匯報人:XXXX2026.01.172025年護理質(zhì)控工作總結及2026年工作計劃CONTENTS目錄01

引言與工作概述02

2025年主要工作成效03

核心指標完成情況04

存在問題與不足CONTENTS目錄05

2026年工作計劃06

重點任務分解與進度安排07

保障措施引言與工作概述012025年護理質(zhì)控工作背景與目標工作背景

2025年，醫(yī)療技術持續(xù)進步，患者對護理服務的需求不斷增長，對護理質(zhì)量提出了更高要求。同時，結合《三級醫(yī)院評審標準（2025年版）》及國家衛(wèi)健委《護理質(zhì)量安全管理規(guī)范》要求，護理質(zhì)控工作面臨新的挑戰(zhàn)與機遇。總體工作目標

以“強基礎、抓重點、促規(guī)范、提質(zhì)量”為核心，圍繞患者安全、護理規(guī)范、服務效能三大主線，建立完善的護理質(zhì)控體系，提高護理人員專業(yè)素質(zhì)，優(yōu)化護理流程，確保患者滿意度和護理質(zhì)量持續(xù)提高。具體目標

修訂護理質(zhì)量評價標準，新增危急值處理時效性等量化指標；強化三級質(zhì)控網(wǎng)絡，提升問題整改完成率至98%以上；降低護理不良事件發(fā)生率，患者護理滿意度提升至96%以上。年度工作核心思路與框架核心工作思路以“強基礎、抓重點、促規(guī)范、提質(zhì)量”為核心，圍繞患者安全、護理規(guī)范、服務效能三大主線，通過完善質(zhì)控體系、強化過程監(jiān)管、深化培訓賦能、推進信息化支撐等舉措，全面提升護理質(zhì)量。質(zhì)控體系框架構建“制度-培訓-督導-改進”閉環(huán)管理體系，修訂《護理質(zhì)量評價標準（2025版）》，新增“危急值處理時效性”等12項量化指標，組建由護理部、科護士長、病區(qū)質(zhì)控護士構成的三級質(zhì)控網(wǎng)絡。重點工作方向聚焦圍手術期、危重癥、高風險操作等關鍵環(huán)節(jié)，實施分層分類培訓，上線“護理質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)”，推行“一病一策”個性化護理方案，持續(xù)改善患者體驗。2025年主要工作成效02質(zhì)控體系優(yōu)化升級

修訂護理質(zhì)量評價標準結合《三級醫(yī)院評審標準（2025年版）》，修訂《護理質(zhì)量評價標準（2025版）》，將患者安全目標、臨床路徑護理要點等納入核心指標，新增“危急值處理時效性”“高警示藥品雙人核對執(zhí)行率”等12項量化指標。

構建三級質(zhì)控網(wǎng)絡組建由護理部、科護士長、病區(qū)質(zhì)控護士構成的三級質(zhì)控網(wǎng)絡，病區(qū)質(zhì)控護士經(jīng)考核認證后上崗。全年開展質(zhì)控小組會議12次，分析典型問題56項，制定改進措施78條。

應用PDCA循環(huán)持續(xù)改進通過PDCA循環(huán)對護理質(zhì)量問題進行分析與改進，靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰，壓瘡風險評估正確率從92%提升至98.5%。重點環(huán)節(jié)精準管控

圍手術期護理流程優(yōu)化制定《圍手術期護理交接單（修訂版）》，規(guī)范“手術患者身份核查-皮膚評估-物品清點-蘇醒期觀察”全流程，交接缺陷率下降41%。

危重癥患者動態(tài)管理推行“床頭質(zhì)控卡”制度，動態(tài)監(jiān)測生命體征、管道護理、基礎護理落實情況，聯(lián)合ICU開展“危重患者轉(zhuǎn)運”專項培訓6次，轉(zhuǎn)運不良事件零發(fā)生。

高風險操作資質(zhì)閉環(huán)管理建立“操作資質(zhì)動態(tài)管理庫”，對中心靜脈置管、氣管插管護理等15項高風險操作實行“培訓-考核-授權-復評”閉環(huán)管理，操作規(guī)范率達99.2%。培訓與考核提質(zhì)增效

