產(chǎn)科常見疾病診療流程手冊前言本手冊旨在規(guī)范產(chǎn)科常見疾病的診療邏輯，為臨床實(shí)踐提供清晰、實(shí)用的決策指引，以提升產(chǎn)科疾病的識(shí)別與處理效率，最大程度保障母嬰安全。診療過程需結(jié)合患者個(gè)體情況（孕周、基礎(chǔ)疾病、母兒狀態(tài)等）綜合判斷，必要時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作（如聯(lián)合麻醉、輸血、新生兒科等）。一、妊娠劇吐妊娠劇吐是妊娠早期（多在孕10周前）出現(xiàn)的嚴(yán)重惡心嘔吐，可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及酮癥，需及時(shí)干預(yù)以避免母兒不良結(jié)局。（一）診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)：持續(xù)性嚴(yán)重惡心、嘔吐，無法進(jìn)食進(jìn)水；體重較孕前減輕≥5%；可伴隨乏力、頭暈、尿量減少等脫水表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酮體陽性；電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）；肝腎功能可輕度異常（轉(zhuǎn)氨酶、肌酐升高）；甲狀腺功能可短暫異常（HCG刺激TSH降低、T4升高，多為自限性）。3.排除性診斷：需排除胃腸炎（伴腹痛、腹瀉）、病毒性肝炎（黃疸、肝酶顯著升高）、膽囊炎（右上腹痛、Murphy征陽性）、甲狀腺功能亢進(jìn)（持續(xù)心悸、手抖、TSH持續(xù)降低）等疾病。（二）治療流程1.病情分層：根據(jù)嘔吐頻率、體重下降幅度、電解質(zhì)及酮體情況，分為輕度（可進(jìn)食，體重下降<5%，尿酮體陰性）、中重度（無法進(jìn)食，體重下降≥5%，尿酮體陽性/電解質(zhì)紊亂）。2.輕度管理：門診指導(dǎo)，調(diào)整飲食（少食多餐，避免油膩/刺激性食物，晨起進(jìn)食碳水化合物）；補(bǔ)充維生素B?（10-20mg，每日3次）；心理疏導(dǎo)緩解焦慮。3.中重度處理：住院治療，目標(biāo)為糾正脫水、酮癥及電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)進(jìn)食。靜脈補(bǔ)液：每日補(bǔ)液____ml，含葡萄糖（補(bǔ)充能量、預(yù)防酮癥）、生理鹽水/林格液（糾正脫水）、氯化鉀（根據(jù)血鉀補(bǔ)充，一般2-3g/d）。止吐治療：甲氧氯普胺（5-10mg，每日3次，靜脈/肌注）或昂丹司瓊（4mg，每日1-2次，靜脈），需評估妊娠安全性（均為FDA妊娠B類）。營養(yǎng)支持：經(jīng)口進(jìn)食困難時(shí)，予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素）鼻飼；若仍無法耐受，短期腸外營養(yǎng)（注意補(bǔ)充維生素B?，預(yù)防Wernicke腦?。?。監(jiān)測指標(biāo)：每日記錄嘔吐次數(shù)、尿量、體重；隔日復(fù)查電解質(zhì)、尿酮體，直至恢復(fù)正常。（三）注意事項(xiàng)Wernicke腦病：若嘔吐持續(xù)>2周或補(bǔ)液未補(bǔ)充維生素B?，可能出現(xiàn)眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙，需立即停用葡萄糖，靜脈補(bǔ)充維生素B?（100mg/d，連續(xù)3-5天）。胎兒監(jiān)測：每周超聲評估胎兒發(fā)育（頭臀長、NT等），中晚孕后關(guān)注胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。心理干預(yù)：妊娠劇吐與心理壓力相關(guān)，需關(guān)注孕婦情緒，必要時(shí)聯(lián)合心理科疏導(dǎo)。（四）隨訪計(jì)劃出院后每周門診隨訪，評估嘔吐癥狀、體重恢復(fù)情況，復(fù)查尿酮體、電解質(zhì)（直至連續(xù)2次正常）。癥狀緩解后，指導(dǎo)逐步恢復(fù)正常飲食，避免空腹、接觸異味等復(fù)發(fā)誘因。二、妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病包含妊娠期高血壓、子癇前期（輕/重度）、子癇、慢性高血壓合并妊娠等，以血壓升高伴或不伴蛋白尿、器官受累為核心表現(xiàn)，需動(dòng)態(tài)評估病情，適時(shí)終止妊娠。