(jī)制】(2)?2受體激動(dòng)劑——控制哮喘急性發(fā)作的首選藥用藥方法：（四）治療原則及措施2.藥物療法手持定量霧化（首選）口服靜脈注射【病因和發(fā)病機(jī)制】（四）治療原則及措施2.藥物療法短效?2受體興奮劑：起效快（數(shù)分鐘）作用強(qiáng)4-6小時(shí)控制沙丁胺醇(舒喘靈)特布他林(博利康尼)非諾特羅(備勞特)長(zhǎng)效?2受體興奮劑維持時(shí)間長(zhǎng)12-24小時(shí)夜間哮喘及防止反復(fù)發(fā)作丙卡特羅(美喘清)沙美特羅班布特羅【病因和發(fā)病機(jī)制】（3）茶堿類——治療哮喘持續(xù)狀態(tài)的有效藥物。口服給藥：氨茶堿；緩釋茶堿適用于夜間哮喘。靜脈給藥：適用于急性發(fā)作，且近24小時(shí)未用過茶堿類藥物者。（四）治療原則及措施2.藥物療法【病因和發(fā)病機(jī)制】（4）抗膽堿藥舒張支氣管，減少痰液。溴化異丙托品和溴化泰烏托品。（四）治療原則及措施2.藥物療法【病因和發(fā)病機(jī)制】3.免疫療法：

分為特異性和非特異性兩種，前者又稱脫敏療法。采用特異性變應(yīng)原（螨、花粉、貓毛）作定期反復(fù)皮下注射，劑量由低到高，以產(chǎn)生免疫耐受性，使病人脫敏。非特異性療法如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過程。（四）治療原則及措施【常用護(hù)理診斷/問題】低效性呼吸型態(tài)與支氣管痙攣、阻力增加有關(guān)清理呼吸道無效與痰液黏稠及氣道黏液栓形成有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏正確使用定量霧化吸入器的相關(guān)知識(shí)【護(hù)理目標(biāo)】病人呼吸困難能夠緩解，能夠進(jìn)行有效呼吸病人能夠排出痰液，保持氣道通暢病人能夠正確使用霧化吸入器【護(hù)理措施】1.環(huán)境與體位：提供安靜、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境。保持室內(nèi)清潔、空氣流通。病室不宜布置花草，避免使用羽絨或蠶絲織物。發(fā)作時(shí)，協(xié)助病人采取舒適的半臥位或坐位。（一）一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.飲食護(hù)理：清淡、易消化、高蛋白、足夠熱量的飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油煎食物及刺激性食物。忌食誘發(fā)哮喘發(fā)作的異體蛋白以及某些食物添加劑等。戒酒戒煙。若病人無心、腎功能不全，鼓勵(lì)飲水2000～3000ml/d。（一）一般護(hù)理【護(hù)理措施】3.口腔與皮膚護(hù)理：哮喘發(fā)作時(shí)，大量出汗，應(yīng)每天溫水擦浴，勤換衣服。和床單，保持皮膚清潔、干燥和舒適。協(xié)助并鼓勵(lì)病人咳嗽后漱口，保持口腔清潔。（一）一般護(hù)理【護(hù)理措施】4.氧療：重癥哮喘病人伴有不同程度的低氧血癥，遵醫(yī)囑吸氧。流量為1～3L/min，吸氧濃度不超過40%。為避免氣道干燥和寒冷氣流刺激導(dǎo)致氣道痙攣，氧氣吸入時(shí)應(yīng)溫暖濕潤(rùn)。（一）一般護(hù)理【護(hù)理措施】發(fā)作前驅(qū)癥狀：鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等黏膜過敏癥狀。哮喘發(fā)作時(shí)：觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度等，監(jiān)測(cè)呼吸音、哮鳴音、動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ芮闆r。哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí)：做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備。（二）病情觀察【護(hù)理措施】吸入用藥：偶有口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或全身性呼吸道不適，囑病人吸藥后用清水含漱口咽部?？诜盟帲翰涣挤磻?yīng)為肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等，宜飯后服用，減少對(duì)胃腸道黏膜刺激。吸入劑替代口服劑：需同時(shí)使用兩周后逐步減少口服量，病人不得自行減量或停藥。（三）用藥護(hù)理1.糖皮質(zhì)激素【護(hù)理措施】不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用，宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用？口服沙丁胺醇或特布他林觀察心悸、肌震顫等不良反應(yīng)。靜脈輸入沙丁胺醇，控制滴速在2～4μg/min，觀察心悸等不良反應(yīng)。（三）用藥護(hù)理2.β2受體激動(dòng)劑【護(hù)理措施】不良反應(yīng)：胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。靜脈注射：濃度不宜過高、速度不宜過快，注射時(shí)間宜在10分鐘以上；安全血藥濃度6～15μg/ml。慎用者：發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者。（三）用藥護(hù)理3.