分層分類培訓體系構建針對新入職護士側(cè)重“基礎護理+急救技能”，完成20項基礎操作標準化培訓，考核通過率100%；N1-N3級護士聚焦“?？谱o理+臨床思維”，開展糖尿病足護理、PICC維護等專科培訓24場，覆蓋1200人次；N4級以上護士強化“質(zhì)控管理+科研能力”，組織PDCA案例競賽、循證護理實踐工作坊8次，培育省級護理質(zhì)控骨干3名。

考核方式向綜合能力轉(zhuǎn)變增加情景模擬考核，如患者突發(fā)心跳驟停急救、藥物過敏反應處理等場景，全年考核優(yōu)秀率67%，較2024年提升12個百分點。

新護士“筑基”計劃實施實施“雙導師制”（臨床帶教+職業(yè)發(fā)展導師），通過“2周集中培訓+3個月跟崗實習+6個月考核”模式，強化基礎操作、溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)；全年28名新入職護士考核合格率100%，其中8人獲“優(yōu)秀新護士”稱號。

低年資護士能力提升計劃針對工作3-5年護士，開展“?？戚営?案例研討+技能比武”，每季度組織“護理操作達人賽”，涵蓋靜脈穿刺、心肺復蘇、氣管插管配合等10項核心技能；在省護理技能大賽中，3名低年資護士獲個人二等獎，團隊獲團體第三名。信息化支撐效能凸顯護理質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)上線對接電子病歷、LIS、PACS等系統(tǒng)，自動抓取護理記錄完整性、體溫單繪制規(guī)范度、醫(yī)囑執(zhí)行時效性等18項指標數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)自動采集-問題智能預警-整改跟蹤反饋”閉環(huán)管理，護士用于質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計的時間減少60%。移動護理終端（PDA）推廣應用通過掃碼核對患者身份、藥品、標本，給藥錯誤率下降58%。護理不良事件上報小程序開發(fā)支持文字、圖片、視頻多形式上報，上報及時率從72%提升至95%?；颊唧w驗持續(xù)改善01個性化護理方案制定與實施以“優(yōu)質(zhì)護理服務提升年”為契機，推行“一病一策”個性化護理方案，針對老年患者、兒童、術后患者等特殊群體制定32項?？谱o理指引，壓瘡預防、跌倒/墜床防范等措施落實率100%。02護理排班模式優(yōu)化根據(jù)患者需求動態(tài)調(diào)整人力，午間、夜間等薄弱時段護理人力增加20%，基礎護理落實率從89%提升至95%。03護理服務亮點評選與改進開展“護理服務亮點”評選活動，收集患者建議127條，采納改進43項，如產(chǎn)科推出“新生兒撫觸指導視頻庫”、急診科設置“老年患者優(yōu)先護理通道”等，患者投訴率同比下降35%。04人文關懷與溝通優(yōu)化開展“護理語言規(guī)范培訓”，制定護患溝通場景化用語手冊，涵蓋入院宣教、檢查告知、病情解釋等15類場景，避免“命令式”“冷漠式”溝通；在兒科病房設置“游戲化宣教區(qū)”，兒童患者配合度從65%提升至82%。核心指標完成情況03護理不良事件統(tǒng)計分析全年不良事件總體概況2025年全年護理不良事件上報317例，同比下降28%，其中Ⅲ、Ⅳ級事件占比89%，未發(fā)生Ⅰ級事件，整體安全態(tài)勢平穩(wěn)可控。重點不良事件類型分析跌倒墜床事件：多發(fā)生于夜間及老年患者，通過增設防滑設施、強化夜間巡視等措施，發(fā)生率較2024年下降42%；用藥錯誤：主要集中在口服給藥環(huán)節(jié)，引入智能藥柜指紋驗證及PDA掃碼核對后，錯誤率從0.08%降至0.02%。不良事件閉環(huán)管理成效通過信息化平臺實現(xiàn)事件上報、根因分析、措施落實及效果評價全流程跟蹤，問題整改完成率達98.6%，其中靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰，壓瘡風險評估正確率從92%提升至98.5%?；颊邼M意度與投訴率變化患者滿意度創(chuàng)歷史新高2025年患者護理滿意度達96.7%，創(chuàng)近三年新高，較2024年提升顯著，體現(xiàn)了護理服務質(zhì)量的持續(xù)優(yōu)化?；颊咄对V率顯著下降通過開展“護理服務亮點”評選活動，收集并采納患者建議43項，患者投訴率同比下降35%，患者就醫(yī)體驗持續(xù)改善。特殊群體服務體驗提升針對老年、兒童、術后等特殊群體制定32項?？谱o理指引，如產(chǎn)科推出“新生兒撫觸指導視頻庫”，急診科設置“老年患者優(yōu)先護理通道”，提升了特定人群的服務獲得感。質(zhì)控檢查與問題整改成效