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照ACOG/中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南）妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白陰性；可伴上腹部不適、血小板減少。子癇前期-輕度：妊娠20周后血壓≥140/90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h（或隨機(jī)尿蛋白+）；可伴輕度肝酶升高、血小板減少（<100×10?/L）。子癇前期-重度：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h（或隨機(jī)尿蛋白++）；或出現(xiàn)以下任一情況：血小板<100×10?/L、肝酶≥2倍正常上限、肌酐≥1.1mg/dl（或較基線升高≥50%）、肺水腫、新發(fā)中樞神經(jīng)癥狀（頭痛、視力模糊）。子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。（二）鑒別診斷慢性高血壓合并妊娠：妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg，或產(chǎn)后12周后仍持續(xù)高血壓。HELLP綜合征：子癇前期嚴(yán)重亞型，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少，需與妊娠期急性脂肪肝（黃疸、低血糖、凝血障礙）、病毒性肝炎鑒別。（三）治療流程1.妊娠期高血壓/輕度子癇前期門診管理：左側(cè)臥位休息（改善胎盤灌注）；地西泮（2.5-5mg，每晚1次）鎮(zhèn)靜；每日監(jiān)測血壓（早晚）、尿蛋白（每周1次）；每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。降壓指征：血壓≥150/100mmHg（或舒張壓≥100mmHg持續(xù)2小時(shí)），啟動(dòng)降壓治療（目標(biāo)____/____mmHg）。一線藥物：拉貝洛爾（____mg，每日2-3次）、硝苯地平（10-20mg，每日3次）。終止妊娠時(shí)機(jī)：孕周≥37周，或病情進(jìn)展（尿蛋白增加、血壓控制不佳、胎兒生長受限），選擇引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。2.重度子癇前期/子癇住院治療：立即收入ICU或高危產(chǎn)科病房，多學(xué)科協(xié)作。解痙治療：硫酸鎂為預(yù)防/控制子癇抽搐的一線藥物：負(fù)荷量：25%硫酸鎂16ml+5%葡萄糖100ml，30分鐘內(nèi)靜滴；維持量：25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml，1-2g/h靜滴（每日總量25-30g）。監(jiān)測：膝反射（存在）、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h），備10%葡萄糖酸鈣（解毒劑）。降壓治療：血壓≥160/110mmHg時(shí)啟動(dòng)，目標(biāo)____/____mmHg，藥物選擇拉貝洛爾、尼卡地平（靜脈制劑）。終止妊娠決策：孕周≥34周，或胎兒肺成熟，立即終止；孕周28-34周，促胎肺成熟（地塞米松6mg，每12小時(shí)1次，共4次）后終止；孕周<28周，評估母兒預(yù)后，必要時(shí)終止（充分溝通）。子癇抽搐處理：保持氣道通暢，面罩吸氧；硫酸鎂負(fù)荷量靜推（<5分鐘）控制抽搐；若抽搐持續(xù)，予地西泮10mg靜推（>2分鐘）；抽搐控制后2小時(shí)內(nèi)終止妊娠。（四）注意事項(xiàng)硫酸鎂中毒：若膝反射消失、呼吸抑制、尿量減少，立即停用硫酸鎂，靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（5-10分鐘內(nèi)）。產(chǎn)后監(jiān)測：產(chǎn)后24-48小時(shí)仍需硫酸鎂預(yù)防子癇（尤其是重度患者），監(jiān)測血壓至產(chǎn)后12周，部分患者發(fā)展為慢性高血壓。