大隱靜脈曲張手術(shù)臨床路徑標準引言大隱靜脈曲張作為周圍血管疾病的常見類型，其發(fā)病率隨年齡增長及久站、肥胖等因素升高。手術(shù)治療是緩解癥狀、改善預(yù)后的核心手段，而臨床路徑通過標準化診療流程，可優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升診療質(zhì)量、降低并發(fā)癥風險，對規(guī)范臨床實踐具有重要意義。術(shù)前評估與準備（一）全面評估：從病史到輔助檢查1.病史采集：需詳細記錄癥狀特征（如下肢酸脹、水腫、皮膚色素沉著或潰瘍）、病程進展、既往治療史（如硬化劑注射、手術(shù)史），并重點詢問合并癥（高血壓、糖尿病、血栓病史等）及家族史，以評估手術(shù)耐受與風險。2.體格檢查：靜脈曲張評估：結(jié)合CEAP分級（臨床、病因、解剖、病理生理）判斷病變程度，重點觀察曲張范圍、皮膚改變（如濕疹、潰瘍）、下肢水腫及足背動脈搏動。功能試驗：Trendelenburg試驗評估瓣膜功能，Perthes試驗排除深靜脈阻塞，必要時行超聲或靜脈造影進一步明確深靜脈情況。3.輔助檢查：超聲多普勒：評估大隱靜脈反流程度、管徑及深靜脈通暢性，是術(shù)前核心檢查。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖（合并糖尿病者需嚴格控制血糖），潰瘍患者加做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。（二）個體化準備：患者教育與合并癥管理1.患者教育：向患者詳細說明手術(shù)方式（如傳統(tǒng)剝脫、腔內(nèi)熱消融、CHIVA術(shù)等）的原理、預(yù)期效果及風險（如出血、感染、神經(jīng)損傷），并指導(dǎo)術(shù)后活動、加壓包扎及彈力襪使用要點，提升依從性。2.合并癥管理：慢性病控制：高血壓患者術(shù)前血壓控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖≤8mmol/L；抗凝患者需根據(jù)術(shù)式調(diào)整藥物（如華法林橋接、新型口服抗凝藥暫停時間）。潰瘍處理：合并下肢潰瘍者，術(shù)前需清創(chuàng)、抗感染治療，改善局部血供，降低術(shù)后感染風險。術(shù)中操作規(guī)范（一）麻醉與術(shù)式選擇根據(jù)患者情況及術(shù)式特點選擇麻醉方式：局部浸潤麻醉（腔內(nèi)治療）、硬膜外/腰麻（傳統(tǒng)手術(shù)）或全身麻醉（特殊情況）。術(shù)式選擇需結(jié)合病情（CEAP分級、深靜脈功能）、患者意愿及醫(yī)療條件：傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)：適用于C2級以上伴明顯反流、無深靜脈病變者，需顯露大隱靜脈主干，結(jié)扎屬支后剝脫曲張靜脈，注意避免損傷股靜脈、隱神經(jīng)。腔內(nèi)熱消融（激光/射頻）：超聲引導(dǎo)下穿刺大隱靜脈，置入導(dǎo)管閉合主干，結(jié)合硬化劑或點式剝脫處理分支，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，但需控制能量參數(shù)避免皮膚灼傷。CHIVA術(shù)：基于血流動力學(xué)評估，結(jié)扎反流點并保留功能靜脈，適合反流為主的早期患者，術(shù)后并發(fā)癥少。（二）術(shù)中監(jiān)測與止血包扎監(jiān)測生命體征及出血量，腔內(nèi)治療需實時超聲或造影評估靜脈閉合效果。徹底止血后，根據(jù)術(shù)式?jīng)Q定是否放置引流，患肢予彈力繃帶加壓包扎（從足趾至大腿根部，壓力適度以不影響動脈血供為原則）。術(shù)后管理與康復(fù)（一）早期監(jiān)測與疼痛管理術(shù)后返回病房需監(jiān)測生命體征、傷口滲血、患肢腫脹及足背動脈搏動，及時發(fā)現(xiàn)出血、血栓等并發(fā)癥。疼痛管理：輕度疼痛予非甾體抗炎藥（如布洛芬），中重度可短期使用阿片類藥物（如曲馬多），并排查疼痛誘因（如血腫、神經(jīng)損傷）。（二）活動與傷口護理活動指導(dǎo)：術(shù)后6-12小時即可下床活動（預(yù)防深靜脈血栓），避免久站久坐，逐漸增加活動量，1-2周內(nèi)避免劇烈運動。傷口護理：每2-3天換藥，觀察有無紅腫、滲液，腹股溝切口7-10天拆線，小腿切口5-7天拆線。（三）彈力襪與并發(fā)癥處理彈力襪使用：術(shù)后即刻穿醫(yī)用彈力襪（壓力20-30mmHg或30-40mmHg），持續(xù)2-6個月，下床時穿戴、臥床時脫下，促進靜脈回流。并發(fā)癥處理：出血/血腫：少量加壓包扎，大量需手術(shù)探查；感染：局部/全身使用抗生素，必要時清創(chuàng)；深靜脈血栓：抗凝治療（低分子肝素、利伐沙班），必要時溶栓；神經(jīng)損傷（如隱神經(jīng)麻痹）：予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，多數(shù)可逐漸恢復(fù)。出院標準及隨訪計劃（一）出院標準生命體征平穩(wěn)，傷口無明顯滲血/感染，患肢腫脹減輕，可自主活動，彈力襪使用規(guī)范，無嚴重并發(fā)癥（如大出血、肺栓塞）。（二）隨訪計劃術(shù)后1周：復(fù)查傷口，拆除部分縫線，指導(dǎo)彈力襪使用及活動量調(diào)整。術(shù)后1月：評估癥狀改善、患肢外觀，超聲復(fù)查靜脈閉合情況。術(shù)后3月、6月、1年：隨訪癥狀、并發(fā)癥，必要時超聲檢查，指導(dǎo)長期預(yù)防（如控制體重、避免久站、規(guī)律運動）。討論與優(yōu)化臨床路徑的實施需結(jié)合醫(yī)院實際（如設(shè)備、人員配置）、患者個體差異（合并癥、經(jīng)濟條件）及術(shù)式進展（如新型硬化劑、機械化學(xué)消融）動態(tài)調(diào)整。多學(xué)科協(xié)作（血管外科、超聲科、護理團隊）可提升路徑執(zhí)行效率，而患者教育與依從性是路徑成功的核心環(huán)節(jié)。未來需進一步探索微創(chuàng)技術(shù)