多維度質(zhì)控檢查覆蓋全年開展護理質(zhì)控檢查24輪次，覆蓋全院42個護理單元，累計檢查項目2.3萬項次，實現(xiàn)各科室、各環(huán)節(jié)質(zhì)控無死角。

問題整改完成率顯著提升通過PDCA循環(huán)管理，全年問題整改完成率達98.6%，較2024年提升5.2個百分點，整改效果得到有效鞏固。

重點敏感指標持續(xù)優(yōu)化靜脈輸液外滲率由0.8‰降至0.3‰，壓瘡風險評估正確率從92%提升至98.5%，護理不良事件上報317例，同比下降28%。

多部門聯(lián)合質(zhì)控機制有效運行組建由護理部、科護士長、病區(qū)質(zhì)控護士構成的三級質(zhì)控網(wǎng)絡，全年開展質(zhì)控小組會議12次，分析典型問題56項，制定改進措施78條。存在問題與不足04區(qū)域間質(zhì)控水平不均衡核心指標達標率差異顯著部分基層科室（如社區(qū)護理單元）核心指標達標率低于院平均水平10%-15%，成為質(zhì)控工作的薄弱環(huán)節(jié)?；鶎淤|(zhì)控能力存在短板主要原因在于基層科室質(zhì)控護士專業(yè)能力不足，缺乏系統(tǒng)的質(zhì)控培訓，導致質(zhì)控標準執(zhí)行不到位。培訓覆蓋存在盲區(qū)對基層科室的針對性培訓資源投入不足，培訓覆蓋不夠全面，未能有效提升其質(zhì)控管理水平和實踐能力。年輕護士應急處理能力薄弱突發(fā)病情變化應對不足部分低年資護士（工作年限＜3年）在患者突發(fā)病情變化時，存在評估不全面、處理不及時的情況，影響患者救治效率。多任務協(xié)同處理能力待提升年輕護士在同時處理新入院患者、搶救患者、核對醫(yī)囑等多任務時，決策準確性和操作規(guī)范性有待加強，時間管理能力需提升。應急演練實戰(zhàn)經(jīng)驗欠缺雖開展應急培訓，但年輕護士在模擬呼吸心跳驟停、大咯血等急危場景時，“觀察-判斷-干預”的連貫能力仍顯不足，實戰(zhàn)經(jīng)驗積累不夠。信息化功能需進一步拓展

風險預警支持不足目前系統(tǒng)主要聚焦“結果監(jiān)控”，對“風險預警”支持不足，尚未實現(xiàn)高風險患者（如高危壓瘡、跌倒）的自動預警和干預建議推送。

數(shù)據(jù)分析與應用深度不夠護理電子病歷的智能化分析功能尚未完全開發(fā)，在數(shù)據(jù)挖掘、趨勢分析、個性化改進建議生成等方面存在提升空間。

多系統(tǒng)協(xié)同整合有待加強各信息系統(tǒng)間數(shù)據(jù)共享和業(yè)務協(xié)同不夠順暢，如護理質(zhì)量管理系統(tǒng)與HIS、LIS等系統(tǒng)的聯(lián)動融合需深化，以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的高效利用。多學科協(xié)作深度不夠