三、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）指妊娠期間首次發(fā)生的糖代謝異常，需通過飲食、運(yùn)動(dòng)或藥物控制血糖，降低母兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（孕24-28周75gOGTT）空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L；服糖后1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L；服糖后2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L；任意一項(xiàng)達(dá)標(biāo)即可診斷。（二）治療流程1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）營養(yǎng)師制定個(gè)體化方案，總熱量30-35kcal/kg/d（孕前體重），碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪25%-30%；少食多餐（3主餐+2-3加餐），避免精制糖、高脂食物，增加膳食纖維（蔬菜、全谷物）。2.運(yùn)動(dòng)管理餐后30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（散步、孕婦瑜伽），每次30分鐘，每周≥150分鐘；避免空腹運(yùn)動(dòng)，預(yù)防低血糖。3.血糖監(jiān)測每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時(shí)血糖（從吃第一口飯計(jì)時(shí)），目標(biāo)：空腹≤5.3mmol/L，餐后2小時(shí)≤6.7mmol/L；每周監(jiān)測1次夜間血糖（凌晨2-3點(diǎn)），排除蘇木杰現(xiàn)象（低血糖后高血糖）。4.藥物治療飲食運(yùn)動(dòng)控制3-5天無效（空腹≥5.3mmol/L或餐后2小時(shí)≥6.7mmol/L），啟動(dòng)胰島素治療（口服降糖藥僅二甲雙胍、格列本脲在特定情況使用）；胰島素選擇：門冬胰島素（餐時(shí)）、地特胰島素（基礎(chǔ)），起始劑量0.3-0.8U/kg/d，分餐時(shí)和基礎(chǔ)量。5.胎兒監(jiān)測孕28周后每2-4周超聲監(jiān)測胎兒生長（雙頂徑、股骨長、腹圍）、羊水量（羊水指數(shù)≥8cm）；孕32周后每周胎心監(jiān)護(hù)（NST），評估胎兒儲(chǔ)備功能；警惕巨大兒（≥4000g）、胎兒生長受限（FGR）、羊水過多/過少。6.分娩時(shí)機(jī)與方式血糖控制良好、胎兒無窘迫，孕39-40周終止（引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）；血糖控制不佳、伴FGR/羊水過少，孕37-38周終止；無產(chǎn)科指征者可試產(chǎn)，巨大兒（估計(jì)≥4500g）建議剖宮產(chǎn)。（三）注意事項(xiàng)低血糖預(yù)防：胰島素治療者隨身攜帶糖果，出現(xiàn)心悸、頭暈時(shí)立即進(jìn)食。酮癥酸中毒（DKA）：妊娠DKA進(jìn)展快，表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛、呼氣爛蘋果味，需立即補(bǔ)液（生理鹽水）、小劑量胰島素（0.1U/kg/h）、糾正電解質(zhì)。四、前置胎盤前置胎盤指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，以妊娠晚期無痛性陰道流血為主要表現(xiàn)，需根據(jù)孕周、出血情況選擇期待或終止妊娠。（一）診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：妊娠晚期（多≥32周）突發(fā)無痛性陰道流血，可反復(fù)發(fā)生，出血量不等（初次可少量，后續(xù)加重）。超聲檢查：經(jīng)腹+經(jīng)會(huì)陰超聲明確胎盤位置（完全性、部分性、邊緣性、低置胎盤），MRI可輔助評估胎盤植入（疑診時(shí)）。（二）治療流程1.期待治療（孕周<34周、胎兒存活、陰道流血少）絕對臥床：左側(cè)臥位，減少活動(dòng)，避免增加腹壓（便秘、咳嗽）。止血與宮縮抑制：靜脈滴注利托君（起始0.05mg/min，漸增至0.35mg/min）或硫酸鎂（負(fù)荷量4g，維持1-2g/h），減少出血風(fēng)險(xiǎn)。