第十節(jié)上消化道大量出血病人的護(hù)理難點(diǎn)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)上消化道出血的病情觀察概念、身體狀況、治療原則、病例導(dǎo)入病人男，54歲，嘔血1天入院，量不詳。病人既往有乙肝病史20年。入院查體：T37℃，P125次/min，BP：80/50mmHg，R25次/分。一般情況差，神志恍惚、呼吸急促，面色蒼白，四肢厥冷鞏膜黃染，面部和頸部可見(jiàn)3個(gè)蜘蛛痣。腹軟隆起，移動(dòng)性濁音（＋），24h尿量300ml，Hb：68g/L。該病人嘔血的原因是什么，判斷其出血量。該如何進(jìn)行搶救？概述上消化道大出血：指屈氏韌帶以上的消化道，（食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道及胃空腸吻合術(shù)后的空腸）病變引起的出血，在數(shù)小時(shí)內(nèi)其失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。表現(xiàn)：嘔血和（或）黑便常伴有急性周?chē)h(huán)衰竭甚至引起失血性休克。定義概述【病因】消化性潰瘍---最常見(jiàn)食管胃底靜脈曲張破裂—其次急性糜爛出血性胃炎胃癌常見(jiàn)的出血病因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部潰瘍【病因】上消化道鄰近器官或組織疾病膽道出血：膽結(jié)石、膽管癌胰腺疾?。阂认侔┲鲃?dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管【病因】血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜血液?。喊籽?、血友病等急性感染：流行性出血熱、鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等全身性疾病【護(hù)理評(píng)估】消化性潰瘍、肝硬化、胰腺疾病病史消化道手術(shù)史服用腎上腺糖皮質(zhì)激素或刺激性食物、酗酒、過(guò)度勞累、精神緊張等重大創(chuàng)傷、休克及急性傳染病病史既往有無(wú)出血及診治情況健康史嘔血：咖啡渣樣：胃酸作用形成正鐵血紅素。鮮紅或有血塊：出血量大，嘔出速度快。黑便：柏油樣：血紅蛋白的鐵，經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。暗紅甚至鮮紅色：出血量大，在腸內(nèi)推進(jìn)快?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況1.嘔血與黑便上消化道出血表現(xiàn)是嘔血還是黑便與什么有關(guān)？起初表現(xiàn)：頭暈乏力、心悸出汗、惡心、暈厥休克早期：P↑、脈壓↓、BP正常休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識(shí)障礙，尿量↓【護(hù)理評(píng)估】身體狀況2.失血性周?chē)h(huán)衰竭收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，脈壓差低于25-30mmHg進(jìn)入休克態(tài)表現(xiàn)：血尿素氮↑，一般不超過(guò)14.3mmol/L機(jī)理：血液入腸道，蛋白質(zhì)在腸道吸收，致血中尿素氮升高；周?chē)h(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能低下，氮潴留?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況3.氮質(zhì)血癥表現(xiàn)：多于24小時(shí)出現(xiàn)，一般不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3－5天。機(jī)理：可能與周?chē)h(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。【護(hù)理評(píng)估】身體狀況4.發(fā)熱早期出血：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容無(wú)明顯變化。急性出血：正細(xì)胞正色素性貧血，3－4小時(shí)后出現(xiàn)。慢性出血：小細(xì)胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞：24小時(shí)升高，4－7天達(dá)高峰。白細(xì)胞：2－5小時(shí)升高，2－3天恢復(fù)?！咀o(hù)理評(píng)估】身體狀況5.血象變化1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)估計(jì)失血量，動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血判斷治療效果及協(xié)助病因診斷【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查2.內(nèi)鏡檢查：首選檢查多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療【護(hù)理評(píng)估】輔助檢查3.X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值?！咀o(hù)理評(píng)估】輔助檢查【護(hù)理評(píng)估】是上消化道出血嗎？出了多少血？出血停止了嗎？什么原因引起的出血？診斷思路【護(hù)理評(píng)估】存在：大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；嘔血、黑糞；失血性休克、周?chē)h(huán)衰竭；早期識(shí)別：直腸指診排除消化道以外的原因：咯血、口鼻咽出血上消化道出血的確立【護(hù)理評(píng)估】便潛血（+）——＞5ml/d黑便——＞50-100ml/d嘔血——＞250-300ml/d全身癥狀——＞400ml/d周?chē)h(huán)衰竭——＞1000ml/d最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率出血量的評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】反復(fù)嘔血或黑糞周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)治療無(wú)改善或波動(dòng)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高出血是否停止仍在繼續(xù)出血急救原則：抗休克，積極補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量；止血治療；病因治療；糾正水電解質(zhì)失衡?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施先救命，后治?。?！1.一般搶救措施：體位？給氧？飲食？【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施2.積極補(bǔ)充血容量快速；先用生理鹽水、林格液、低右及血漿代用品；及早輸血---濃縮紅細(xì)胞；嚴(yán)重活動(dòng)性出血--全血；肝硬化病人---輸新鮮血；【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施緊急輸血體征：估計(jì)失血量＞全身血容量的15％改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白＜70g/L，或血細(xì)胞比容＜25%【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)：P快、弱變?yōu)檎Ｓ辛λ闹┒宿D(zhuǎn)溫、紅潤(rùn)收縮壓接近正常或正常脈壓差＞30mmHg尿量＞25ml/h中心靜脈壓恢復(fù)正?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.止血措施——藥物止血抑制胃酸分泌機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助凝血,減慢血塊溶解。適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血藥物：H2RA：雷尼替丁、西米替丁

