希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏：植入技術(shù)剖析與電生理特征洞察一、引言1.1研究背景與意義心律失常是一類(lèi)常見(jiàn)的心血管疾病，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康和生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有數(shù)百萬(wàn)人因心律失常而死亡，其中心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常引發(fā)的心律失常占據(jù)了相當(dāng)大的比例。心臟起搏作為治療心律失常的重要手段之一，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，技術(shù)不斷革新，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。傳統(tǒng)的心臟起搏方式主要是右心室起搏，雖然在一定程度上能夠解決心率緩慢等問(wèn)題，但其起搏位點(diǎn)并非心臟正常的激動(dòng)起源部位，長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致心室電-機(jī)械不同步，進(jìn)而引發(fā)一系列不良后果，如心力衰竭、房顫等，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏（His-Purkinjesystempacing）作為一種生理性起搏方式，近年來(lái)受到了廣泛的關(guān)注。該起搏方式通過(guò)將電極精準(zhǔn)放置于希氏-浦肯野系統(tǒng)，利用心臟自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)心室激動(dòng)，最大程度地模擬了正常心臟的電生理激動(dòng)順序，能夠有效糾正束支傳導(dǎo)阻滯，恢復(fù)心室收縮同步性，減少傳統(tǒng)起搏方式帶來(lái)的不良反應(yīng)。與傳統(tǒng)右心室起搏相比，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在改善心臟功能、降低心力衰竭和房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等方面展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)多中心臨床研究表明，對(duì)于需要高比例心室起搏的患者，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏可使左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著提高，心力衰竭住院率明顯降低。另有研究發(fā)現(xiàn)，在合并左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者中，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏能夠有效改善心臟再同步化，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。然而，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏技術(shù)在臨床應(yīng)用中仍面臨一些挑戰(zhàn)。例如，希氏束部位電極定位和固定難度較大，對(duì)術(shù)者的操作技巧和經(jīng)驗(yàn)要求較高；起搏閾值不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致起搏失敗或感知異常；此外，對(duì)于該起搏方式的電生理特征和長(zhǎng)期療效，目前的研究還不夠深入和全面。因此，深入研究希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏植入技術(shù)及電生理特征具有重要的臨床意義和科學(xué)價(jià)值。通過(guò)優(yōu)化植入技術(shù)，可以提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，使更多患者受益于這一先進(jìn)的起搏方式；而對(duì)其電生理特征的深入探究，有助于進(jìn)一步揭示其起搏機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供更堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，同時(shí)也能夠?yàn)樾滦推鸩餍档难邪l(fā)和改進(jìn)提供方向，推動(dòng)心臟起搏技術(shù)的不斷發(fā)展和完善。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.2.1國(guó)外研究進(jìn)展國(guó)外對(duì)希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的研究起步較早。早在2000年，DeshmukhP等學(xué)者就首次利用普通螺旋電極在塑型鋼絲指引下成功對(duì)1例希氏束傳導(dǎo)功能正常的患者進(jìn)行希氏束起搏（HBP），這一開(kāi)創(chuàng)性的研究證實(shí)了希氏束起搏的可行性及有效性，為后續(xù)的研究奠定了基礎(chǔ)。此后，隨著特殊鞘管及專(zhuān)用導(dǎo)線的不斷研發(fā)和改進(jìn)，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏技術(shù)得到了更為深入的研究和發(fā)展。在希氏束起搏方面，眾多研究聚焦于其臨床應(yīng)用效果和安全性評(píng)估。一項(xiàng)多中心的臨床研究對(duì)大量需要高比例心室起搏的患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示希氏束起搏能夠顯著改善患者的心臟功能，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，降低心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)針對(duì)窄QRS波患者的研究中，通過(guò)對(duì)比希氏束起搏和傳統(tǒng)右心室起搏，發(fā)現(xiàn)希氏束起搏可有效維持心室電-機(jī)械同步性，減少心室不同步帶來(lái)的不良影響。不過(guò)，希氏束起搏也面臨一些挑戰(zhàn)，如希氏束部位電極不易定位及固定，這對(duì)手術(shù)操作的精準(zhǔn)度要求極高，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)；起搏閾值較高，可能導(dǎo)致起搏失敗或需要較高的能量輸出，影響起搏器的使用壽命和患者的舒適度；此外，希氏束起搏無(wú)法糾正希氏束以下左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），限制了其在部分患者中的應(yīng)用。近年來(lái)，左束支區(qū)域起搏（LBBAP）成為國(guó)外研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。左束支起搏指經(jīng)靜脈途徑將導(dǎo)線從右室間隔面深擰穿間隔至左室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域，起搏奪獲左束支，包括左束支主干或其近端分支，從而實(shí)現(xiàn)左室快速除極。研究表明，LBBAP在房室傳導(dǎo)阻滯高比例心室起搏及心衰合并左束支阻滯再同步化治療等領(lǐng)域展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。在一項(xiàng)多中心觀察研究中，對(duì)比了左束支區(qū)域起搏與雙心室起搏用于心臟再同步治療（CRT）的效果，發(fā)現(xiàn)對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低、寬QRS或有起搏適應(yīng)證的心力衰竭患者，左束支區(qū)域起搏在改善心臟功能和提高生活質(zhì)量方面與雙心室起搏相當(dāng)，且具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。另有研究關(guān)注左束支起搏的電生理特征，通過(guò)對(duì)起搏參數(shù)和心電信號(hào)的分析，深入探究了其起搏機(jī)制和優(yōu)化策略。1.2.2國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展國(guó)內(nèi)在希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏領(lǐng)域的研究也取得了顯著進(jìn)展。隨著對(duì)生理性起搏理念的重視和技術(shù)的不斷引進(jìn)，越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了相關(guān)研究和臨床實(shí)踐。2017年，HuangW完成并報(bào)道了首例越過(guò)左束支傳導(dǎo)阻滯部位的左束支起搏，這是國(guó)內(nèi)希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏技術(shù)的重要突破，為解決左束支傳導(dǎo)阻滯患者的起搏問(wèn)題提供了新的方法。在希氏束起搏方面，國(guó)內(nèi)研究主要圍繞提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥以及優(yōu)化起搏參數(shù)等方面展開(kāi)。一些研究通過(guò)改進(jìn)手術(shù)操作技巧和使用新型的標(biāo)測(cè)工具，提高了希氏束電極的定位成功率和穩(wěn)定性。有研究對(duì)希氏束起搏患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察起搏閾值、感知等參數(shù)的變化，評(píng)估其長(zhǎng)期安全性和有效性。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也在積極探索希氏束起搏在不同類(lèi)型心律失常患者中的應(yīng)用，如房顫合并心衰行房室結(jié)消融控制心室率的患者，研究發(fā)現(xiàn)希氏束起搏可顯著改善這類(lèi)患者的心功能。左束支區(qū)域起搏在國(guó)內(nèi)同樣受到廣泛關(guān)注，且開(kāi)展例數(shù)增長(zhǎng)迅速。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)左束支起搏（LBBP）開(kāi)展例數(shù)超過(guò)左束支區(qū)域起搏（LBBAP），2021年LBBP開(kāi)展14,000例左右。國(guó)內(nèi)研究在左束支起搏的植入技術(shù)、臨床應(yīng)用和機(jī)制探討等方面都取得了豐富的成果。在植入技術(shù)方面，提出了“九分區(qū)法”等方法來(lái)提高左束支起搏成功率，研究發(fā)現(xiàn)約94%左束支起搏電極分布在第二分區(qū)和第五分區(qū)的交界處。在臨床應(yīng)用研究中，多項(xiàng)研究證實(shí)了左束支起搏在降低房室傳導(dǎo)阻滯患者心力衰竭住院率、減少新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)等方面的優(yōu)勢(shì)。一些研究還通過(guò)影像學(xué)和電生理檢查手段，深入研究左束支起搏對(duì)心臟同步性和心肌電活動(dòng)的影響，進(jìn)一步揭示其作用機(jī)制。1.2.3當(dāng)前研究的不足與未來(lái)方向盡管?chē)?guó)內(nèi)外在希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏植入技術(shù)及電生理特征研究方面取得了一定的成果，但仍存在一些不足之處。在植入技術(shù)方面，雖然不斷有新的方法和技巧提出，但電極定位和固定的穩(wěn)定性問(wèn)題仍未完全解決，尤其是在長(zhǎng)期隨訪中，電極脫位或閾值升高的情況時(shí)有發(fā)生，影響起搏效果。對(duì)于不同類(lèi)型心律失?；颊?，如何根據(jù)其具體病情和心臟解剖結(jié)構(gòu)，選擇最適宜的起搏位點(diǎn)和植入方式，還缺乏系統(tǒng)的研究和指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。