醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，兼具醫(yī)療行為追溯、法律責(zé)任界定、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)等多重價(jià)值，其書寫質(zhì)量直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平與管理能力。建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，是規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與質(zhì)量管理要求，從基本規(guī)范、內(nèi)容完整、信息準(zhǔn)確、格式規(guī)范、時(shí)效控制五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述病歷書寫質(zhì)量檢查的核心標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐路徑。一、基本規(guī)范檢查：筑牢病歷書寫的合規(guī)底線病歷書寫的基本規(guī)范是質(zhì)量的“基石”，需重點(diǎn)核查以下內(nèi)容：（一）病歷類型與適用規(guī)范不同類型病歷（門診病歷、住院病歷、急診病歷）需遵循對應(yīng)書寫要求：門診病歷：聚焦“即時(shí)性”，需記錄就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史（含癥狀、誘因、持續(xù)時(shí)間）、查體（陽性體征+必要陰性體征）、初步診斷、處理意見（含醫(yī)囑、轉(zhuǎn)診、隨訪建議）；急診病歷需額外標(biāo)注“急診”標(biāo)識并記錄搶救措施。住院病歷：涵蓋入院記錄、病程記錄、出院記錄、死亡記錄（適用時(shí)）等，需嚴(yán)格區(qū)分“首次病程記錄”“日常病程記錄”“上級醫(yī)師查房記錄”等模塊，確保結(jié)構(gòu)完整。電子病歷：需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，具備修改留痕、權(quán)限管理、備份機(jī)制，禁止偽造、篡改、刪除診療信息。（二）簽名與蓋章規(guī)范所有醫(yī)療文書（含醫(yī)囑、檢驗(yàn)申請、知情同意書）需由具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名（實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師需上級醫(yī)師審核簽名），簽名應(yīng)清晰可辨，禁止代簽、冒簽。特殊文書（如手術(shù)記錄、麻醉記錄）需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成簽名，電子簽名需通過系統(tǒng)身份認(rèn)證，與手寫簽名具有同等法律效力。（三）修改規(guī)范手寫病歷修改需用紅筆標(biāo)注“修改”字樣（或劃雙線保留原記錄），注明修改時(shí)間（精確到分鐘）及修改人簽名，禁止刮擦、涂抹、粘貼掩蓋原記錄。電子病歷修改需留存修改軌跡（顯示修改前后內(nèi)容、時(shí)間、修改人），確需刪除錯(cuò)誤信息時(shí)，需注明“刪除原因”并經(jīng)上級醫(yī)師審核。二、內(nèi)容完整性檢查：確保診療信息無遺漏病歷內(nèi)容需完整覆蓋“診療全過程”，重點(diǎn)核查以下模塊：（一）門診病歷核心要素主訴：需提煉“主要癥狀+持續(xù)時(shí)間”（如“咳嗽伴發(fā)熱3天”），避免模糊表述（如“不舒服”）。現(xiàn)病史：需包含癥狀發(fā)生發(fā)展、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（外院檢查/用藥）、誘因（如外傷、飲食、情緒），與主訴邏輯一致。查體：需記錄“陽性體征”（如“雙肺可聞及濕啰音”）及“鑒別診斷相關(guān)的陰性體征”（如“腹部無壓痛，排除急腹癥”）。處理：需明確醫(yī)囑（藥物名稱、劑量、用法）、檢查建議（如“血常規(guī)+胸片”）、復(fù)診時(shí)間（如“3天后復(fù)診，觀察體溫變化”）。（二）住院病歷核心模塊入院記錄：需在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，包含“一般情況”（性別、年齡、職業(yè)等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史（含過敏史、手術(shù)史）、個(gè)人史（煙酒史、疫區(qū)接觸史）、家族史、查體（生命體征+?？撇轶w）、輔助檢查（外院/本院已完成的結(jié)果）、初步診斷（按主次排序，含中醫(yī)診斷<適用時(shí)>）。病程記錄：首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)完成，需含“病例特點(diǎn)”（癥狀、體征、檢查結(jié)果總結(jié)）、“診斷依據(jù)”（支持診斷的證據(jù)）、“鑒別診斷”（至少2-3個(gè)疑似疾病及排除理由）、“診療計(jì)劃”（檢查、治療、護(hù)理方案）。日常病程記錄：新入院患者前3天每日記錄，病情穩(wěn)定后至少3天記錄1次；手術(shù)患者需記錄“術(shù)前討論”“術(shù)后首次病程”（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）、“術(shù)后恢復(fù)情況”（如“切口滲出、引流液量”）。特殊記錄：疑難病例討論（72小時(shí)內(nèi)組織，記錄討論意見）、會(huì)診記錄（邀請/被邀請科室意見）、搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，含搶救措施、用藥、生命體征變化）。出院記錄：需總結(jié)“入院情況”“診療經(jīng)過”（主要檢查、治療措施、手術(shù)方式）、“出院情況”（癥狀、體征、檢查結(jié)果、帶藥醫(yī)囑）、“出院醫(yī)囑”（復(fù)診時(shí)間、康復(fù)注意事項(xiàng)）。