一、檢查范圍與核心內(nèi)容（一）檢查范圍覆蓋各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，重點(diǎn)關(guān)注住院部、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、檢驗(yàn)科、藥房等關(guān)鍵科室。（二）核心檢查內(nèi)容1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行核查首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論、危急值報(bào)告、病歷管理等制度落實(shí)情況。例如，三級(jí)查房需體現(xiàn)“主任—主治—住院醫(yī)師”層級(jí)指導(dǎo)，疑難病例討論需形成規(guī)范記錄并指導(dǎo)診療決策；危急值報(bào)告需明確響應(yīng)流程及時(shí)限（≤30分鐘）。2.診療服務(wù)規(guī)范性病歷質(zhì)量：抽查運(yùn)行病歷與歸檔病歷，檢查書(shū)寫(xiě)及時(shí)性、完整性（如主訴與現(xiàn)病史邏輯、輔助檢查結(jié)果分析），要求甲級(jí)病歷率≥95%，無(wú)丙級(jí)病歷。合理用藥：通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑審核，核查抗菌藥物使用強(qiáng)度（≤40DDDs）、注射劑使用合理性、腫瘤藥物適應(yīng)癥匹配度，門診處方合格率≥95%。手術(shù)管理：審查手術(shù)分級(jí)授權(quán)、術(shù)前評(píng)估與知情同意、術(shù)中安全核查、術(shù)后并發(fā)癥處置，重點(diǎn)排查超范圍手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)管理漏洞。3.醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室感控：手術(shù)室、ICU、血液透析室等區(qū)域的消毒滅菌效果（如手術(shù)室空氣細(xì)菌菌落數(shù)≤200CFU/m3）、醫(yī)療廢物分類處置、器械清洗滅菌流程。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：手衛(wèi)生依從率≥95%，職業(yè)暴露處置流程規(guī)范性，新冠等傳染病防控措施（如預(yù)檢分診、核酸檢測(cè)、隔離病房管理）。4.醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)防控核查不良事件（如輸血反應(yīng)、藥物過(guò)敏、手術(shù)并發(fā)癥）上報(bào)率與處置流程，危急值報(bào)告響應(yīng)時(shí)間（≤30分鐘），高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備（如呼吸機(jī)、除顫儀）維護(hù)與應(yīng)急演練記錄。5.醫(yī)療技術(shù)與藥事管理醫(yī)療技術(shù)：限制類技術(shù)（如三四級(jí)手術(shù)、器官移植）的準(zhǔn)入備案、臨床應(yīng)用指征把控；新技術(shù)新項(xiàng)目的倫理審查與效果評(píng)估。藥事管理：藥品采購(gòu)渠道合規(guī)性，麻精藥品“五?！惫芾?，高值耗材使用追溯與合理性分析。二、組織與實(shí)施機(jī)制（一）組織架構(gòu)成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查領(lǐng)導(dǎo)小組，由衛(wèi)生健康主管部門分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，醫(yī)療質(zhì)量管理專家、執(zhí)法監(jiān)督人員為成員，負(fù)責(zé)方案審定、重大問(wèn)題決策、跨部門協(xié)調(diào)。下設(shè)專項(xiàng)工作小組，由醫(yī)療管理、護(hù)理、感控、藥學(xué)、病案管理等專業(yè)人員組成，具體承擔(dān)檢查實(shí)施、數(shù)據(jù)匯總、問(wèn)題分析等工作。（二）檢查方式與流程1.自查自糾（醫(yī)療機(jī)構(gòu)端）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展內(nèi)部排查，形成《自查報(bào)告》（含問(wèn)題清單、整改措施），于檢查前5個(gè)工作日提交至工作小組。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查（監(jiān)管端）采用“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)）方式，結(jié)合：資料查閱：病歷、醫(yī)囑、院感監(jiān)測(cè)記錄、培訓(xùn)檔案等；現(xiàn)場(chǎng)查看：科室布局、設(shè)備狀態(tài)、消毒滅菌操作、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)；人員訪談：隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況、應(yīng)急處置流程；病歷抽審：按專業(yè)（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等）抽取≥30份病歷，重點(diǎn)核查高風(fēng)險(xiǎn)病例（如死亡病例、重返手術(shù)室病例）。3.反饋與整改檢查結(jié)束后2個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋問(wèn)題（含具體案例、整改建議），出具《檢查意見(jiàn)書(shū)》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在10個(gè)工作日內(nèi)提交《整改方案》，明確整改責(zé)任人、時(shí)間節(jié)點(diǎn)（一般問(wèn)題≤7天，較重問(wèn)題≤15天，嚴(yán)重問(wèn)題≤30天）。三、問(wèn)題處置與質(zhì)量提升（一）分級(jí)處置機(jī)制一般問(wèn)題（如個(gè)別病歷書(shū)寫(xiě)瑕疵、手衛(wèi)生執(zhí)行不到位）：現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)整改，要求立即糾正，工作小組跟蹤復(fù)核。較重問(wèn)題（如核心制度落實(shí)不連續(xù)、抗菌藥物超權(quán)限使用）：下達(dá)《整改通知書(shū)》，約談科室負(fù)責(zé)人，限期整改并提交整改報(bào)告。嚴(yán)重問(wèn)題（如違規(guī)開(kāi)展限制類技術(shù)、院感暴發(fā)隱患）：暫停相關(guān)科室/技術(shù)運(yùn)營(yíng)，啟動(dòng)行政處罰程序，依法依規(guī)追究管理責(zé)任。（二）整改追蹤與效果評(píng)估工作小組對(duì)整改情況進(jìn)行“回頭看”：復(fù)查整改完成率，對(duì)未達(dá)標(biāo)的問(wèn)題啟動(dòng)二次整改，延長(zhǎng)整改期并通報(bào)批評(píng)；將檢查結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、信用評(píng)價(jià)、醫(yī)保支付掛鉤，對(duì)連續(xù)兩年排名靠后的機(jī)構(gòu)，縮減其醫(yī)保定點(diǎn)額度或限制新增業(yè)務(wù)。四、保障措施1.專業(yè)能力支撐每季度組織檢查人員培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋最新診療指南、感控規(guī)范、執(zhí)法程序，提升問(wèn)題識(shí)別與處置能力。2.信息化賦能搭建“醫(yī)療質(zhì)量檢查平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)病歷、處方、院感數(shù)據(jù)在線調(diào)取、智能分析（如自動(dòng)篩查抗菌藥物超量使用、病歷缺陷項(xiàng)），提高檢查效率與精準(zhǔn)度。3.監(jiān)督問(wèn)責(zé)機(jī)制對(duì)敷衍整改、拒不整改的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公開(kāi)通報(bào)并約談主要負(fù)責(zé)人；涉及違法犯罪的（如偽造病歷、藥品造假