神經(jīng)外科重癥管理臨床專家共識(shí)一、引言神經(jīng)外科重癥患者（涵蓋顱腦創(chuàng)傷、腦出血、缺血性腦卒中伴嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等群體）具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、多系統(tǒng)受累的特點(diǎn)，其管理質(zhì)量直接影響患者神經(jīng)功能預(yù)后與生存質(zhì)量。本共識(shí)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)內(nèi)外指南及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，整合神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科視角，針對(duì)神經(jīng)外科重癥患者的監(jiān)測(cè)、器官功能支持、并發(fā)癥防治及康復(fù)等核心環(huán)節(jié)提出規(guī)范化管理建議，旨在為臨床實(shí)踐提供實(shí)用參考，推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作下的個(gè)體化精準(zhǔn)治療。二、適用范圍本共識(shí)適用于成年神經(jīng)外科重癥患者的臨床管理，包括但不限于：1.重型顱腦創(chuàng)傷（格拉斯哥昏迷量表GCS評(píng)分≤8分）；2.自發(fā)性腦出血（幕上出血量≥30ml、幕下≥10ml或伴腦疝風(fēng)險(xiǎn)）；3.急性缺血性腦卒中伴惡性腦水腫、腦疝或需要血管內(nèi)/外科干預(yù)；4.顱內(nèi)腫瘤（尤其是高分級(jí)膠質(zhì)瘤、巨大腦膜瘤等）術(shù)后伴嚴(yán)重并發(fā)癥（如顱內(nèi)高壓、中樞感染等）；5.其他神經(jīng)外科疾病術(shù)后（如腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂等）需重癥監(jiān)護(hù)的患者。三、核心管理要點(diǎn)（一）監(jiān)測(cè)體系構(gòu)建神經(jīng)外科重癥的精準(zhǔn)管理依賴多維度、動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)，需整合神經(jīng)功能、顱內(nèi)壓（ICP）、腦代謝及全身器官功能監(jiān)測(cè)，為治療決策提供依據(jù)。1.神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)評(píng)估：每小時(shí)記錄GCS評(píng)分、瞳孔大小/對(duì)光反射、肢體肌力/肌張力，動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)水平變化（如躁動(dòng)、譫妄需結(jié)合鎮(zhèn)靜深度評(píng)估，避免誤判）。高級(jí)監(jiān)測(cè)：條件允許時(shí)，采用腦電圖（EEG）監(jiān)測(cè)亞臨床癲癇或腦功能狀態(tài)，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）評(píng)估腦血流動(dòng)力學(xué)（如腦血管痙攣、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能）。2.顱內(nèi)壓與腦灌注壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)：推薦對(duì)GCS≤8分、合并顱內(nèi)占位/水腫、術(shù)后高顱壓風(fēng)險(xiǎn)者盡早實(shí)施（如腦實(shí)質(zhì)型ICP探頭），目標(biāo)ICP控制在20mmHg以下，同時(shí)維持腦灌注壓（CPP）在60~70mmHg（需結(jié)合病因調(diào)整，如創(chuàng)傷性腦損傷可適當(dāng)放寬CPP至70~80mmHg）。無(wú)創(chuàng)替代：對(duì)于無(wú)法耐受有創(chuàng)監(jiān)測(cè)者，可通過(guò)TCD、視神經(jīng)鞘直徑超聲等間接評(píng)估ICP趨勢(shì)，但需結(jié)合臨床綜合判斷。3.腦氧代謝監(jiān)測(cè)頸靜脈球血氧飽和度（SjvO?）：反映全腦氧供需平衡，目標(biāo)值≥50%；若<50%提示腦缺氧，需排查低灌注、貧血或過(guò)度通氣。腦微透析：監(jiān)測(cè)腦組織葡萄糖、乳酸、丙酮酸等代謝物，指導(dǎo)個(gè)體化腦保護(hù)策略（如乳酸/丙酮酸比值>4提示腦缺血）。（二）呼吸功能管理神經(jīng)外科重癥患者常因意識(shí)障礙、中樞性呼吸抑制或誤吸導(dǎo)致呼吸衰竭，需重視氣道保護(hù)與機(jī)械通氣策略優(yōu)化。1.氣道管理插管時(shí)機(jī)：GCS≤8分、嘔吐/誤吸風(fēng)險(xiǎn)高、呼吸頻率<10次/分或>35次/分、氧合指數(shù)<300mmHg者，盡早氣管插管（推薦經(jīng)口氣管插管，減少鼻竇感染風(fēng)險(xiǎn)）。機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量6~8ml/kg（理想體重），平臺(tái)壓<30cmH?O，避免過(guò)度通氣（PaCO?