三、信息準(zhǔn)確性檢查：保障診療決策的可靠性病歷信息需“真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯”，重點(diǎn)核查以下維度：（一）診斷準(zhǔn)確性初步診斷、修正診斷、出院診斷需與“癥狀、體征、輔助檢查”邏輯一致（如“發(fā)熱、白細(xì)胞升高”支持“肺炎”診斷），禁止“主觀臆斷”（如無依據(jù)診斷“肺癌”）。多診斷病例需按“主要診斷（對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多）→次要診斷”排序，并發(fā)癥、合并癥需單獨(dú)列出。（二）病史描述準(zhǔn)確性時(shí)間節(jié)點(diǎn)：癥狀發(fā)生、加重、診療的時(shí)間需精確（如“胸痛2小時(shí)”而非“胸痛半天”），避免“大概”“可能”等模糊表述。癥狀描述：需用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“咯血”而非“咳血痰”），記錄癥狀的“性質(zhì)”（如“壓榨性胸痛”）、“部位”（如“右上腹疼痛”）、“緩解/加重因素”（如“休息后胸痛緩解”）。（三）醫(yī)囑與執(zhí)行的一致性長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑需與“診療計(jì)劃”“病程記錄”呼應(yīng)（如“醫(yī)囑予頭孢呋辛抗感染”需在病程記錄中說明“考慮細(xì)菌感染，予抗生素治療”）。特殊醫(yī)囑（如輸血、手術(shù)）需記錄“執(zhí)行時(shí)間”“執(zhí)行結(jié)果”（如“輸血2U，無不良反應(yīng)”），禁止“醫(yī)囑開具后無執(zhí)行記錄”。四、格式規(guī)范性檢查：提升病歷的可讀性與專業(yè)性病歷格式需“統(tǒng)一、規(guī)范、清晰”，重點(diǎn)核查以下內(nèi)容：（一）術(shù)語規(guī)范診斷術(shù)語需采用ICD-10（國際疾病分類）或國家衛(wèi)健委發(fā)布的《臨床診療指南》標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，禁止自創(chuàng)縮寫（如“慢支”需寫“慢性支氣管炎”）。操作術(shù)語需符合《手術(shù)操作分類代碼》（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”而非“微創(chuàng)切膽”），藥物名稱需用通用名（如“布洛芬”而非“某品牌止痛藥”）。（二）格式與排版手寫病歷需使用藍(lán)黑/黑色墨水，字跡清晰，無潦草、連筆導(dǎo)致的辨識困難；電子病歷需設(shè)置統(tǒng)一字體（如宋體）、字號（小四號），段落分明。表格類文書（如護(hù)理記錄單、檢驗(yàn)報(bào)告單）需“項(xiàng)目填寫完整”（如“過敏史”欄禁止空項(xiàng)，需填“無”或具體過敏原），日期、時(shí)間需精確到分鐘（如“____08:30”）。五、時(shí)效性檢查：保障診療信息的“即時(shí)性”病歷書寫需“及時(shí)、同步”反映診療過程，重點(diǎn)核查以下時(shí)間節(jié)點(diǎn)：門診病歷：就診結(jié)束時(shí)即時(shí)完成，急診病歷需在搶救結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)完善（特殊情況6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）。住院病歷：入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)（危重癥患者6小時(shí)內(nèi)）完成。首次病程記錄：入院后8小時(shí)內(nèi)完成（由經(jīng)治醫(yī)師書寫）。搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，記錄“搶救開始時(shí)間”“結(jié)束時(shí)間”“措施”“患者反應(yīng)”。病程記錄：術(shù)后首次病程（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）、病重/病危患者（每日記錄）、病情穩(wěn)定患者（至少3天1次）。六、質(zhì)控流程與持續(xù)改進(jìn)：構(gòu)建質(zhì)量閉環(huán)管理（一）三級質(zhì)控體系個(gè)人自查：醫(yī)師完成病歷后，需自查“完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性”，重點(diǎn)核查“簽名、時(shí)間、關(guān)鍵診斷”?？剖屹|(zhì)控：科室質(zhì)控小組（由高年資醫(yī)師、護(hù)士長組成）每周抽查≥20%在架病歷，每月全覆蓋出院病歷，針對問題“當(dāng)面反饋、限期整改”。院級質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部/質(zhì)控科每月抽查各科室病歷（比例≥10%），每季度發(fā)布《病歷質(zhì)量通報(bào)》，通報(bào)“缺陷類型”（如“入院記錄漏填家族史”“病程記錄超時(shí)”）及“整改要求”。（二）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制缺陷分析：統(tǒng)計(jì)病歷缺陷的“高頻類型”（如“現(xiàn)病史漏誘因”“醫(yī)囑與病程不符”），分析根因（如“培訓(xùn)不足”“責(zé)任心欠缺”）。培訓(xùn)反饋：針對缺陷開展“專題培訓(xùn)”（如“病歷書寫規(guī)范workshops”），結(jié)合“典型案例”（如“因病歷漏診導(dǎo)致糾紛”）強(qiáng)化警示。獎(jiǎng)懲機(jī)制：將病歷質(zhì)量與“績效考核、職稱晉升、評優(yōu)評先”掛鉤，對“優(yōu)秀病歷”給予獎(jiǎng)勵(lì)，對“多次缺陷”醫(yī)師進(jìn)行約談、扣罰績效。結(jié)語病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的“晴雨表”，其檢查標(biāo)準(zhǔn)需兼顧