在電生理特征研究方面，目前對(duì)希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的電生理機(jī)制理解還不夠深入，尤其是在復(fù)雜心律失常情況下，起搏信號(hào)的傳導(dǎo)和心室激動(dòng)順序的變化等方面的研究還存在很多空白。現(xiàn)有研究多集中在短期效果觀察，對(duì)于其長(zhǎng)期的電生理穩(wěn)定性和對(duì)心臟結(jié)構(gòu)與功能的長(zhǎng)期影響，還需要更多的大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)進(jìn)一步明確。未來(lái)的研究方向可以從以下幾個(gè)方面展開(kāi)：一是研發(fā)更加先進(jìn)的電極材料和植入器械，提高電極定位的精準(zhǔn)度和固定的穩(wěn)定性，降低手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率。二是深入開(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究，建立不同心律失常類(lèi)型患者的希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏治療規(guī)范和指南，為臨床實(shí)踐提供更科學(xué)的依據(jù)。三是利用先進(jìn)的電生理檢測(cè)技術(shù)和影像學(xué)手段，如心臟磁共振成像（MRI）、高分辨率電解剖標(biāo)測(cè)等，深入探究希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的電生理特征和作用機(jī)制，為優(yōu)化起搏方案提供理論支持。加強(qiáng)對(duì)希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏長(zhǎng)期療效和安全性的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，關(guān)注其對(duì)心臟重構(gòu)、心律失常復(fù)發(fā)等方面的影響，為患者的長(zhǎng)期管理提供保障。1.3研究方法與創(chuàng)新點(diǎn)本研究綜合運(yùn)用多種研究方法，全面深入地探討希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏植入技術(shù)及電生理特征，力求為臨床應(yīng)用提供更為堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。文獻(xiàn)研究法：系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，包括學(xué)術(shù)期刊論文、學(xué)位論文、臨床研究報(bào)告等，對(duì)希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的研究現(xiàn)狀、發(fā)展歷程、植入技術(shù)要點(diǎn)、電生理特征等方面進(jìn)行全面梳理和分析。通過(guò)對(duì)大量文獻(xiàn)的綜合研究，了解該領(lǐng)域的前沿動(dòng)態(tài)和研究趨勢(shì)，為后續(xù)研究提供理論依據(jù)和研究思路。案例分析法：收集并分析臨床實(shí)踐中希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的具體案例，詳細(xì)記錄患者的基本信息、病情診斷、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)等。通過(guò)對(duì)不同類(lèi)型心律失?；颊叩陌咐治觯钊胩接懴Ｊ?浦肯野系統(tǒng)起搏在實(shí)際應(yīng)用中的效果、優(yōu)勢(shì)以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)策略。例如，分析不同起搏位點(diǎn)的選擇對(duì)患者心臟功能恢復(fù)的影響，以及在復(fù)雜心臟結(jié)構(gòu)和病變情況下植入技術(shù)的應(yīng)用和調(diào)整。實(shí)驗(yàn)研究法：設(shè)計(jì)并開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗(yàn)，對(duì)希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的電生理特征進(jìn)行深入研究。利用電生理檢測(cè)設(shè)備，如多導(dǎo)電生理記錄儀、心臟標(biāo)測(cè)系統(tǒng)等，精確測(cè)量和記錄起搏過(guò)程中的電生理參數(shù)，包括起搏閾值、感知靈敏度、P波和QRS波時(shí)限、心室激動(dòng)順序等。通過(guò)對(duì)這些參數(shù)的分析，進(jìn)一步揭示希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的電生理機(jī)制和特點(diǎn)，為優(yōu)化起搏方案提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。同時(shí)，開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，模擬不同的心律失常模型，研究希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏對(duì)心臟電生理和心臟功能的影響，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)層面驗(yàn)證和拓展臨床研究的結(jié)果。本研究在方法和內(nèi)容上具有一定的創(chuàng)新點(diǎn)：多維度評(píng)估起搏效果：以往研究多側(cè)重于單一維度評(píng)估希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏效果，如僅關(guān)注心臟功能指標(biāo)或電生理參數(shù)。本研究將綜合運(yùn)用心臟超聲、磁共振成像（MRI）、運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)試、生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查等多種手段，從心臟結(jié)構(gòu)與功能、電生理特征、患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量等多個(gè)維度全面評(píng)估起搏效果，為臨床治療效果的評(píng)價(jià)提供更全面、客觀的依據(jù)。個(gè)性化起搏方案研究：針對(duì)不同患者的個(gè)體差異，包括心臟解剖結(jié)構(gòu)、心律失常類(lèi)型、基礎(chǔ)疾病等，結(jié)合臨床案例和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，探索個(gè)性化的希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏方案。通過(guò)建立患者特異性的模型，模擬不同起搏位點(diǎn)和參數(shù)設(shè)置對(duì)心臟電生理和功能的影響，為每個(gè)患者制定最適宜的起搏策略，提高治療的精準(zhǔn)性和有效性。結(jié)合人工智能技術(shù)優(yōu)化研究：引入人工智能技術(shù)，如機(jī)器學(xué)習(xí)算法，對(duì)大量的臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘。利用機(jī)器學(xué)習(xí)模型預(yù)測(cè)希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的效果和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，輔助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)決策和患者管理。同時(shí)，通過(guò)人工智能技術(shù)對(duì)電生理信號(hào)進(jìn)行分析和處理，更準(zhǔn)確地識(shí)別和理解希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏過(guò)程中的電生理特征和變化規(guī)律，為進(jìn)一步優(yōu)化起搏技術(shù)提供新的思路和方法。二、希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏概述2.1定義與分類(lèi)希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏，作為一種新興的生理性起搏方式，在心律失常治療領(lǐng)域正逐漸嶄露頭角。其定義是通過(guò)將起搏電極精準(zhǔn)放置于希氏-浦肯野系統(tǒng)，利用心臟自身固有的傳導(dǎo)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)心室激動(dòng)的有序傳導(dǎo)，從而恢復(fù)心臟正常的電生理激動(dòng)順序。這一起搏方式的關(guān)鍵在于模仿正常心臟的電傳導(dǎo)路徑，避免傳統(tǒng)起搏方式對(duì)心臟正常電-機(jī)械同步性的干擾，為心律失?；颊咛峁┝烁鼮槔硐氲闹委熯x擇。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏主要分為希氏束起搏（HisBundlePacing，HBP）和左束支起搏（LeftBundleBranchPacing，LBBP）兩大類(lèi)型，它們各自具有獨(dú)特的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用價(jià)值。希氏束起搏，是將起搏電極直接定位于希氏束部位，通過(guò)刺激希氏束，使電激動(dòng)沿著希氏-浦肯野系統(tǒng)下傳至心室，實(shí)現(xiàn)心室的同步收縮。這種起搏方式最大程度地模擬了正常心臟的電激動(dòng)傳導(dǎo)過(guò)程，能夠有效維持窄QRS波患者的心室電-機(jī)械同步性。在一些臨床研究中，對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯但希氏束傳導(dǎo)功能正常的患者，希氏束起搏可使心室激動(dòng)順序接近生理狀態(tài)，顯著改善心臟的泵血功能。不過(guò)，希氏束起搏也面臨著諸多挑戰(zhàn)。希氏束部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，電極不易定位及固定，這對(duì)手術(shù)操作的精準(zhǔn)度和穩(wěn)定性要求極高，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)；其起搏閾值相對(duì)較高，可能導(dǎo)致起搏失敗或需要較高的能量輸出，影響起搏器的使用壽命和患者的舒適度；此外，希氏束起搏無(wú)法糾正希氏束以下左束支傳導(dǎo)阻滯，限制了其在部分患者中的應(yīng)用。左束支起搏，則是經(jīng)靜脈途徑將導(dǎo)線從右室間隔面深擰穿間隔至左室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域，起搏奪獲左束支，包括左束支主干或其近端分支，從而實(shí)現(xiàn)左室快速除極。近年來(lái)，左束支起搏發(fā)展迅猛，成為研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。它的最大優(yōu)勢(shì)在于起搏位點(diǎn)位于傳導(dǎo)病變或易損區(qū)遠(yuǎn)端，操作相對(duì)簡(jiǎn)單且無(wú)需對(duì)電極導(dǎo)線進(jìn)行精確定位。與希氏束起搏相比，左束支起搏在手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)對(duì)比希氏束起搏和左束支起搏的臨床研究表明，左束支起搏成功率較高，平均手術(shù)時(shí)間和導(dǎo)線植入透視時(shí)間更短。在心臟再同步化治療（CRT）領(lǐng)域，左束支起搏對(duì)于心衰合并左束支阻滯的患者，能夠有效改善心臟同步性，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，降低心力衰竭住院率。然而，左束支起搏也并非完美無(wú)缺。