骨質(zhì)疏松骨折診療指南骨質(zhì)疏松骨折的診療需遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合患者個體情況制定個體化方案，涵蓋風險評估、診斷、急性期處理、長期抗骨松治療及康復預防等環(huán)節(jié)。一、風險評估與流行病學特征骨質(zhì)疏松骨折好發(fā)于絕經(jīng)后女性（50歲以上）及70歲以上男性，常見部位為髖部、椎體（胸腰段為主）、腕部（橈骨遠端）及肱骨近端。流行病學數(shù)據(jù)顯示，50歲以上女性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折的風險約40%，髖部骨折后1年內(nèi)死亡率高達15%30%，且2/3患者遺留不同程度功能障礙。風險評估需結(jié)合臨床危險因素（年齡、絕經(jīng)時間、低體重、脆性骨折史、家族史）及骨密度（BMD）檢測。推薦使用FRAX工具（骨折風險評估工具）計算10年主要骨質(zhì)疏松骨折（椎體、髖部、前臂、肱骨近端）及髖部骨折概率，其中T值（DXA檢測腰椎或髖部）≤2.5為骨質(zhì)疏松診斷標準，T值1.0至2.5為骨量減少，需結(jié)合FRAX結(jié)果決定是否啟動藥物干預（如≥50歲女性10年主要骨折風險≥20%或髖部骨折風險≥3%）。二、診斷標準與輔助檢查1.骨折診斷：脆性骨折（無或輕微外傷，如滑倒、從站立高度跌落）為核心依據(jù)。X線平片是基礎(chǔ)篩查手段，可顯示骨折線、椎體壓縮（高度丟失≥20%或15%伴形態(tài)改變），但早期（骨折2周內(nèi)）或輕度椎體壓縮可能漏診，需結(jié)合CT（三維重建明確骨折細節(jié)）或MRI（T1加權(quán)低信號、T2加權(quán)高信號提示新鮮骨折，鑒別陳舊性骨折）。2.骨密度檢測：雙能X線吸收法（DXA）為金標準，檢測部位首選腰椎（L1L4）和股骨近端（股骨頸、全髖），需排除骨折、骨贅等干擾。無法行DXA時，可選擇定量CT（QCT）檢測腰椎松質(zhì)骨密度，或外周骨超聲（跟骨、橈骨）作為初篩。3.實驗室檢查：需鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松?；A(chǔ)檢測包括血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）、25羥基維生素D（25OHD）、肝腎功能、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、性激素（女性雌二醇、男性睪酮）、甲狀旁腺激素（PTH）；懷疑多發(fā)性骨髓瘤時檢測血清蛋白電泳、尿本周蛋白；高鈣血癥需排查惡性腫瘤（如骨轉(zhuǎn)移）。骨轉(zhuǎn)換標志物（BTM）可反映骨代謝活躍程度，推薦檢測血清I型膠原羧基端肽（sCTX，骨吸收標志物）和骨特異性堿性磷酸酶（BALP，骨形成標志物），治療36個月后復查評估療效。三、急性期處理（骨折后04周）1.多學科協(xié)作：由骨科（或創(chuàng)傷科）、內(nèi)分泌科、康復科、營養(yǎng)科共同參與，重點關(guān)注骨折復位固定、疼痛控制、并發(fā)癥預防及基礎(chǔ)骨松干預啟動。2.骨折治療：髖部骨折：需盡早手術(shù)（2448小時內(nèi)），降低臥床相關(guān)并發(fā)癥（如肺炎、DVT、壓瘡）。手術(shù)方式根據(jù)骨折類型選擇：股骨頸骨折（GardenⅢⅣ型）首選人工髖關(guān)節(jié)置換（全髖或半髖）；股骨轉(zhuǎn)子間骨折（EvansⅠⅡ型）采用髓內(nèi)釘（如PFNA）或動力髖螺釘（DHS）固定，穩(wěn)定性差者（EvansⅢⅣ型）推薦髓內(nèi)固定。椎體骨折：無神經(jīng)壓迫的穩(wěn)定型骨折（高度丟失＜50%、后凸角＜30°）可保守治療（臥床12周，逐步佩戴支具活動）；疼痛劇烈或存在后凸畸形（高度丟失≥50%、后凸角＞30°）、神經(jīng)壓迫癥狀者，推薦經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）或后凸成形術(shù)（PKP），可快速緩解疼痛、恢復椎體高度。橈骨遠端骨折：無移位或可手法復位（掌傾角、尺偏角恢復）者行石膏/支具外固定68周；粉碎性骨折（如AO分型C型）或復位后不穩(wěn)定者需切開復位內(nèi)固定（鎖定鋼板）。