慢性病管理協(xié)同不足在慢性病管理領域，護理與醫(yī)療、藥學等團隊缺乏常態(tài)化協(xié)同機制，導致患者治療方案調(diào)整與護理措施銜接不緊密，影響整體管理效果。

圍手術期康復護理斷層圍手術期康復護理中，護理與康復師的協(xié)作存在環(huán)節(jié)斷層，術前評估、術中配合、術后康復計劃制定缺乏深度聯(lián)合，影響患者術后恢復進程。

多部門聯(lián)合質(zhì)控機制未打通護理與醫(yī)生、藥師、康復師等多部門的聯(lián)合質(zhì)控機制尚未完全建立，未能形成覆蓋診療全流程的質(zhì)量管控合力，部分高風險環(huán)節(jié)存在監(jiān)管盲區(qū)。2026年工作計劃05深化質(zhì)控網(wǎng)絡建設

01實施"精準幫扶"計劃組建由護理部質(zhì)控組、標桿科室質(zhì)控護士構成的"1+1"幫扶小組，針對質(zhì)控薄弱科室每月開展現(xiàn)場督導2次，重點培訓質(zhì)控標準解讀、問題分析方法及改進措施制定，目標6月底前所有科室核心指標達標率≥90%。

02選拔培養(yǎng)"質(zhì)控導師"選拔10名優(yōu)秀病區(qū)質(zhì)控護士擔任"質(zhì)控導師"，通過"傳幫帶"提升基層質(zhì)控能力，全年計劃培育院級質(zhì)控骨干20名，強化三級質(zhì)控網(wǎng)絡的基層力量。

03強化病區(qū)質(zhì)控護士隊伍建設病區(qū)質(zhì)控護士經(jīng)考核認證后上崗，明確其在科室日常質(zhì)控、問題收集與初步分析中的核心作用，確保質(zhì)控工作在臨床一線的常態(tài)化與規(guī)范化開展。構建全周期能力培養(yǎng)體系

新護士“筑基”計劃實施“雙導師制”（臨床帶教+職業(yè)發(fā)展導師），通過“2周集中培訓+3個月跟崗實習+6個月考核”模式，強化基礎操作、溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)，新入職護士考核合格率達100%。

低年資護士“提升”計劃針對工作3-5年護士，開展“?？戚営?案例研討+技能比武”，每季度組織“護理操作達人賽”，提升?？颇芰εc應急處理能力，在省護理技能大賽中多人獲獎。

骨干護士“賦能”計劃選拔業(yè)務突出護士進入“后備人才庫”，通過“國內(nèi)進修+科研指導+管理實踐”提升綜合能力，全年主持或參與院級以上護理課題8項，發(fā)表核心期刊論文12篇。

年輕護士核心能力強化制定《年輕護士成長路徑圖（2026-2028）》，每月開展急危場景模擬演練，每季度組織多任務處理演練，建立“護士能力電子檔案”，動態(tài)記錄培訓考核數(shù)據(jù)。升級信息化質(zhì)控系統(tǒng)開發(fā)護理風險預警模塊基于患者年齡、診斷、實驗室指標等數(shù)據(jù)，自動識別壓瘡、跌倒、深靜脈血栓等高風險人群，推送個性化預防措施建議。拓展護理質(zhì)量分析功能通過大數(shù)據(jù)挖掘問題高發(fā)時段、科室、環(huán)節(jié)，生成“質(zhì)控熱點圖”，為精準干預提供支持。優(yōu)化移動護理終端功能增加“護理操作視頻指導”模塊，護士操作前可掃碼查看標準流程視頻，減少操作失誤。推進多學科聯(lián)合質(zhì)控

成立圍手術期聯(lián)合質(zhì)控小組聯(lián)合醫(yī)務科、藥學部、康復科等部門，成立“圍手術期護理-醫(yī)療-康復”聯(lián)合質(zhì)控小組，制定《圍手術期全流程協(xié)作規(guī)范》，明確術前評估（護理參與率100%）、術中配合、術后康復等環(huán)節(jié)職責。

