2025年老年慢性腎臟病綜合管理指南2025年老年慢性腎臟?。–KD）綜合管理聚焦于個體化、多維度干預，以延緩疾病進展、減少并發(fā)癥、改善生活質量為核心目標。管理策略需結合老年人生理特點（如腎功能生理性減退、多器官功能衰退、藥物代謝能力下降）、共病復雜性（高血壓、糖尿病、心血管疾病等）及老年綜合征（衰弱、肌少癥、認知障礙）制定，具體內容如下：一、基礎評估與風險分層1.腎功能評估：采用CKDEPI公式計算估算腎小球濾過率（eGFR），優(yōu)先聯合胱抑素C檢測以提高準確性；尿白蛋白/肌酐比（UACR）需至少2次非同日檢測，區(qū)分持續(xù)性（≥30mg/g）與間歇性蛋白尿；注意排除尿路感染、心力衰竭等因素對尿蛋白的干擾。2.共病與并發(fā)癥評估：系統篩查高血壓（動態(tài)血壓監(jiān)測）、糖尿?。ㄌ腔t蛋白HbA1c、空腹血糖）、心血管疾病（心電圖、NTproBNP）、貧血（血紅蛋白、鐵代謝指標）、礦物質骨代謝異常（iPTH、血鈣、血磷、骨密度）及認知功能（MMSE量表）、營養(yǎng)狀態(tài)（MUST量表、握力測試）。3.風險分層：基于eGFR（G1G5）、UACR（A1A3）、年齡（≥80歲為高危）、共病數量（≥3種為極高危）及營養(yǎng)狀態(tài)（營養(yǎng)不良為高危），將患者分為低危（G12A1，無共?。⒅形＃℅3A12或G12A3，≤2種共病）、高危（G3A3或G4A12，≥3種共?。?、極高危（G4A3或G5，合并心血管事件或嚴重營養(yǎng)不良）。二、核心干預措施1.血壓管理：目標值個體化調整，無糖尿病或心血管病史的80歲以下患者收縮壓（SBP）≤130mmHg，80歲以上或合并嚴重動脈硬化者SBP控制在140150mmHg（避免<130mmHg增加跌倒風險）；優(yōu)先選擇腎素血管緊張素醛固酮系統抑制劑（RAASi，如ACEI/ARB），但需監(jiān)測血鉀（≥5.5mmol/L需減量）和eGFR（2周內下降>30%需停藥）；聯合用藥可選鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平），避免β受體阻滯劑（可能掩蓋低血糖）和利尿劑（除非容量超負荷）。2.血糖管理：糖尿病患者HbA1c目標為7.5%8.5%（高齡、預期壽命<5年或頻發(fā)低血糖者放寬至8.5%9.0%）；藥物選擇優(yōu)先鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達格列凈，eGFR≥20ml/min/1.73m2可用）和胰高糖素樣肽1受體激動劑（GLP1RA），避免磺脲類（低血糖風險）和胰島素（需密切監(jiān)測）；二甲雙胍在eGFR≥45ml/min/1.73m2時可使用，eGFR3044時減量，<30時禁用。3.蛋白尿控制：UACR≥300mg/g者強化RAASi治療（目標劑量的2/31倍），聯合SGLT2i（無論是否合并糖尿?。?；UACR30299mg/g者以RAASi單藥為主，監(jiān)測腎功能及血鉀；避免非甾體抗炎藥（NSAIDs）、造影劑等腎損傷因素，低鹽飲食（每日鈉攝入≤3g）以減輕蛋白尿。三、并發(fā)癥管理1.貧血：Hb<100g/L時啟動評估，檢測血清鐵蛋白（SF<100μg/L或轉鐵蛋白飽和度TSAT<20%提示鐵缺乏）；口服鐵劑（如多糖鐵復合物150mg/d）為一線，46周無效或不耐受者改用靜脈鐵（如羧基麥芽糖鐵）；促紅細胞生成素（ESA）僅用于鐵劑補足后Hb仍<100g/L或癥狀明顯者，目標Hb維持100120g/L（避免>130g/L增加血栓風險），起始劑量2040IU/kg/周，皮下注射。2.礦物質骨代謝異常（CKDMBD）：eGFR<60時每36個月監(jiān)測iPTH（目標：G3期3570pg/ml，G45期70110pg/ml）、血鈣（2.12.5mmol/L）、血磷（0.81.45mmol/L）；高磷血癥首選非鈣基磷結合劑（司維拉姆、碳酸鑭），避免碳酸鈣（高鈣血癥風險）；iPTH>目標上限時使用活性維生素D（骨化三醇0.250.5μg/d）或非甾體類礦化灶受體激動劑（帕立骨化醇），監(jiān)測血鈣磷乘積<55（mg2/dl2）。四、藥物調整與安全性1.腎毒性藥物管理：避免或慎用NSAIDs（如布洛芬）、造影劑（需提前水化）、氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素）及馬兜鈴酸類中藥；必須使用時選擇腎毒性較低的替代藥物（如對乙酰氨基酚替代NSAIDs）。2.劑量調整：根據eGFR調整經腎排泄藥物劑量，如β內酰胺類抗生素（頭孢呋辛在eGFR<30時減量50%）、利尿劑（呋塞米在eGFR<30時劑量加倍）、抗凝藥（達比加群在eGFR<30時禁用）；多重用藥患者（>5種）需每3個月評估藥物必要性，優(yōu)先停用療效不明確或風險大于獲益的藥物（如長效苯二氮?類）。五、營養(yǎng)與康復支持1.營養(yǎng)干預：蛋白質攝入0.81.0g/kg/d（eGFR≥30），eGFR<30時降至0.60.8g/kg（聯合α酮酸0.12g/kg/d）；能量攝入3035kcal/kg/d（體重指數≥25時適當減少）；低磷飲食（<800mg/d），避免加工食品、含磷添加劑（如磷酸鹽防腐劑）；維生素D補充（骨化三醇或阿法骨化醇）糾正缺乏（25OHD<30ng/ml）。2.康復治療：每周150分鐘中等強度有氧運動（如步行、太極拳），聯合抗阻訓練（彈力帶、啞鈴）預防肌少癥；平衡訓練（單腿站立、障礙行走）降低跌倒風險；認知障礙者進行記憶訓練（如數字回憶、物品分類），合并抑郁時使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如舍曲林，eGFR≥30時常規(guī)劑量）。六、隨訪與終末期決策1.隨訪頻率：極高危患者每13個月隨訪（監(jiān)測eGFR、UACR、血生化、Hb），高危每36個月，中低危每612個月；社區(qū)醫(yī)生參與家庭隨訪，監(jiān)測體重、血壓、尿量及用藥依從性。2.ESRD決策：綜合評估預期壽命（Charlson指數≥7為<5年）、生活質量（Karnofsky評分<50為差）及患者意愿；高齡（≥85歲）、嚴重共?。ㄈ缧墓δ躀V級）或認知障礙者優(yōu)先保守治療（癥狀管理、營養(yǎng)支持）；選擇透析者需權衡腹膜透析（居家操作、保護殘余腎功能）與血液透析（清除效率高），優(yōu)先考慮患者活動能力及家庭支持。七、多學科協作與患者教育