3.疼痛管理：非藥物治療：冷敷（急性期48小時內(nèi)）、經(jīng)皮電刺激（TENS）、支具固定減少骨折端微動。藥物治療：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs，如塞來昔布200mgbid），注意胃腸道及心血管風險；中重度疼痛可短期（≤7天）使用阿片類藥物（如曲馬多50100mgq6h）；降鈣素（如鮭魚降鈣素200IU鼻噴qd）可緩解骨痛，連續(xù)使用不超過3個月（長期使用增加腫瘤風險證據(jù)不足，但需權(quán)衡獲益）。4.并發(fā)癥預防：深靜脈血栓（DVT）：髖部/下肢骨折患者需機械預防（間歇充氣加壓裝置）聯(lián)合藥物預防（低分子肝素4000IUqd，腎功能不全者調(diào)整劑量），療程至術(shù)后1014天（髖部骨折延長至35天）。肺部感染：鼓勵深呼吸訓練、早期坐起/下床，咳嗽無力者行胸部物理治療（拍背、吸痰）。壓瘡：每2小時翻身，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，營養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)1.21.5g/kg/d）。四、長期抗骨質(zhì)疏松治療（骨折后4周起）1.基礎(chǔ)治療：鈣劑：元素鈣10001200mg/d（飲食+補充劑），避免過量（＞2000mg/d增加腎結(jié)石風險）。維生素D：目標25OHD水平≥75nmol/L（30ng/mL），普通患者補充8001000IU/d，缺乏者（＜50nmol/L）需先沖擊治療（如骨化三醇0.250.5μgbid×48周），監(jiān)測血鈣/尿鈣避免高鈣血癥。2.抗骨松藥物選擇：骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（一線選擇）：阿侖膦酸鈉70mgqw（空腹溫水送服，服藥后30分鐘保持直立），或唑來膦酸5mgiv每年1次（腎功能CrCl≥35mL/min適用），療程35年（髖部/椎體骨折患者可延長至610年），停藥后需評估骨折風險決定是否藥物假期。地舒單抗（Denosumab）：60mg皮下注射每6個月1次，適用于雙膦酸鹽不耐受或腎功能不全（CrCl＜35mL/min）患者，停藥后需序貫其他抗骨松藥物（反跳性骨丟失風險）。降鈣素：僅短期（≤3個月）用于緩解骨痛，不推薦長期抗骨松治療。骨形成促進劑：特立帕肽（Teriparatide）20μg皮下注射qd，療程≤24個月，適用于高骨折風險（如多發(fā)性椎體骨折、髖部骨折后）或雙膦酸鹽治療失敗患者，禁忌證包括Paget病、骨惡性腫瘤或高鈣血癥。其他藥物：雷洛昔芬（Raloxifene）60mgqd（絕經(jīng)后女性，降低椎體骨折風險，增加靜脈血栓風險）；阿巴帕肽（Abaloparatide）80μgqd（類似特立帕肽，療程≤18個月）。3.藥物調(diào)整與監(jiān)測：每612個月評估療效（骨密度變化≥3%或骨轉(zhuǎn)換標志物下降≥30%提示有效）、不良反應（雙膦酸鹽相關(guān)性下頜骨壞死需口腔評估，地舒單抗注射部位反應）。肝腎功能異常者調(diào)整藥物（如雙膦酸鹽減量或換用地舒單抗），依從性差者選擇長效制劑（如唑來膦酸）。五、康復與預防再骨折1.康復訓練：早期（術(shù)后12周）：在骨折穩(wěn)定前提下，進行患肢近端/遠端關(guān)節(jié)被動活動（如髖部骨折后踝泵運動、股四頭肌等長收縮），健側(cè)肢體及核心肌群（腹背肌）主動訓練，預防肌肉萎縮。中期（術(shù)后48周）：逐步增加負重（如髖部骨折術(shù)后部分負重→完全負重），進行平衡訓練（單腿站立、直線行走）、有氧運動（散步、太極拳），強度以不引起疼痛為限。長期（術(shù)后3個月起）：抗阻訓練（彈力帶、輕量啞鈴）促進骨形成，每周23次，每次30分鐘，結(jié)合柔韌性訓練（瑜伽、拉伸）改善關(guān)節(jié)活動度。2.跌倒預防：環(huán)境改造：家中地面防滑，移除門檻/電線，安裝扶手（衛(wèi)生間、樓梯），夜間照明充足。個體干預：評估視力（眼科隨診）、神經(jīng)肌肉功能（平衡測試），避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥、長效降壓藥（易致體位性低血壓）。運動指導：推薦規(guī)律運動（每周≥1