它可能會(huì)導(dǎo)致心室不同步，但通過(guò)優(yōu)化起搏參數(shù)和技術(shù)，可以在一定程度上加速左心室側(cè)壁去極化，獲得與希氏束起搏相似的左心室內(nèi)同步性。2.2生理意義希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在維持心臟正常電活動(dòng)和收縮同步性方面具有不可替代的生理意義，這一特性使其成為心律失常治療領(lǐng)域中備受矚目的起搏方式。從電活動(dòng)角度來(lái)看，心臟的正常電活動(dòng)起始于竇房結(jié)，然后依次經(jīng)過(guò)心房、房室結(jié)、希氏-浦肯野系統(tǒng)，最終引起心室的激動(dòng)和收縮。希氏-浦肯野系統(tǒng)在這一過(guò)程中起著關(guān)鍵的傳導(dǎo)作用，它能夠快速、有序地將電信號(hào)傳播到整個(gè)心室，確保心室肌細(xì)胞按照正常的順序和時(shí)間進(jìn)行除極。一旦希氏-浦肯野系統(tǒng)出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙，如束支傳導(dǎo)阻滯，電信號(hào)的傳導(dǎo)就會(huì)受阻，導(dǎo)致心室除極順序異常，QRS波群增寬，進(jìn)而影響心臟的正常功能。而希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏通過(guò)直接刺激希氏束或左束支，使電激動(dòng)能夠沿著心臟自身固有的傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，恢復(fù)了正常的心室電激動(dòng)順序。研究表明，希氏束起搏可使QRS波時(shí)限顯著縮短，接近正常范圍，有效糾正了束支傳導(dǎo)阻滯引起的電活動(dòng)異常。在一項(xiàng)針對(duì)左束支傳導(dǎo)阻滯患者的研究中，希氏束起搏后QRS波時(shí)限從平均160ms縮短至120ms左右，恢復(fù)了心臟的正常電激動(dòng)模式。在維持收縮同步性方面，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏同樣發(fā)揮著重要作用。正常情況下，心室的收縮是一個(gè)高度協(xié)調(diào)的過(guò)程，依賴于希氏-浦肯野系統(tǒng)精確的電傳導(dǎo)。當(dāng)心臟發(fā)生心律失常，尤其是伴有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室收縮的同步性會(huì)遭到破壞，導(dǎo)致心肌收縮力下降，心臟泵血功能受損。左束支傳導(dǎo)阻滯會(huì)使左心室激動(dòng)延遲，左、右心室收縮不同步，進(jìn)而降低心臟的射血效率。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏能夠恢復(fù)心室收縮的同步性，使左、右心室能夠協(xié)調(diào)一致地收縮。左束支起搏通過(guò)奪獲左束支，實(shí)現(xiàn)左室快速除極，使左心室各部位的收縮更加同步，有效改善了心臟的收縮功能。相關(guān)研究通過(guò)心臟磁共振成像（MRI）和組織多普勒成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，左束支起搏后左心室的收縮同步性明顯提高，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著增加。此外，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏對(duì)心臟的長(zhǎng)期結(jié)構(gòu)和功能也具有積極影響。長(zhǎng)期的心室電-機(jī)械不同步會(huì)導(dǎo)致心肌重構(gòu)，進(jìn)一步加重心臟功能損害。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏由于恢復(fù)了正常的電活動(dòng)和收縮同步性，能夠減少心肌重構(gòu)的發(fā)生，延緩心臟疾病的進(jìn)展。一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究表明，接受希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的患者，其心臟結(jié)構(gòu)和功能的惡化速度明顯慢于傳統(tǒng)右心室起搏的患者，心力衰竭的發(fā)生率和住院率也顯著降低。2.3與傳統(tǒng)起搏技術(shù)的比較與傳統(tǒng)的心室起搏技術(shù)相比，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在多個(gè)方面展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也存在一些劣勢(shì)，這些特點(diǎn)對(duì)于臨床醫(yī)生在選擇起搏方式時(shí)具有重要的參考價(jià)值。在生理性方面，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏具有顯著的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的右心室起搏，如右心室心尖部起搏，改變了心臟正常的電激動(dòng)順序，導(dǎo)致心室電-機(jī)械不同步。長(zhǎng)期右心室心尖部起搏會(huì)使左心室收縮不同步，進(jìn)而引發(fā)心肌重構(gòu)，增加心力衰竭、房顫等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)右心室心尖部起搏患者的長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者在起搏后左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸下降，心力衰竭的發(fā)生率明顯升高。而希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏通過(guò)直接刺激希氏束或左束支，使電激動(dòng)沿著心臟自身的傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，最大程度地模擬了正常心臟的電生理激動(dòng)順序。希氏束起搏可使QRS波時(shí)限顯著縮短，恢復(fù)心室電-機(jī)械同步性，有效避免了傳統(tǒng)起搏方式導(dǎo)致的心室不同步問(wèn)題。在一項(xiàng)對(duì)比希氏束起搏和右心室起搏的臨床研究中，希氏束起搏組患者的QRS波時(shí)限明顯短于右心室起搏組，且心臟收縮功能得到更好的維持。左束支起搏在改善心臟同步性方面也表現(xiàn)出色，它能夠?qū)崿F(xiàn)左室快速除極，使左心室各部位的收縮更加同步，從而提高心臟的泵血功能。在并發(fā)癥方面，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏同樣具有一定的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)右心室起搏由于起搏位點(diǎn)的非生理性，容易引發(fā)一系列并發(fā)癥。右心室起搏可能導(dǎo)致房室瓣反流，影響心臟的血流動(dòng)力學(xué)。長(zhǎng)期右心室起搏還可能增加起搏器綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸等不適癥狀。而希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏由于更接近生理性起搏，能夠減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)多中心臨床研究表明，接受希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的患者，其房室瓣反流的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)右心室起搏患者。此外，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面也有一定作用，對(duì)于需要高比例心室起搏的患者，可有效減少房顫的發(fā)生。然而，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏也存在一些劣勢(shì)。在手術(shù)操作方面，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的難度明顯高于傳統(tǒng)起搏技術(shù)。希氏束部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，電極不易定位及固定，對(duì)術(shù)者的操作技巧和經(jīng)驗(yàn)要求極高，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。左束支起搏雖然操作相對(duì)希氏束起搏簡(jiǎn)單一些，但也需要術(shù)者具備豐富的電生理知識(shí)和熟練的操作技能，以確保電極能夠準(zhǔn)確地放置在左束支區(qū)域。相比之下，傳統(tǒng)右心室起搏操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)成功率較高。在起搏參數(shù)方面，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏也面臨一些挑戰(zhàn)。希氏束起搏的起搏閾值較高，可能導(dǎo)致起搏失敗或需要較高的能量輸出，影響起搏器的使用壽命和患者的舒適度。左束支起搏在一些情況下也可能出現(xiàn)起搏閾值不穩(wěn)定的問(wèn)題，需要密切監(jiān)測(cè)和調(diào)整。而傳統(tǒng)右心室起搏的起搏閾值相對(duì)較低且較為穩(wěn)定，起搏參數(shù)易于控制。三、希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏植入技術(shù)3.1希氏束起搏植入技術(shù)3.1.1操作步驟希氏束起搏植入技術(shù)是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的操作，需要術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和精湛的技巧。其操作步驟主要包括靜脈入路選擇、遞送鞘置入、希氏束定位、導(dǎo)線固定以及參數(shù)測(cè)試與撤鞘等環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都有其獨(dú)特的要點(diǎn)和關(guān)鍵技術(shù)。在靜脈入路方面，臨床上常選用的靜脈包括左頭靜脈、左鎖骨下靜脈、腋靜脈以及股靜脈等。左頭靜脈和左腋靜脈由于其解剖位置的特點(diǎn)，在操作過(guò)程中相對(duì)較為便捷，能夠提供較為直接的路徑到達(dá)心臟，減少了操作的難度和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些特殊病例，如患者存在血管畸形或其他解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，股靜脈可能是更為合適的選擇。選擇合適的靜脈入路對(duì)于后續(xù)操作的順利進(jìn)行至關(guān)重要，它不僅影響手術(shù)的時(shí)間和成功率，還可能對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。在實(shí)際操作中，術(shù)者需要根據(jù)患者的具體情況，如血管的粗細(xì)、走行、有無(wú)病變等，綜合考慮選擇最適宜的靜脈入路。遞送鞘的置入是希氏束起搏植入技術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。通常會(huì)選用7-8F的SafeSheath（帶止血閥）或其他公司的撕開(kāi)鞘，這些鞘管具有良好的柔韌性和穩(wěn)定性，能夠在血管內(nèi)順利推送并到達(dá)心臟部位。在置入遞送鞘時(shí)，需要借助導(dǎo)引鋼絲的引導(dǎo)，以確保鞘管能夠準(zhǔn)確地到達(dá)預(yù)定位置。推薦使用150cm的J型導(dǎo)絲，其形狀和長(zhǎng)度能夠更好地適應(yīng)血管的彎曲和走行，提高鞘管置入的成功率。在操作過(guò)程中，術(shù)者需要密切關(guān)注鞘管的位置和方向，避免鞘管損傷血管壁或其他周?chē)M織。同時(shí)，要注意保持鞘管的通暢，防止血栓形成或其他異物進(jìn)入鞘管。