維持在35~45mmHg，腦疝急性期可短暫降至30~35mmHg，但需警惕腦缺血）。2.撤機(jī)與拔管評(píng)估自主呼吸試驗(yàn)（SBT）：患者意識(shí)改善（GCS≥12分）、氧合穩(wěn)定（FiO?≤0.4、PEEP≤5cmH?O）、無(wú)嚴(yán)重高顱壓時(shí)，可嘗試SBT（持續(xù)30~120分鐘），結(jié)合咳嗽反射、吞咽功能評(píng)估拔管可行性。拔管后管理：高危患者（如高齡、合并肺部基礎(chǔ)疾病）拔管后可短期使用高流量鼻導(dǎo)管氧療，降低再插管率。（三）循環(huán)功能支持循環(huán)管理的核心是維持腦血流灌注，同時(shí)兼顧全身器官功能，需根據(jù)病因制定血壓目標(biāo)，避免低血壓或過(guò)度升壓。1.目標(biāo)血壓設(shè)定創(chuàng)傷性腦損傷：傷后24小時(shí)內(nèi)收縮壓（SBP）維持在100~130mmHg（避免SBP<90mmHg或>160mmHg）；自發(fā)性腦出血：SBP>180mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓（如尼卡地平靜脈泵入），目標(biāo)SBP<160mmHg；急性缺血性腦卒中（取栓術(shù)后）：維持SBP在100~180mmHg（根據(jù)再灌注情況調(diào)整，避免過(guò)度降壓導(dǎo)致腦低灌注）。2.容量與血管活性藥物容量管理：優(yōu)先選擇晶體液（如生理鹽水），避免低血容量（CVP維持在5~8cmH?O）；若合并低蛋白血癥，可補(bǔ)充白蛋白（目標(biāo)白蛋白≥30g/L）。血管活性藥物：去甲腎上腺素為一線選擇（劑量0.05~1μg/kg·min），維持MAP≥70mmHg；心功能不全者可聯(lián)用多巴酚丁胺改善心肌收縮力。（四）顱內(nèi)壓階梯化管理顱內(nèi)壓升高是神經(jīng)外科重癥的核心威脅，需遵循“分層處理、多手段聯(lián)合”原則，平衡腦保護(hù)與全身器官功能。1.一線措施（ICP20~25mmHg）體位：床頭抬高30°（避免頸部扭曲），維持中立位；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：丙泊酚（1~4mg/kg·h）或右美托咪定（0.2~0.7μg/kg·h）鎮(zhèn)靜，芬太尼（0.5~2μg/kg·h）鎮(zhèn)痛，減少躁動(dòng)引發(fā)的ICP波動(dòng)；腦脊液引流：腦室外引流（EVD）可快速降低ICP，初始引流高度距外耳道10~15cm，根據(jù)ICP調(diào)整。2.二線措施（ICP25~30mmHg）高滲治療：20%甘露醇（0.25~1g/kg，q6~8h）或3%高滲鹽水（3~5ml/kg，q12~24h），目標(biāo)血清鈉145~155mmol/L（避免>160mmol/L引發(fā)脫髓鞘病變）；過(guò)度通氣：僅用于腦疝急性期（PaCO?短暫降至30~35mmHg），持續(xù)時(shí)間<6小時(shí)，需同時(shí)監(jiān)測(cè)腦氧代謝。3.三線措施（ICP>30mmHg或腦疝進(jìn)展）巴比妥類昏迷：戊巴比妥（負(fù)荷量15mg/kg，維持量1~4mg/kg·h），目標(biāo)腦電圖爆發(fā)抑制，需警惕低血壓與感染風(fēng)險(xiǎn)；去骨瓣減壓術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)去骨瓣（根據(jù)病變范圍），適用于藥物治療無(wú)效的難治性高顱壓，需與家屬充分溝通預(yù)后。（五）感染防治策略神經(jīng)外科重癥患者免疫功能低下，感染（尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）是主要致死/致殘因素，需“預(yù)防為主、早期干預(yù)”。1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防集束化措施：抬高床頭30°、每日口腔護(hù)理（氯己定漱口）、聲門(mén)下吸引、呼吸機(jī)管路每周更換、避免不必要的鎮(zhèn)靜；早期診斷：發(fā)熱、膿性痰、氧合下降時(shí)，立即行支氣管肺泡灌洗（BAL）或痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（初始經(jīng)驗(yàn)性覆蓋革蘭陰性菌+厭氧菌）。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染術(shù)后感染監(jiān)測(cè)：術(shù)后3天內(nèi)高熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦脊液白細(xì)胞>100×10?/L，需警惕顱內(nèi)感染；抗生素選擇：優(yōu)先透過(guò)血腦屏障的藥物（如美羅培南、萬(wàn)古霉素），根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整，療程通常10~14天（顱內(nèi)膿腫需延長(zhǎng)至4~6周）。3.