茶堿類【護(hù)理措施】減少用量：合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等。整片吞服：堿緩釋片或茶堿控釋片。3.茶堿類（三）用藥護(hù)理【護(hù)理措施】給予心理疏導(dǎo)和教育，使病人養(yǎng)成規(guī)律的生活方式和樂觀情緒，積極參加運(yùn)動(dòng)鍛煉，最大程度恢復(fù)勞動(dòng)能力。鼓勵(lì)家人或親友為其身心健康提供支持，提高治療的信心和依從性。（四）心理護(hù)理【護(hù)理措施】哮喘非急性發(fā)作期控制水平的分級(jí)（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)臨床特征控制滿足下列所有情況部分控制任何1周出現(xiàn)下列1～2項(xiàng)表現(xiàn)未控制任何1周內(nèi)日間癥狀無（或≤2次/周）＞2次/周出現(xiàn)部分控制表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次使用緩解藥物無（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（FEV1）正?；颉?0%預(yù)計(jì)值＜80%正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值急性發(fā)作無≥1次/年出現(xiàn)1次【護(hù)理措施】避免攝入易引起過敏和哮喘的食物避免使用地毯和種植花草，不養(yǎng)寵物常打掃房間、清洗床上用品避免接觸剌激性氣體，預(yù)防呼吸道感染避免強(qiáng)烈的精神剌激和劇烈運(yùn)動(dòng)避免大笑、大哭、大喊等過度換氣動(dòng)作慎用或忌用引起哮喘的藥物（五）健康指導(dǎo)2.避免誘發(fā)因素【護(hù)理措施】峰流速檢測(cè)儀使用方法（五）健康指導(dǎo)3.自我監(jiān)測(cè)病情站立位深吸氣唇齒包住口含器最快速度用力呼氣游標(biāo)滑動(dòng)停止【護(hù)理措施】峰流速檢測(cè)儀使用方法（視頻）（五）健康指導(dǎo)3.自我監(jiān)測(cè)病情【護(hù)理措施】（五）健康指導(dǎo)3.自我監(jiān)測(cè)病情意義【護(hù)理措施】（五）健康指導(dǎo)3.自我監(jiān)測(cè)病情判斷效果PEFR變化范圍安全性臨床意義80%～100%安全區(qū)哮喘控制理想50%～80%警告區(qū)哮喘加重及時(shí)調(diào)整治療方案＜50%危險(xiǎn)區(qū)哮喘嚴(yán)重、立即就診【護(hù)理措施】指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確用藥，了解所用藥物的藥名、用法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及措施。用吸入劑時(shí)，先用β2受體激動(dòng)劑，后用糖皮質(zhì)激素。教會(huì)病人掌握定量霧化吸入器、干粉吸入器正確使用方法。（五）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)【護(hù)理措施】1.定量霧化吸入器（MDI）開蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣休息3min，再使用一次（五）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)【護(hù)理措施】（五）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)【護(hù)理措施】2.干粉吸入器：常用的是都保裝置和準(zhǔn)納器。（五）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)【護(hù)理措施】1）都保裝置使用方法（視頻）移去套口的蓋，輕勻。都保直立。將吸入器吸口緊緊含在口中，并屏住呼吸，以食指和拇指緊按吸入器，使藥物釋出，并同時(shí)做與噴藥同步的緩慢深吸氣，最好大于5秒鐘。盡量屏住呼吸5～10秒鐘，使藥物充分分布到下氣道，以達(dá)到良好的治療效果。（五）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)【護(hù)理措施】2）準(zhǔn)納器：（五）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)【護(hù)理措施】使用方法：①一手握住準(zhǔn)納器外殼，另一手拇指向外推動(dòng)準(zhǔn)納器的滑動(dòng)桿直至發(fā)出咔噠聲，表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。②握住準(zhǔn)納器并使遠(yuǎn)離嘴，在保證平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣。③將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸氣，將藥物吸入口中，屏氣約10秒鐘。④拿出準(zhǔn)納器，緩慢恢復(fù)呼氣，關(guān)閉準(zhǔn)納器。（五）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)【護(hù)理措施】準(zhǔn)納器使用方法（視頻）（五）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)打開外推滑動(dòng)桿吸入【護(hù)理評(píng)價(jià)】呼吸困難緩解，進(jìn)行有效呼吸。