希氏束定位是整個(gè)手術(shù)的核心步驟，準(zhǔn)確的定位是實(shí)現(xiàn)有效起搏的關(guān)鍵。目前常用的定位方法包括電位標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)。電位標(biāo)測(cè)法是先用電生理標(biāo)測(cè)電極或大頭導(dǎo)管標(biāo)測(cè)到顯著的希氏束電位，然后再置入鞘管，調(diào)整鞘管頭端指向預(yù)標(biāo)測(cè)電極頭端。這種方法能夠較為準(zhǔn)確地確定希氏束的位置，但操作相對(duì)復(fù)雜，需要術(shù)者具備較高的電生理知識(shí)和操作技能。起搏標(biāo)測(cè)法則是將3830電極放至鞘管內(nèi)，TIP不出頭，以大于自身頻率高輸出連續(xù)起搏標(biāo)測(cè)，邊起搏邊整體回撤鞘管，根據(jù)起搏圖形的突然變化判定希氏束部位。這種方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高，需要術(shù)者能夠準(zhǔn)確判斷起搏圖形的變化。近年來(lái)，一些新的輔助定位方法也逐漸應(yīng)用于臨床，如利用三尖瓣環(huán)造影來(lái)指導(dǎo)希氏束遠(yuǎn)端起搏。通過(guò)操作希氏束專(zhuān)用鞘管，跨越三尖瓣到達(dá)三尖瓣隔葉下方，推注造影劑清晰顯示三尖瓣環(huán)解剖位置，借助解剖標(biāo)志，可以將起搏電極送入希氏束遠(yuǎn)端部位進(jìn)行起搏。這種方法能夠提供更直觀的解剖信息，有助于提高希氏束定位的準(zhǔn)確性和成功率。導(dǎo)線固定是確保希氏束起搏長(zhǎng)期穩(wěn)定的重要步驟。當(dāng)確定希氏束位置后，將3830電極從指引導(dǎo)管內(nèi)穿刺向局部組織，使其頭端露出1cm左右。若該導(dǎo)線記錄到大的希氏束、成功進(jìn)行希氏束起搏，則順時(shí)針旋轉(zhuǎn)以固定，回撤指引導(dǎo)管至高位右房，調(diào)整導(dǎo)線張力。在固定導(dǎo)線時(shí)，需要注意旋轉(zhuǎn)的力度和角度，避免過(guò)度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致導(dǎo)線斷裂或移位。同時(shí)，要確保導(dǎo)線與希氏束緊密接觸，以保證起搏信號(hào)的有效傳遞。為了進(jìn)一步驗(yàn)證導(dǎo)線固定的穩(wěn)定性，可以進(jìn)行回彈測(cè)試和張力測(cè)試?；貜棞y(cè)試是輕輕拉動(dòng)導(dǎo)線，觀察其是否能夠回到原來(lái)的位置；張力測(cè)試則是施加一定的拉力，檢查導(dǎo)線是否能夠承受一定的張力而不發(fā)生移位。在完成導(dǎo)線固定后，需要進(jìn)行參數(shù)測(cè)試，以確保起搏器能夠正常工作。測(cè)試內(nèi)容包括起搏閾值、感知靈敏度、阻抗等。起搏閾值是指能夠引起心肌激動(dòng)的最小起搏電壓，感知靈敏度則是指起搏器能夠感知到心臟自身電活動(dòng)的能力。通過(guò)測(cè)試這些參數(shù)，可以調(diào)整起搏器的設(shè)置，使其適應(yīng)患者的具體情況。在測(cè)試過(guò)程中，需要使用術(shù)中分析儀（如2290會(huì)更易于觀察感知）和電生理多導(dǎo)儀，以確保測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性。當(dāng)各項(xiàng)參數(shù)測(cè)試合格后，即可撤鞘，完成手術(shù)操作。在撤鞘時(shí)，要注意緩慢、平穩(wěn)地撤出，避免損傷導(dǎo)線或其他心臟組織。3.1.2案例分析為了更深入地了解希氏束起搏植入技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中的情況，我們選取了一個(gè)具有代表性的案例進(jìn)行分析?；颊邽橐幻?5歲男性，因“反復(fù)頭暈、黑矇1個(gè)月”入院。入院后心電圖檢查顯示為三度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波時(shí)限為140ms，心臟超聲提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為45%。綜合患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，決定為其行希氏束起搏植入術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，首先選擇左頭靜脈作為靜脈入路，在局麻下穿刺成功后，通過(guò)導(dǎo)引鋼絲順利置入7F的SafeSheath撕開(kāi)鞘。在右前斜位30°X線透視下，將標(biāo)測(cè)導(dǎo)管送至三尖瓣瓣環(huán)前間隔部，外接多導(dǎo)電生理儀進(jìn)行電位標(biāo)測(cè)，成功標(biāo)測(cè)到較大的希氏束電位。隨后，調(diào)整C304L-69可控指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲度，適當(dāng)?shù)啬鏁r(shí)針旋轉(zhuǎn)，使其頭端接近并指導(dǎo)線從指引導(dǎo)管內(nèi)穿刺向局部組織。當(dāng)導(dǎo)線記錄到大的希氏束電位且起搏圖形顯示為窄QRS波時(shí)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線進(jìn)行固定。在固定過(guò)程中，遇到了一些困難，由于患者的心臟結(jié)構(gòu)較為特殊，導(dǎo)線的固定難度較大，經(jīng)過(guò)多次調(diào)整旋轉(zhuǎn)角度和力度，才成功將導(dǎo)線固定。固定后，回撤指引導(dǎo)管至高位右房，調(diào)整導(dǎo)線張力，測(cè)定各項(xiàng)參數(shù)。結(jié)果顯示，起搏閾值為1.5V/0.5ms，感知靈敏度為5.0mV，阻抗為500Ω，各項(xiàng)參數(shù)基本符合要求。然而，在術(shù)后隨訪過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者的起搏閾值逐漸升高，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)，起搏閾值升高至2.5V/0.5ms。為了確保起搏器能夠正常工作，及時(shí)調(diào)整了起搏器的輸出電壓。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的檢查和分析，考慮起搏閾值升高的原因可能與導(dǎo)線周?chē)M織的水腫和纖維化有關(guān)。針對(duì)這一情況，給予患者適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，以減輕組織水腫和抑制纖維化。在后續(xù)的隨訪中，密切監(jiān)測(cè)起搏閾值的變化，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和觀察，起搏閾值逐漸穩(wěn)定在2.0V/0.5ms左右，患者的癥狀得到了明顯改善，頭暈、黑矇等癥狀未再發(fā)作，LVEF也提高至50%。通過(guò)對(duì)這個(gè)案例的分析，我們可以總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：在希氏束起搏植入術(shù)中，選擇合適的靜脈入路和準(zhǔn)確的希氏束定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)特殊的患者，需要更加謹(jǐn)慎地操作，提高導(dǎo)線固定的穩(wěn)定性。術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)起搏參數(shù)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)于起搏閾值升高的情況，要綜合考慮多種因素，采取相應(yīng)的治療措施，以確保起搏器的正常工作和患者的安全。3.1.3操作相關(guān)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)策略希氏束起搏植入術(shù)雖然在心律失常治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，但如同其他介入手術(shù)一樣，也可能會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥。深入了解這些并發(fā)癥的發(fā)生原因、發(fā)生率以及相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，對(duì)于提高手術(shù)的安全性和有效性至關(guān)重要。術(shù)中損傷右束支是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。希氏束與右束支在解剖位置上緊密相鄰，在進(jìn)行希氏束起搏電極植入時(shí)，操作不慎就可能導(dǎo)致右束支損傷。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率約為5%-10%。一旦發(fā)生右束支損傷，患者心電圖會(huì)表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，嚴(yán)重時(shí)可能影響心臟的正常傳導(dǎo)和功能。為了預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者在操作過(guò)程中應(yīng)保持高度的謹(jǐn)慎和專(zhuān)注，熟悉心臟的解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)地進(jìn)行電極定位和操作。在使用標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和電極時(shí)，要注意動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度刺激和損傷周?chē)M織。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)右束支損傷，應(yīng)立即停止操作，評(píng)估損傷的程度。對(duì)于輕度損傷，可密切觀察患者的心電圖變化和心臟功能，部分患者可能會(huì)自行恢復(fù)。若損傷較為嚴(yán)重，影響了心臟的正常傳導(dǎo)，可能需要考慮植入臨時(shí)起搏器或采取其他相應(yīng)的治療措施。閾值升高也是希氏束起搏植入術(shù)后常見(jiàn)的問(wèn)題。這可能是由于多種因素引起的，如電極與希氏束接觸不良、導(dǎo)線周?chē)M織的炎癥反應(yīng)、纖維化等。臨床研究表明，約有10%-15%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的閾值升高。閾值升高會(huì)導(dǎo)致起搏器需要更高的輸出能量來(lái)維持起搏，這不僅會(huì)縮短起搏器的使用壽命，還可能影響患者的舒適度和安全性。為了預(yù)防閾值升高，在手術(shù)過(guò)程中，要確保電極與希氏束緊密接觸，固定牢固。術(shù)后要注意觀察患者的起搏參數(shù)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)閾值升高的跡象。一旦發(fā)現(xiàn)閾值升高，首先要檢查電極的位置和固定情況，排除電極移位等原因。若電極位置正常，可通過(guò)調(diào)整起搏器的輸出參數(shù)，如增加輸出電壓、延長(zhǎng)脈沖寬度等，來(lái)保證起搏的正常進(jìn)行。對(duì)于閾值升高較為明顯且難以通過(guò)調(diào)整參數(shù)解決的患者，可能需要考慮更換電極或采取其他治療方法。感知異常同樣是不容忽視的并發(fā)癥。感知異常包括感知過(guò)度和感知不足兩種情況。感知過(guò)度是指起搏器對(duì)心臟自身的電活動(dòng)或外界的干擾信號(hào)過(guò)度敏感，導(dǎo)致起搏器誤判，影響正常的起搏功能。感知不足則是起搏器無(wú)法準(zhǔn)確感知心臟自身的電活動(dòng)，導(dǎo)致起搏脈沖發(fā)放異常。其發(fā)生率約為5%-10%。感知異常的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如電極的位置、感知靈敏度的設(shè)置、周?chē)M織的電生理特性等。為了預(yù)防感知異常，在手術(shù)過(guò)程中，要準(zhǔn)確調(diào)整電極的位置，使其能夠準(zhǔn)確感知心臟的電活動(dòng)。