PPI：奧美拉唑、泮托拉唑【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.止血措施——藥物止血垂體后葉素機(jī)制：收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高、心律失常建議：與硝酸甘油同時(shí)用禁忌：冠心病【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.止血措施——藥物止血生長(zhǎng)抑素及其衍生物機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。藥物：奧曲肽、施他寧【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.止血措施——內(nèi)鏡下止血活動(dòng)性出血、暴露血管的潰瘍—高頻電灼止血食管胃底靜脈曲張—注射硬化劑、組織粘合劑至曲張靜脈【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.止血措施——內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法機(jī)制：橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，使局部缺血壞死，血栓形成。絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺潰瘍→疤痕愈合，血管閉塞?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施3.止血措施——三腔二囊管壓迫止血3.止血措施——三腔二囊管壓迫止血適用于：食管胃底靜脈破裂出血。并發(fā)癥多：吸入性肺炎、窒息、食管粘膜壞死、心律失常。早期再出血率高。不推薦作為首選措施?！咀o(hù)理評(píng)估】治療原則及主要措施【護(hù)理評(píng)估】三腔二囊管使用方法【護(hù)理評(píng)估】3.止血措施——外科治療適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)盡量避免經(jīng)頸靜脈門(mén)體靜脈分流術(shù)尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者治療原則及主要措施【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題】體液不足與上消化道大岀血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與上消化道大岀血引起失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與血液反流入氣管有關(guān)恐懼與突然發(fā)生上消化道大岀血及害怕其對(duì)生命有威脅有關(guān)潛在并發(fā)癥休克【護(hù)理目標(biāo)】病人無(wú)繼續(xù)出血征象。病人日?；顒?dòng)耐力能夠增加。病人無(wú)誤吸和窒息出現(xiàn)。病人恐懼減輕或消失。病人未發(fā)生休克，或休克被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理。1.休息與體位大岀血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取舒適體位或去枕平臥位，下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐是頭偏向一側(cè)，避免誤吸。【護(hù)理措施】一般護(hù)理2.飲食護(hù)理大量岀血病人應(yīng)囑暫禁食。對(duì)于少量岀血無(wú)嘔吐者可給予溫涼流質(zhì)。岀血停止24～48h后囑病人進(jìn)食易消化的半流質(zhì)、軟食。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入?！咀o(hù)理措施】一般護(hù)理1.觀察生命體征：密切觀察病人生命體征、神志、尿量、皮膚色澤及肢端溫度的變化。2.估計(jì)出血量：觀察嘔血及黑便的顏色、性狀、量及次數(shù)?！咀o(hù)理措施】病情觀察【護(hù)理措施】病情觀察分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)BPPHb（g/L）輕度＜500不引起全身癥狀，僅頭暈、乏力正常正常不變中度500-1000眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、面色蒼白收縮壓↓100次/min70-100重度＞1500神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓↓↓120次/min，細(xì)弱摸不清＜70反復(fù)嘔鮮血、黑便增多、腸鳴音亢進(jìn)。循環(huán)衰竭無(wú)改善。Hb、RBC、HCT↓↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。血尿素氮持續(xù)或再次增高。休克癥狀無(wú)改善。繼續(xù)出血或再出血判斷【護(hù)理措施】病情觀察建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物（垂體后葉素）不良反應(yīng)。【護(hù)理措施】用藥護(hù)理留置的方法及步驟三腔管從病人鼻腔送入胃氣囊注入空氣150-200ml，使胃氣囊充氣。以0.5kg重砂袋通過(guò)滑車(chē)持續(xù)牽引三腔管，以達(dá)到充分壓迫之目的。經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100-150ml。【護(hù)理措施】對(duì)癥護(hù)理三腔二囊管的護(hù)理每2-3h檢查氣囊壓，壓力不足應(yīng)注氣增壓。每12-24h放松食管氣囊，以防發(fā)生壓迫性潰瘍放氣前，放松牽引→先放食道氣囊→口服石蠟油20～30ml→再放胃囊氣囊，每次放氣時(shí)間為30分鐘。松開(kāi)食道囊不一定松開(kāi)胃囊，可解除牽引達(dá)到去除壓迫，如果再次出血可以立即拉緊?！咀o(hù)理措施】對(duì)癥護(hù)理三腔二囊管的護(hù)理三腔二囊管拔管放置72小時(shí)，可考慮拔管。拔管前應(yīng)放氣→觀察12h胃管內(nèi)無(wú)出血性胃內(nèi)容抽出口服液體石蠟油20～30ml→10分鐘后，緩慢拔管，以免拔管時(shí)損傷粘膜再出血并觀察囊壁下的血跡，了解出血的部位。