導(dǎo)管相關(guān)感染中心靜脈導(dǎo)管：每72小時(shí)評(píng)估必要性，嚴(yán)格無(wú)菌操作，出現(xiàn)發(fā)熱且排除其他感染源時(shí)，拔除導(dǎo)管并送尖端培養(yǎng)；ICP探頭：建議7天內(nèi)拔除，若需延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，可更換探頭或加強(qiáng)局部消毒。（六）營(yíng)養(yǎng)支持與代謝管理早期營(yíng)養(yǎng)支持可改善免疫功能、減少并發(fā)癥，需兼顧能量需求與腦代謝保護(hù)。1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24~48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管），初始速度10~20ml/h，根據(jù)耐受情況遞增（目標(biāo)量25~35kcal/kg·d）。不耐受處理：胃潴留>200ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)并使用胃動(dòng)力藥（如莫沙必利），或改為幽門(mén)后喂養(yǎng)（鼻空腸管）。2.營(yíng)養(yǎng)制劑選擇高蛋白配方：推薦蛋白質(zhì)攝入量1.5~2.0g/kg·d（促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)）；ω-3脂肪酸：合并創(chuàng)傷或感染時(shí)，補(bǔ)充ω-3脂肪酸（如魚(yú)油制劑）可減輕炎癥反應(yīng)。3.血糖管理目標(biāo)范圍：7.8~10.0mmol/L（避免<3.3mmol/L或>13.9mmol/L），采用胰島素泵精準(zhǔn)調(diào)控，每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。（七）并發(fā)癥防治神經(jīng)外科重癥患者易并發(fā)深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍、癲癇等，需主動(dòng)篩查、早期干預(yù)。1.深靜脈血栓（DVT）預(yù)防機(jī)械預(yù)防：所有患者入院后即使用間歇充氣加壓裝置（除非合并下肢損傷）；藥物預(yù)防：出血風(fēng)險(xiǎn)低者（如術(shù)后72小時(shí)、無(wú)活動(dòng)性出血），啟動(dòng)低分子肝素（如依諾肝素40mgqd），出血風(fēng)險(xiǎn)高者延遲至出血停止后48~72小時(shí)。2.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征：機(jī)械通氣>48小時(shí)、凝血功能障礙、顱腦創(chuàng)傷伴低血壓者；藥物選擇：質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgqd）或H?受體拮抗劑（如法莫替丁20mgbid），療程至應(yīng)激因素解除。3.癲癇防治預(yù)防性用藥：重型顱腦創(chuàng)傷、腦出血破入腦室者，可預(yù)防性使用左乙拉西坦（500mgbid），療程1~2周；發(fā)作處理：癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，靜脈推注地西泮（10mg），后續(xù)予丙戊酸鈉或左乙拉西坦靜脈泵入，維持腦電圖無(wú)癇性放電。（八）康復(fù)與預(yù)后評(píng)估早期康復(fù)介入可改善神經(jīng)功能預(yù)后，需與重癥治療同步推進(jìn)，避免“重?fù)尵取⑤p康復(fù)”。1.早期康復(fù)啟動(dòng)時(shí)機(jī)：生命體征穩(wěn)定（ICP<20mmHg、MAP≥70mmHg）、無(wú)嚴(yán)重感染后，盡早（24~72小時(shí)內(nèi)）開(kāi)展被動(dòng)肢體活動(dòng)、電刺激治療；多學(xué)科協(xié)作：康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合制定方案，包括肢體功能訓(xùn)練、吞咽康復(fù)、認(rèn)知訓(xùn)練等。2.預(yù)后評(píng)估工具格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）：出院后3、6個(gè)月評(píng)估，分為死亡、植物生存、重度殘疾、中度殘疾、良好；改良Rankin量表（mRS）：評(píng)估日?；顒?dòng)能力，指導(dǎo)康復(fù)目標(biāo)調(diào)整（如mRS≤3分提示功能獨(dú)立可能性高）。四、實(shí)施建議1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：組建神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，每日聯(lián)合查房，制定個(gè)體化方案。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估與反饋：每8~12小時(shí)評(píng)估患者神經(jīng)功能、ICP、器官功能，根據(jù)變化調(diào)整治療（如ICP升高時(shí)優(yōu)先排查可逆因素：體位、氣道、鎮(zhèn)靜）。3.患者與家屬溝通：重癥階段需向家屬充分告知病情風(fēng)險(xiǎn)、治療選擇（如去骨瓣減壓的利弊），尊重