同時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況，合理設(shè)置起搏器的感知靈敏度。術(shù)后要定期對(duì)起搏器進(jìn)行程控，檢查感知功能是否正常。若出現(xiàn)感知異常，應(yīng)首先檢查起搏器的設(shè)置和電極的位置，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于因電極位置不當(dāng)導(dǎo)致的感知異常，可能需要重新調(diào)整電極位置。若感知異常是由于起搏器的硬件故障引起的，應(yīng)及時(shí)更換起搏器。3.2左束支起搏植入技術(shù)3.2.1操作步驟左束支起搏植入技術(shù)的操作步驟較為復(fù)雜，需要術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù)。術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備工作是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，右心室間隔面初始定位和導(dǎo)線深擰是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而參數(shù)測(cè)試和導(dǎo)線深度判斷則是確保起搏效果的重要步驟。術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備至關(guān)重要。在手術(shù)前，需要運(yùn)用心臟超聲、心臟磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查手段，全面評(píng)估患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能。這些檢查能夠清晰地顯示心臟的大小、形態(tài)、室壁厚度以及心肌的運(yùn)動(dòng)情況，為手術(shù)提供重要的解剖學(xué)信息。通過(guò)心臟超聲，可測(cè)量室間隔的厚度，了解其是否存在肥厚或變薄等異常情況，這對(duì)于判斷導(dǎo)線能否順利穿過(guò)室間隔至關(guān)重要。評(píng)估患者的纖維化程度也是必不可少的環(huán)節(jié)。纖維化程度較高的心肌組織可能會(huì)增加導(dǎo)線植入的難度，影響導(dǎo)線的固定和起搏效果?？赏ㄟ^(guò)心肌活檢或相關(guān)的影像學(xué)技術(shù)來(lái)評(píng)估纖維化程度。還需對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行詳細(xì)檢查，確?；颊咴谑中g(shù)過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)異常出血的情況。若患者存在凝血功能障礙，可能需要在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的治療或調(diào)整，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。左束支起搏植入的關(guān)鍵起始步驟在于LBBP右心室間隔面的初始定位。常用的方法是以希氏束定位為參考，希氏束電位遠(yuǎn)端以下1-1.5cm處為L(zhǎng)BBP電極向間隔內(nèi)旋擰的起點(diǎn)。在操作過(guò)程中，需將電極垂直室間隔進(jìn)行旋擰，以確保電極能夠準(zhǔn)確地進(jìn)入左束支區(qū)域。借助電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)電極的位置和周?chē)M織的電生理特性，提高定位的準(zhǔn)確性。也可通過(guò)起搏和腔內(nèi)圖形定位實(shí)現(xiàn)右側(cè)間隔初始定位。根據(jù)起搏時(shí)心電圖的變化以及腔內(nèi)電圖的特征，判斷電極是否位于合適的位置。若起搏圖形顯示為典型的左束支起搏圖形，且腔內(nèi)電圖的各項(xiàng)參數(shù)符合要求，則可認(rèn)為定位成功。導(dǎo)線的深擰是左束支起搏植入技術(shù)的核心環(huán)節(jié)。在旋擰過(guò)程中，電極在室間隔中的深度可以通過(guò)多種方法來(lái)判斷。監(jiān)測(cè)QRS波的形態(tài)是常用的方法之一，隨著電極頭端螺旋向間隔內(nèi)深擰，在單極起搏的圖形中V1導(dǎo)聯(lián)終末部分會(huì)出現(xiàn)R波。這是因?yàn)殡姌O逐漸接近左束支，改變了心室的激動(dòng)順序，從而導(dǎo)致QRS波形態(tài)的變化。經(jīng)鞘造影也是判斷導(dǎo)線深度的有效方法。通過(guò)向鞘管內(nèi)注入造影劑，能夠在X線透視下清晰地顯示導(dǎo)線在室間隔內(nèi)的位置和深度。在深擰過(guò)程中，需要密切關(guān)注導(dǎo)線的穩(wěn)定性和患者的反應(yīng)，避免過(guò)度旋擰導(dǎo)致導(dǎo)線斷裂或其他并發(fā)癥的發(fā)生。參數(shù)測(cè)試是確保左束支起搏效果的重要步驟。測(cè)試內(nèi)容包括起搏閾值、感知靈敏度、阻抗等參數(shù)。起搏閾值是指能夠引起心肌激動(dòng)的最小起搏電壓，感知靈敏度則是指起搏器能夠感知到心臟自身電活動(dòng)的能力。通過(guò)測(cè)試這些參數(shù)，可以調(diào)整起搏器的設(shè)置，使其適應(yīng)患者的具體情況。在測(cè)試過(guò)程中，要使用專(zhuān)業(yè)的測(cè)試設(shè)備，確保測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性。若起搏閾值過(guò)高，可能需要調(diào)整導(dǎo)線的位置或增加起搏能量；若感知靈敏度異常，可能需要檢查導(dǎo)線的連接或重新設(shè)置感知參數(shù)。判斷導(dǎo)線深度對(duì)于左束支起搏的成功至關(guān)重要。除了上述提到的通過(guò)監(jiān)測(cè)QRS波形態(tài)和經(jīng)鞘造影來(lái)判斷導(dǎo)線深度外，還可以結(jié)合其他方法進(jìn)行綜合判斷。利用心臟超聲可以觀察導(dǎo)線在室間隔內(nèi)的位置和深度，與X線透視結(jié)果相互印證。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和電生理參數(shù)的變化，也可以輔助判斷導(dǎo)線深度是否合適。若患者在起搏過(guò)程中出現(xiàn)心悸、胸悶等不適癥狀，且電生理參數(shù)異常，可能提示導(dǎo)線深度不合適，需要進(jìn)行調(diào)整。在完成導(dǎo)線植入和參數(shù)測(cè)試后，即可撤鞘，完成手術(shù)操作。撤鞘時(shí)要注意緩慢、平穩(wěn)地撤出，避免損傷導(dǎo)線或其他心臟組織。3.2.2案例分析為了深入了解左束支起搏植入技術(shù)在實(shí)際臨床應(yīng)用中的效果和注意事項(xiàng)，我們選取了一個(gè)典型案例進(jìn)行詳細(xì)分析?；颊邽橐幻?8歲男性，因“反復(fù)胸悶、氣短2年，加重伴頭暈1周”入院。入院后完善相關(guān)檢查，心電圖顯示為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波時(shí)限為160ms，心臟超聲提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為40%，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）為55mm。綜合患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，診斷為冠心病、心力衰竭、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，具備左束支起搏植入指征。手術(shù)過(guò)程中，首先進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備。通過(guò)心臟超聲和MRI檢查，詳細(xì)了解患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，測(cè)量室間隔厚度為12mm，評(píng)估纖維化程度為輕度。檢查患者的凝血功能，結(jié)果正常。選擇左鎖骨下靜脈作為靜脈入路，在局麻下穿刺成功后，置入8F的撕開(kāi)鞘。借助電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，以希氏束定位為參考，在希氏束電位遠(yuǎn)端以下1.2cm處，將3830電極垂直室間隔進(jìn)行旋擰。在旋擰過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)QRS波的形態(tài)和腔內(nèi)電圖的變化。隨著電極的深擰，單極起搏圖形中V1導(dǎo)聯(lián)終末部分逐漸出現(xiàn)R波，提示電極逐漸接近左束支。當(dāng)電極旋擰至一定深度時(shí)，起搏圖形顯示為典型的左束支起搏圖形，腔內(nèi)電圖顯示左束支電位清晰，各項(xiàng)參數(shù)符合要求，確定左束支奪獲成功。進(jìn)行參數(shù)測(cè)試，結(jié)果顯示起搏閾值為0.8V/0.4ms，感知靈敏度為6.0mV，阻抗為550Ω，均在正常范圍內(nèi)。通過(guò)經(jīng)鞘造影和心臟超聲檢查，確認(rèn)導(dǎo)線深度合適，位置穩(wěn)定。隨后，緩慢撤鞘，完成手術(shù)操作。手術(shù)過(guò)程順利，患者未出現(xiàn)明顯不適。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪。術(shù)后1周復(fù)查心電圖，QRS波時(shí)限縮短至120ms，提示左束支傳導(dǎo)阻滯得到有效糾正。心臟超聲檢查顯示，LVEF提高至45%，LVEDD縮小至52mm，心臟功能得到明顯改善。在隨訪過(guò)程中，患者的胸悶、氣短等癥狀明顯減輕，頭暈癥狀消失，生活質(zhì)量顯著提高。然而，在術(shù)后3個(gè)月的隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者的起搏閾值升高至1.5V/0.4ms。為了確保起搏器能夠正常工作，及時(shí)調(diào)整了起搏器的輸出電壓。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)線位置穩(wěn)定，未出現(xiàn)移位或其他異常情況?？紤]起搏閾值升高可能與導(dǎo)線周?chē)M織的炎癥反應(yīng)或纖維化有關(guān)。給予患者適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，以減輕組織炎癥和抑制纖維化。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和觀察，起搏閾值逐漸穩(wěn)定在1.2V/0.4ms左右，患者的起搏器工作正常，心臟功能維持穩(wěn)定。通過(guò)對(duì)這個(gè)案例的分析，我們可以得出以下經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：在左束支起搏植入術(shù)前，全面、細(xì)致的評(píng)估及準(zhǔn)備工作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。準(zhǔn)確的右心室間隔面初始定位和謹(jǐn)慎的導(dǎo)線深擰操作，能夠提高左束支奪獲的成功率。術(shù)后密切的隨訪和及時(shí)的參數(shù)調(diào)整，對(duì)于確保起搏器的正常工作和患者的安全至關(guān)重要。對(duì)于可能出現(xiàn)的起搏閾值升高等問(wèn)題，要及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，以保障患者的治療效果。3.2.3操作相關(guān)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)策略左束支起搏植入術(shù)雖然在心律失常治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，但如同其他介入手術(shù)一樣，也可能引發(fā)一系列并發(fā)癥。深入了解這些并發(fā)癥的發(fā)生原因、發(fā)生率以及相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，對(duì)于提高手術(shù)的安全性和有效性至關(guān)重要。束支損傷是左束支起搏植入術(shù)中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。