【護(hù)理措施】對(duì)癥護(hù)理三腔二囊管的護(hù)理拔管后觀察：拔管后可能會(huì)繼續(xù)出血，拔完隨時(shí)觀察嘔血、黑便的情況及生命體征。止血失?。喝绻^(guò)3天仍不能止血，則考慮手術(shù)治療?！咀o(hù)理措施】對(duì)癥護(hù)理三腔二囊管的護(hù)理1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬詳細(xì)介紹引起消化道岀血的主要病因、誘因、發(fā)生發(fā)展過(guò)程、治療及預(yù)后，減少再次岀血的危險(xiǎn)?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)2.飲食指導(dǎo)消化性潰瘍引起出血者：飲食規(guī)律、衛(wèi)生、多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食物，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)食管胃底靜脈曲張破裂出血：高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)無(wú)渣半流質(zhì)全流質(zhì)半流質(zhì)少渣軟食流質(zhì)：米湯、藕粉、低糖米粉半流質(zhì)：稀飯、爛面條、稀蛋羹、肉泥、蔬菜水果泥3.用藥指導(dǎo)消化性潰瘍病人應(yīng)盡量避免服用對(duì)胃黏膜有刺激的藥物，如阿司匹林、激素類(lèi)藥物?！咀o(hù)理措施】健康指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】岀血停止，生命征平穩(wěn)活動(dòng)耐力增加出現(xiàn)誤吸和窒息恐懼程度減輕或改善發(fā)生休克，或發(fā)生休克后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理思考題上消化道出血，可表現(xiàn)為嘔血及黑便，主要取決于

A.出血的速度和量

B.出血部位和高低

C.病變的性質(zhì)

D.凝血機(jī)制

E.胃腸蠕動(dòng)情況

答案：A思考題對(duì)上消化道大出血最有價(jià)值的診斷方法是哪項(xiàng)

A.臨床觀察判定

B.吞少量稀鋇檢查

C.紅細(xì)胞比容測(cè)定

D.凝血因子的檢查

E.急診胃鏡檢查

答案：E

思考題女，28歲，反復(fù)中上腹饑餓性疼痛4年，再發(fā)3周。因工作勞累，1小時(shí)前嘔血1次，感頭暈、心悸。體檢：血壓106/70mmHg，P84次/min，肝脾未觸及?？赡艿脑\斷是：A.食管靜脈曲張破裂出血B.消化性潰瘍并出血C.急性胃粘膜病變D.