促胎肺成熟：孕周<34周，予地塞米松6mg，每12小時(shí)1次，共4次。監(jiān)測指標(biāo)：每小時(shí)記錄陰道流血量、胎心，每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，每周超聲評估胎盤位置、羊水量、胎兒生長。2.終止妊娠（孕周≥36周、出血多危及母兒、胎兒窘迫）分娩方式：首選剖宮產(chǎn)（子宮下段橫切口，避開胎盤附著處，減少出血）。術(shù)前準(zhǔn)備：備血（至少4-6U紅細(xì)胞懸液）、聯(lián)系介入科（子宮動(dòng)脈栓塞備用）、新生兒科到場。術(shù)中處理：胎盤剝離面出血時(shí)，子宮肌層注射縮宮素/卡前列素，宮腔填塞球囊或紗條；疑診胎盤植入時(shí)，根據(jù)范圍選擇子宮動(dòng)脈栓塞、局部切除或子宮切除術(shù)（危及生命時(shí)）。（三）注意事項(xiàng)禁止操作：期待治療期間禁止肛查、陰道檢查（包括超聲探頭置入陰道），避免刺激宮頸誘發(fā)出血。輸血指征：血紅蛋白<70g/L或出現(xiàn)休克癥狀（心率>110次/分、血壓<90/60mmHg），立即輸血。五、胎盤早剝胎盤早剝指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，起病急、進(jìn)展快，可危及母兒生命。（一）診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：輕型：妊娠晚期隱痛/脹痛，伴少量陰道流血，子宮軟，宮縮間歇可放松，胎心正常；重型：突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛，陰道流血量與腹痛程度不符（可少量或無流血），子宮硬如板狀，壓痛明顯，胎心異常（減慢或消失）。輔助檢查：超聲（胎盤后血腫，部分患者超聲陰性）；血常規(guī)（血紅蛋白下降）、凝血功能（DIC時(shí)PT、APTT延長，纖維蛋白原降低）。（二）治療流程1.緊急評估與處理開放靜脈通道，快速補(bǔ)液（生理鹽水、林格液），備血（紅細(xì)胞、血漿、血小板）；監(jiān)測生命體征、胎心，行床旁超聲（評估胎盤剝離面積、羊水量）；完善實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能）。2.終止妊娠決策一旦確診，立即終止妊娠（母兒安全優(yōu)先）：剖宮產(chǎn)：適用于重型胎盤早剝、胎兒存活、不能短時(shí)間陰道分娩者；或輕型但胎心異常、病情進(jìn)展者。陰道分娩：適用于輕型、宮口開全、胎頭已銜接、胎兒存活、產(chǎn)程進(jìn)展順利者，需嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況，人工破膜（加速產(chǎn)程），縮短第二產(chǎn)程（產(chǎn)鉗/胎吸助產(chǎn)）。3.并發(fā)癥處理休克：輸血（紅細(xì)胞與血漿比例1:1，補(bǔ)充血小板），糾正酸中毒（5%碳酸氫鈉）；DIC：補(bǔ)充凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀）、血小板，必要時(shí)予肝素（高凝期，需謹(jǐn)慎）；子宮卒中：按摩子宮，注射宮縮劑，宮腔填塞；若子宮不收縮、出血不止，行子宮切除術(shù)。（三）注意事項(xiàng)早期識(shí)別：妊娠晚期腹痛伴陰道流血，需立即排除胎盤早剝，避免延誤治療。產(chǎn)后監(jiān)測：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察陰道流血、子宮收縮情況，監(jiān)測凝血功能至正常。六、胎膜早破胎膜早破（PROM）指臨產(chǎn)前胎膜破裂，分為足月（孕周≥37周）和未足月（孕周<37周，PPROM），需根據(jù)孕周、感染風(fēng)險(xiǎn)選擇期待或終止妊娠。（一）診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：孕婦突然感覺陰道流液（持續(xù)性，不能控制），增加腹壓時(shí)流液量增多。輔助檢查：陰道pH試紙變藍(lán)（羊水呈堿性）；陰道涂片見羊齒狀結(jié)晶；超聲提示羊水量較前次減少。（二）治療流程1.足月胎膜早破（孕周≥37周）觀察與引產(chǎn)：破膜后12-24小時(shí)內(nèi)自然臨產(chǎn)者觀察產(chǎn)程；未臨產(chǎn)者，予催產(chǎn)素或前列腺素引產(chǎn)，促進(jìn)宮頸成