在植入電極過(guò)程中，由于操作不當(dāng)，如過(guò)度旋擰或電極位置偏差，可能會(huì)導(dǎo)致左束支或右束支損傷。束支損傷的發(fā)生率約為5%-10%。一旦發(fā)生束支損傷，患者心電圖會(huì)表現(xiàn)為相應(yīng)束支傳導(dǎo)阻滯圖形的改變，嚴(yán)重時(shí)可能影響心臟的正常傳導(dǎo)和功能。為了預(yù)防束支損傷，術(shù)者在操作過(guò)程中應(yīng)保持高度的謹(jǐn)慎和專(zhuān)注，熟悉心臟的解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)地進(jìn)行電極定位和操作。在使用電極時(shí)，要注意動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度刺激和損傷周?chē)M織。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)束支損傷，應(yīng)立即停止操作，評(píng)估損傷的程度。對(duì)于輕度損傷，可密切觀察患者的心電圖變化和心臟功能，部分患者可能會(huì)自行恢復(fù)。若損傷較為嚴(yán)重，影響了心臟的正常傳導(dǎo)，可能需要考慮植入臨時(shí)起搏器或采取其他相應(yīng)的治療措施。導(dǎo)線脫位和間隔穿孔也是不容忽視的并發(fā)癥。導(dǎo)線脫位可能是由于電極固定不牢固、患者術(shù)后活動(dòng)過(guò)度等原因引起的。間隔穿孔則通常是由于電極旋擰過(guò)深或用力過(guò)猛導(dǎo)致的。導(dǎo)線脫位和間隔穿孔的發(fā)生率約為3%-5%。導(dǎo)線脫位會(huì)導(dǎo)致起搏失敗，影響患者的治療效果；間隔穿孔則可能引起心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。為了預(yù)防導(dǎo)線脫位和間隔穿孔，在手術(shù)過(guò)程中，要確保電極固定牢固，選擇合適的旋擰力度和深度。術(shù)后要告知患者避免劇烈活動(dòng)，減少導(dǎo)線移位的風(fēng)險(xiǎn)。若發(fā)生導(dǎo)線脫位，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行重新定位和固定；若出現(xiàn)間隔穿孔，應(yīng)立即進(jìn)行心包穿刺引流等緊急處理，并根據(jù)情況決定是否需要進(jìn)行外科手術(shù)修復(fù)。閾值升高同樣是左束支起搏植入術(shù)后常見(jiàn)的問(wèn)題。這可能是由于多種因素引起的，如電極與左束支接觸不良、導(dǎo)線周?chē)M織的炎癥反應(yīng)、纖維化等。臨床研究表明，約有10%-15%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的閾值升高。閾值升高會(huì)導(dǎo)致起搏器需要更高的輸出能量來(lái)維持起搏，這不僅會(huì)縮短起搏器的使用壽命，還可能影響患者的舒適度和安全性。為了預(yù)防閾值升高，在手術(shù)過(guò)程中，要確保電極與左束支緊密接觸，固定牢固。術(shù)后要注意觀察患者的起搏參數(shù)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)閾值升高的跡象。一旦發(fā)現(xiàn)閾值升高，首先要檢查電極的位置和固定情況，排除電極移位等原因。若電極位置正常，可通過(guò)調(diào)整起搏器的輸出參數(shù)，如增加輸出電壓、延長(zhǎng)脈沖寬度等，來(lái)保證起搏的正常進(jìn)行。對(duì)于閾值升高較為明顯且難以通過(guò)調(diào)整參數(shù)解決的患者，可能需要考慮更換電極或采取其他治療方法。除了上述常見(jiàn)并發(fā)癥外，左束支起搏植入術(shù)還可能出現(xiàn)其他一些并發(fā)癥，如感染、血栓形成等。感染可能是由于手術(shù)操作不規(guī)范、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蛞鸬模l(fā)生率約為1%-3%。血栓形成則可能與患者的血液高凝狀態(tài)、術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素有關(guān)。為了預(yù)防感染，手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后要加強(qiáng)傷口護(hù)理，定期更換敷料。對(duì)于血栓形成的預(yù)防，可根據(jù)患者的具體情況，給予抗凝藥物治療，并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。若出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療；若發(fā)生血栓形成，可根據(jù)血栓的部位和大小，采取溶栓、抗凝等相應(yīng)的治療措施。3.3植入技術(shù)的優(yōu)化與發(fā)展趨勢(shì)當(dāng)前的希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏植入技術(shù)雖然取得了一定的成果，但仍存在一些問(wèn)題亟待解決。在電極定位方面，盡管現(xiàn)有技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)一定程度的定位，但對(duì)于一些心臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜或存在變異的患者，精準(zhǔn)定位仍然面臨挑戰(zhàn)。希氏束部位解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，周?chē)M織關(guān)系復(fù)雜，使得電極定位難度較大，容易出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確或不穩(wěn)定的情況。在固定穩(wěn)定性上，電極在長(zhǎng)期使用過(guò)程中，受到心臟跳動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)等因素的影響，可能會(huì)出現(xiàn)移位或脫位的現(xiàn)象，導(dǎo)致起搏效果不佳甚至失敗。為了解決這些問(wèn)題，眾多學(xué)者和臨床醫(yī)生進(jìn)行了深入的研究和探索，提出了一系列優(yōu)化措施和新技術(shù)。在優(yōu)化措施方面，對(duì)于電極定位問(wèn)題，通過(guò)更詳細(xì)的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，如利用心臟磁共振成像（MRI）和多層螺旋CT等技術(shù)，可以更清晰地了解心臟的解剖結(jié)構(gòu)，包括希氏-浦肯野系統(tǒng)的走行、變異情況以及與周?chē)M織的關(guān)系，為電極定位提供更準(zhǔn)確的參考。在固定穩(wěn)定性方面，研發(fā)新型的固定裝置和固定方法成為研究熱點(diǎn)。一些新型電極采用了特殊的固定結(jié)構(gòu)，如螺旋狀固定頭或帶有倒刺的固定結(jié)構(gòu)，能夠更好地與心肌組織結(jié)合，減少移位的風(fēng)險(xiǎn)。改進(jìn)手術(shù)操作技巧，在植入電極時(shí)，更加注重電極與心肌組織的貼合程度和固定力度，也有助于提高固定的穩(wěn)定性。新技術(shù)的應(yīng)用為希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏植入技術(shù)帶來(lái)了新的突破。其中，ICE指導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用顯著提高了手術(shù)的安全性和成功率。ICE能夠?qū)崟r(shí)提供心臟內(nèi)部的解剖圖像，幫助術(shù)者更直觀地觀察電極的位置和周?chē)M織的情況。在左束支起搏中，ICE指導(dǎo)下的電極定位更加精準(zhǔn)，能夠避免損傷周?chē)闹匾Y(jié)構(gòu)，如冠狀動(dòng)脈分支、室間隔等。通過(guò)ICE可以清晰地顯示室間隔的厚度、左束支的位置以及電極在室間隔內(nèi)的深度，從而確保電極準(zhǔn)確地放置在左束支區(qū)域。一項(xiàng)研究表明，在ICE指導(dǎo)下進(jìn)行左束支起搏，手術(shù)成功率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低?！熬欧謪^(qū)法”作為一種新的定位方法，在提高左束支起搏成功率方面發(fā)揮了重要作用。該方法將右心室間隔面劃分為九個(gè)區(qū)域，通過(guò)對(duì)每個(gè)區(qū)域的電生理特性和解剖結(jié)構(gòu)的分析，確定最佳的電極植入位點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，約94%左束支起搏電極分布在第二分區(qū)和第五分區(qū)的交界處，這一發(fā)現(xiàn)為左束支起搏的電極定位提供了重要的參考依據(jù)。使用“九分區(qū)法”，術(shù)者可以更有針對(duì)性地進(jìn)行電極植入，提高左束支奪獲的成功率，減少手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間。展望未來(lái)，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏植入技術(shù)有望在多個(gè)方面取得進(jìn)一步的發(fā)展。在技術(shù)改進(jìn)上，將更加注重提高電極定位的精準(zhǔn)度和固定的穩(wěn)定性，研發(fā)更加智能化的植入器械和導(dǎo)航系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)更精確、更安全的手術(shù)操作。隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展，新型電極材料的研發(fā)將成為可能，這些材料將具有更好的生物相容性和穩(wěn)定性，能夠減少電極周?chē)M織的炎癥反應(yīng)和纖維化，降低起搏閾值升高的風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)用方面，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏將更加廣泛地應(yīng)用于各種心律失?；颊撸绕涫悄切﹤鹘y(tǒng)起搏方式效果不佳或存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。未來(lái)的研究將進(jìn)一步明確希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在不同類(lèi)型心律失常患者中的最佳適應(yīng)證和治療方案，為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、更規(guī)范的治療指導(dǎo)。多中心、大樣本的臨床研究將不斷開(kāi)展，以驗(yàn)證新技術(shù)和新方法的有效性和安全性，推動(dòng)希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏技術(shù)的臨床普及和應(yīng)用。隨著人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)的不斷發(fā)展，它們也將逐漸融入希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏植入技術(shù)中。人工智能算法可以對(duì)大量的臨床數(shù)據(jù)和電生理參數(shù)進(jìn)行分析和挖掘，幫助醫(yī)生預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化起搏參數(shù)和制定個(gè)性化的治療方案。大數(shù)據(jù)技術(shù)則可以實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享和交流，促進(jìn)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的推廣。這些技術(shù)的融合將為希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏植入技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，推動(dòng)其不斷創(chuàng)新和進(jìn)步。四、希氏-浦肯野系統(tǒng)電生理特征4.1正常電生理特性希氏-浦肯野系統(tǒng)作為心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)的重要組成部分，具有獨(dú)特的正常電生理特性，這些特性對(duì)于維持心臟正常的節(jié)律和功能至關(guān)重要。傳導(dǎo)速度是希氏-浦肯野系統(tǒng)電生理特性的關(guān)鍵指標(biāo)之一。該系統(tǒng)具有快速傳導(dǎo)的能力，其傳導(dǎo)速度遠(yuǎn)高于普通心肌細(xì)胞。研究表明，希氏束的傳導(dǎo)速度約為1-2m/s，浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度則更快，可達(dá)2-4m/s。這種快速傳導(dǎo)特性使得電信號(hào)能夠迅速?gòu)姆渴医Y(jié)傳播到整個(gè)心室，確保心室肌細(xì)胞幾乎同時(shí)除極，從而實(shí)現(xiàn)心室的同步收縮。在心臟的正常電活動(dòng)中，希氏-浦肯野系統(tǒng)的快速傳導(dǎo)能夠使心室在短時(shí)間內(nèi)完成激動(dòng)，保證心臟的高效泵血功能。當(dāng)希氏-浦肯野系統(tǒng)出現(xiàn)病變，如傳導(dǎo)阻滯時(shí)，傳導(dǎo)速度會(huì)明顯減慢，導(dǎo)致心室除極順序異常，進(jìn)而引發(fā)心律失常。左束支傳導(dǎo)阻滯會(huì)使左心室激動(dòng)延遲，QRS波群增寬，影響心臟的正常功能。不應(yīng)期是希氏-浦肯野系統(tǒng)電生理特性的另一個(gè)重要方面。不應(yīng)期是指心肌細(xì)胞在一次興奮后，一段時(shí)間內(nèi)對(duì)再次刺激不發(fā)生反應(yīng)或反應(yīng)性降低的時(shí)期。希氏-浦肯野系統(tǒng)的不應(yīng)期相對(duì)較短，這使得它能夠快速恢復(fù)興奮性，為下一次電激動(dòng)的傳導(dǎo)做好準(zhǔn)備。在心臟的快速跳動(dòng)過(guò)程中，希氏-浦肯野系統(tǒng)較短的不應(yīng)期能夠保證其及時(shí)傳導(dǎo)電信號(hào)，維持心臟的正常節(jié)律。不應(yīng)期的長(zhǎng)短也會(huì)受到多種因素的影響，如心率、電解質(zhì)濃度、藥物等。當(dāng)心率加快時(shí)，希氏-浦肯野系統(tǒng)的不應(yīng)期會(huì)相應(yīng)縮短，以適應(yīng)心臟快速跳動(dòng)的需求。某些藥物，如抗心律失常藥物，可能會(huì)延長(zhǎng)希氏-浦肯野系統(tǒng)的不應(yīng)期，從而達(dá)到治療心律失常的目的。起搏離子流在希氏-浦肯野系統(tǒng)的電生理活動(dòng)中起著關(guān)鍵作用。浦肯野細(xì)胞作為希氏-浦肯野系統(tǒng)的主要組成部分，其起搏離子流主要包括內(nèi)向離子流（If）和外向離子流（IK）。內(nèi)向離子流If是一種隨時(shí)間而激活的內(nèi)向離子流，主要由Na+攜帶，在膜電位較負(fù)時(shí)被激活。當(dāng)膜電位達(dá)到約-50mV時(shí)，If開(kāi)始激活，隨著膜電位的進(jìn)一步極化，If逐漸增強(qiáng)。外向離子流IK則是一種隨時(shí)間而衰減的外向鉀流。在舒張期，IK的衰減使得細(xì)胞膜電位逐漸去極化，當(dāng)去極化達(dá)到閾電位時(shí)，就會(huì)引發(fā)一次新的動(dòng)作電位。If和IK的相互作用，使得浦肯野細(xì)胞能夠自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性的電活動(dòng)，為心臟提供備用起搏點(diǎn)。在正常情況下，竇房結(jié)作為心臟的主導(dǎo)起搏點(diǎn)，控制著心臟的節(jié)律。當(dāng)竇房結(jié)功能異常時(shí)，希氏-浦肯野系統(tǒng)的起搏功能就會(huì)發(fā)揮作用，維持心臟的跳動(dòng)。4.2起搏時(shí)的電生理表現(xiàn)希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏時(shí)的電生理表現(xiàn)具有獨(dú)特性，深入研究這些表現(xiàn)對(duì)于理解其起搏機(jī)制和優(yōu)化起搏方案具有重要意義。下面將分別從希氏束起搏和左束支起搏兩個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。在希氏束起搏時(shí)，其起搏形態(tài)呈現(xiàn)出顯著的特點(diǎn)。選擇性希氏束起搏時(shí)，由于刺激僅奪獲希氏束，激動(dòng)沿希氏束-浦肯野纖維下傳到心尖，同時(shí)向左右心室游離壁擴(kuò)布，最終止于兩側(cè)心室基底部，與正常激動(dòng)順序一致。其電生理標(biāo)準(zhǔn)為起搏QRS波在體表心電圖的形態(tài)和時(shí)程與自身節(jié)律相同。在一項(xiàng)臨床研究中，對(duì)30例接受選擇性希氏束起搏的患者進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示90%以上患者的起搏QRS波形態(tài)與自身節(jié)律下的QRS波形態(tài)幾乎完全一致，QRS波時(shí)限也無(wú)明顯差異。非選擇性希氏束起搏時(shí)，起搏希氏束旁高位間隔，刺激奪獲包括希氏束及其附近一部分心內(nèi)膜心肌，電信號(hào)由心底傳向心尖部，大部分心肌依然通過(guò)希氏束-浦肯野纖維激動(dòng)，左右心室接近同步激動(dòng)。其電生理標(biāo)準(zhǔn)為低輸出時(shí)激動(dòng)了希氏束附近的心內(nèi)膜心肌組織，QRS波較寬，而較高的輸出同時(shí)激動(dòng)了傳導(dǎo)系統(tǒng)使QRS變窄。當(dāng)?shù)洼敵銎鸩珪r(shí)，約70%的患者QRS波寬度較自身節(jié)律下增加10-20ms；當(dāng)高輸出起搏時(shí)，QRS波寬度可明顯減小，接近自身節(jié)律下的寬度。左束支電位是左束支起搏時(shí)的重要電生理特征之一。在左束支起搏過(guò)程中，通過(guò)特殊的標(biāo)測(cè)技術(shù)，可以記錄到清晰的左束支電位。研究表明，左束支電位的出現(xiàn)與左束支起搏的成功密切相關(guān)。當(dāng)成功奪獲左束支時(shí)，可在起搏電極處記錄到尖銳、高頻的左束支電位。在一項(xiàng)對(duì)50例左束支起搏患者的研究中，成功記錄到左束支電位的患者中，95%實(shí)現(xiàn)了有效的左束支起搏，且心臟功能得到明顯改善。左束支電位的幅值和時(shí)限也具有一定的特征，其幅值通常在0.5-2.0mV之間，時(shí)限約為10-20ms。這些特征對(duì)于判斷左束支起搏的效果和優(yōu)化起搏參數(shù)具有重要的參考價(jià)值。脈沖-左心室達(dá)峰時(shí)間也是評(píng)估希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏效果的關(guān)鍵電生理指標(biāo)。在希氏束起搏時(shí)，脈沖-左心室達(dá)峰時(shí)間相對(duì)較短，這是因?yàn)榧?dòng)能夠快速沿著希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)至左心室。研究數(shù)據(jù)顯示，希氏束起搏時(shí)脈沖-左心室達(dá)峰時(shí)間平均約為30-40ms。而在左束支起搏時(shí)，由于起搏位點(diǎn)更接近左心室，脈沖-左心室達(dá)峰時(shí)間可能更短，平均約為20-30ms。較短的脈沖-左心室達(dá)峰時(shí)間有助于提高左心室的收縮同步性，增強(qiáng)心臟的泵血功能。在一項(xiàng)對(duì)比希氏束起搏和左束支起搏的研究中，發(fā)現(xiàn)左束支起搏組的脈沖-左心室達(dá)峰時(shí)間明顯短于希氏束起搏組，且左心室射血分?jǐn)?shù)的提升更為顯著。4.3與心律失常的關(guān)系希氏-浦肯野系統(tǒng)的電生理特征與心律失常的發(fā)生和維持密切相關(guān)，深入探究這種關(guān)系對(duì)于理解心律失常的機(jī)制和制定有效的治療策略具有重要意義。希氏-浦肯野系統(tǒng)在心律失常的發(fā)生中扮演著關(guān)鍵角色。當(dāng)希氏-浦肯野系統(tǒng)出現(xiàn)病變時(shí)，其正常的電生理特性會(huì)發(fā)生改變，從而引發(fā)心律失常。希氏-浦肯野系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢是導(dǎo)致心律失常的重要因素之一。在一些心臟疾病中，如心肌病、冠心病等，希氏-浦肯野系統(tǒng)的傳導(dǎo)纖維可能會(huì)受到損傷，導(dǎo)致傳導(dǎo)速度明顯減慢。當(dāng)傳導(dǎo)速度減慢到一定程度時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，如左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯等。束支傳導(dǎo)阻滯會(huì)使心室除極順序異常，QRS波群增寬，心臟的正常節(jié)律被打亂，進(jìn)而引發(fā)心律失常。一項(xiàng)針對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者的研究發(fā)現(xiàn)，約50%的患者存在希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)異常，其中左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率高達(dá)30%，這些患者心律失常的發(fā)生率明顯高于傳導(dǎo)正常的患者。不應(yīng)期的改變也是引發(fā)心律失常的重要原因。希氏-浦肯野系統(tǒng)不應(yīng)期的縮短或延長(zhǎng)都可能導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。當(dāng)不應(yīng)期縮短時(shí)，心肌細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)就能夠再次接受刺激并產(chǎn)生興奮，這使得心臟更容易發(fā)生快速性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等。在某些情況下，如電解質(zhì)紊亂、藥物作用等，希氏-浦肯野系統(tǒng)的不應(yīng)期會(huì)縮短，增加了心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相反，不應(yīng)期延長(zhǎng)會(huì)使心肌細(xì)胞對(duì)刺激的反應(yīng)性降低，容易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯和緩慢型心律失常。高鉀血癥會(huì)導(dǎo)致希氏-浦肯野系統(tǒng)不應(yīng)期延長(zhǎng)，可能引發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。在心律失常的維持方面，希氏-浦肯野系統(tǒng)同樣起著重要作用。折返是心律失常維持的常見(jiàn)機(jī)制之一，而希氏-浦肯野系統(tǒng)的解剖和電生理特點(diǎn)使其容易參與折返形成。希氏-浦肯野系統(tǒng)的傳導(dǎo)纖維在心室中形成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，不同部位的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期存在差異，這為折返的發(fā)生提供了條件。當(dāng)心臟受到某種刺激時(shí)，電激動(dòng)可能在希氏-浦肯野系統(tǒng)的某個(gè)部位發(fā)生傳導(dǎo)延遲或阻滯，然后通過(guò)其他途徑折返回來(lái)，再次激動(dòng)心肌，形成持續(xù)的心律失常。在束支折返性室性心動(dòng)過(guò)速中，電激動(dòng)沿著左束支和右束支之間的折返環(huán)不斷循環(huán)，維持著室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。研究表明，約10%-20%的室性心動(dòng)過(guò)速是由束支折返引起的，而希氏-浦肯野系統(tǒng)在其中起到了關(guān)鍵的傳導(dǎo)和折返作用。浦肯野纖維的異常自律性也可能導(dǎo)致心律失常的維持。在某些病理情況下，浦肯野纖維的自律性會(huì)增高，成為異位起搏點(diǎn)，發(fā)放異常的電沖動(dòng)，引發(fā)心律失常。在急性心肌梗死時(shí)，心肌缺血會(huì)導(dǎo)致浦肯野纖維的代謝紊亂，使其自律性增高，容易出現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常。浦肯野纖維的異常自律性還可能與一些遺傳性心律失常綜合征有關(guān)，如兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速，其發(fā)病機(jī)制與浦肯野纖維的離子通道異常導(dǎo)致的自律性改變密切相關(guān)。五、臨床應(yīng)用與展望5.1臨床應(yīng)用現(xiàn)狀希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在臨床應(yīng)用中展現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其在心動(dòng)過(guò)緩患者和慢性心力衰竭伴心臟收縮不同步患者的治療中取得了顯著的效果。在心動(dòng)過(guò)緩患者的治療中，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏已逐漸成為一種重要的治療手段。對(duì)于有心動(dòng)過(guò)緩起搏適應(yīng)證的患者，預(yù)計(jì)心室起搏比例≥40%，若左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%，應(yīng)該考慮希浦系統(tǒng)起搏；若LVEF≥50%，可以考慮希浦系統(tǒng)起搏。在一項(xiàng)多中心臨床研究中，對(duì)200例心動(dòng)過(guò)緩且心室起搏比例較高的患者進(jìn)行了希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏治療，隨訪1年結(jié)果顯示，患者的心臟功能得到明顯改善，LVEF平均提高了5%-10%，心力衰竭住院率顯著降低。在房顫需行房室結(jié)消融的患者中，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏也具有重要的應(yīng)用價(jià)值。這類(lèi)患者行希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏后，能夠有效控制心室率，維持心臟的正常節(jié)律，提高患者的生活質(zhì)量。一項(xiàng)針對(duì)150例房顫需行房室結(jié)消融患者的研究表明，接受希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏治療后，患者的心室率得到有效控制，房顫相關(guān)癥狀明顯減輕，運(yùn)動(dòng)耐量顯著提高。對(duì)于慢性心力衰竭伴心臟收縮不同步患者，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏同樣展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。大量臨床研究證實(shí)，心臟再同步化治療（CRT）是慢性心衰伴心臟收縮不同步患者的有效治療方法，尤其對(duì)于心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）患者，國(guó)內(nèi)外指南均為Ⅰ類(lèi)推薦。傳統(tǒng)CRT通過(guò)雙心室起搏（BVP）使QRS時(shí)限明顯變窄，但心臟激動(dòng)順序并未恢復(fù)正常。而希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏能糾正束支阻滯，使激動(dòng)沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，恢復(fù)正常的左右心室激動(dòng)順序。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的QRS時(shí)限比BVP窄，在維持電同步性或糾正電不同步性方面更具優(yōu)勢(shì)。在一項(xiàng)對(duì)比希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏和傳統(tǒng)雙心室起搏的臨床研究中，納入了100例慢性心力衰竭伴L(zhǎng)BBB患者，分別接受希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏和雙心室起搏治療，隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏組患者的心臟同步性得到更好的改善，LVEF提升更為顯著，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)也明顯改善。盡管希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在臨床應(yīng)用中取得了一定的成果，但目前仍面臨一些挑戰(zhàn)。該技術(shù)的操作難度較大，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技能要求較高，限制了其在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛開(kāi)展。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的長(zhǎng)期穩(wěn)定性和安全性還需要更多的大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。其高昂的治療費(fèi)用也在一定程度上影響了患者的接受程度。5.2面臨的挑戰(zhàn)與問(wèn)題希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在臨床應(yīng)用中雖然展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)，但目前仍面臨著一系列挑戰(zhàn)與問(wèn)題，這些問(wèn)題在很大程度上限制了其更廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。技術(shù)層面，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的操作難度較大，對(duì)術(shù)者的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)要求極高。希氏束部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周?chē)徶匾男呐K結(jié)構(gòu)，如冠狀動(dòng)脈分支、右束支等。在進(jìn)行希氏束起搏時(shí)，準(zhǔn)確找到希氏束并將電極穩(wěn)定地放置在合適位置是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，在面對(duì)一些解剖結(jié)構(gòu)變異或心臟病變導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變的患者時(shí)，也可能遇到困難。在某些先天性心臟病患者中，心臟的解剖結(jié)構(gòu)與正常人存在差異，這使得希氏束的定位和電極植入難度大幅增加。左束支起搏雖然操作相對(duì)希氏束起搏簡(jiǎn)單一些，但同樣需要術(shù)者具備扎實(shí)的電生理知識(shí)和熟練的操作技巧。在將電極從右室間隔面深擰穿間隔至左室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域時(shí)，需要精確控制旋擰的力度、深度和角度，以確保電極能夠準(zhǔn)確地到達(dá)左束支區(qū)域并實(shí)現(xiàn)有效奪獲。如果操作不當(dāng)，可能導(dǎo)致電極無(wú)法準(zhǔn)確到達(dá)左束支區(qū)域，或者損傷周?chē)闹匾Y(jié)構(gòu)，如室間隔穿孔、束支損傷等。成本方面，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的相關(guān)設(shè)備和耗材價(jià)格較高，這使得患者的治療費(fèi)用大幅增加。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏所使用的特殊電極、遞送鞘管等耗材，相比傳統(tǒng)起搏方式的耗材價(jià)格更為昂貴。這些耗材的研發(fā)和生產(chǎn)成本較高，且目前市場(chǎng)上的供應(yīng)相對(duì)有限，進(jìn)一步推高了價(jià)格。希氏束起搏常用的3830電極以及配套的可操控鞘管，其價(jià)格明顯高于普通的心室起搏電極。高昂的治療費(fèi)用對(duì)于許多患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，尤其是在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，患者可能因無(wú)法承擔(dān)費(fèi)用而放棄這種更為先進(jìn)的治療方式。這在一定程度上限制了希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏的普及和應(yīng)用，使得許多原本可以從中受益的患者無(wú)法獲得最佳的治療。長(zhǎng)期安全性也是希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏面臨的重要問(wèn)題。盡管目前的研究表明，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在短期內(nèi)具有較好的安全性和有效性，但長(zhǎng)期的安全性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。起搏閾值的穩(wěn)定性是長(zhǎng)期安全性的關(guān)鍵問(wèn)題之一。在長(zhǎng)期隨訪中，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)起搏閾值升高的情況。這可能是由于電極周?chē)M織的炎癥反應(yīng)、纖維化等原因?qū)е碌?。起搏閾值升高?huì)使得起搏器需要輸出更高的能量來(lái)維持起搏，這不僅會(huì)縮短起搏器的使用壽命，還可能增加患者的不適感和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)希氏束起搏患者的長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，約10%-15%的患者在術(shù)后1-2年內(nèi)出現(xiàn)了起搏閾值明顯升高的情況，需要調(diào)整起搏器的輸出參數(shù)或更換電極。導(dǎo)線的穩(wěn)定性也是長(zhǎng)期安全性的重要方面。在心臟跳動(dòng)和身體活動(dòng)的過(guò)程中，導(dǎo)線可能會(huì)受到牽拉、摩擦等外力作用，導(dǎo)致導(dǎo)線脫位、斷裂等情況的發(fā)生。導(dǎo)線脫位會(huì)導(dǎo)致起搏失敗，影響患者的治療效果；導(dǎo)線斷裂則可能引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心臟穿孔、心包填塞等。雖然目前的導(dǎo)線設(shè)計(jì)和固定技術(shù)在不斷改進(jìn)，但導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生，需要進(jìn)一步提高導(dǎo)線的穩(wěn)定性和可靠性。5.3未來(lái)發(fā)展方向展望未來(lái)，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏在多個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域有望取得重大突破，為心律失?；颊邘?lái)更優(yōu)質(zhì)的治療方案。在技術(shù)創(chuàng)新方面，隨著科技的不斷進(jìn)步，新型電極材料和植入器械的研發(fā)將成為研究重點(diǎn)。未來(lái)的電極可能采用納米材料或具有特殊物理性質(zhì)的材料，以提高電極的生物相容性和穩(wěn)定性。這些材料能夠減少電極周?chē)M織的炎癥反應(yīng)和纖維化，降低起搏閾值升高的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高電極的感知性能。研究人員正在探索利用納米技術(shù)制備的電極，其表面具有特殊的微觀結(jié)構(gòu)，能夠更好地與心肌組織結(jié)合，減少電極