開展多學科聯(lián)合檢查與改進每季度開展聯(lián)合檢查1次，目標將術后并發(fā)癥發(fā)生率下降15%，通過多學科協(xié)作提升圍手術期護理質(zhì)量，打通全流程協(xié)作鏈條。

探索醫(yī)護藥聯(lián)合查房模式每月固定2次由護士長、主治醫(yī)生、臨床藥師共同參與聯(lián)合查房，重點討論疑難病例用藥護理、治療方案調(diào)整等，提升整體診療效果。打造有溫度的護理服務品牌

推行一病一策個性化護理方案針對老年患者、兒童、術后患者等特殊群體制定32項?？谱o理指引，壓瘡預防、跌倒/墜床防范等措施落實率100%。

優(yōu)化護理排班模式根據(jù)患者需求動態(tài)調(diào)整人力，午間、夜間等薄弱時段護理人力增加20%，基礎護理落實率從89%提升至95%。

開展護理服務亮點評選活動收集患者建議127條，采納改進43項，如產(chǎn)科推出“新生兒撫觸指導視頻庫”、急診科設置“老年患者優(yōu)先護理通道”等，患者投訴率同比下降35%。

創(chuàng)新特色?？谱o理服務鼓勵科室結合專科特點推出特色服務，如神經(jīng)內(nèi)科的“記憶訓練角”、兒科的“游戲化護理”、老年科的“適老化護理包”等，培育可復制的服務品牌。

建立患者體驗觀察員制度聘請患者/家屬代表參與護理質(zhì)控檢查，每季度收集反饋并整改，目標將患者滿意度提升至更高水平。重點任務分解與進度安排06第一季度重點工作

護理質(zhì)控標準宣貫與培訓組織全院護理人員學習《護理質(zhì)量評價標準（2025版）》，重點解讀新增的“危急值處理時效性”“高警示藥品雙人核對執(zhí)行率”等12項量化指標，確保全員掌握。三級質(zhì)控網(wǎng)絡搭建與試運行完成病區(qū)質(zhì)控護士的選拔與考核認證工作，組建由護理部、科護士長、病區(qū)質(zhì)控護士構成的三級質(zhì)控網(wǎng)絡，并開展首次質(zhì)控小組會議，分析上年度遺留問題。重點環(huán)節(jié)風險評估與預案制定針對圍手術期、危重癥患者護理等關鍵環(huán)節(jié)，組織多學科討論，修訂《圍手術期護理交接單（修訂版）》，制定“危重患者轉(zhuǎn)運”專項應急預案，為后續(xù)培訓演練奠定基礎。信息化質(zhì)控系統(tǒng)基礎數(shù)據(jù)錄入完成“護理質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)”基礎信息錄入，對接電子病歷、LIS等系統(tǒng)接口，調(diào)試數(shù)據(jù)自動采集功能，為實現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計自動化做準備。第二季度重點工作單擊此處添加正文

深化質(zhì)控網(wǎng)絡建設，實施精準幫扶針對質(zhì)控薄弱科室，組建由護理部質(zhì)控組、標桿科室質(zhì)控護士構成的“1+1”幫扶小組，每月開展現(xiàn)場督導2次，重點培訓質(zhì)控標準解讀、問題分析方法、改進措施制定，目標6月底前實現(xiàn)所有科室核心指標達標率≥90%。構建全周期能力培養(yǎng)體系，強化年輕護士核心能力制定《年輕護士成長路徑圖（2026-2028）》，明確1-3年護士“基礎能力-應急能力-?？颇芰Α边f進目標。每月開展“急救技能強化訓練”，模擬呼吸心跳驟停、大咯血等8類急危場景，提升實戰(zhàn)能力。升級信息化質(zhì)控系統(tǒng)，實現(xiàn)智能預警功能與信息科合作開發(fā)“護理風險預警模塊”，基于患者年齡、診斷、實驗室指標等數(shù)據(jù)，自動識別壓瘡、跌倒、深靜脈血栓等高風險人群，推送個性化預防措施建議。推進多學科聯(lián)合質(zhì)控，打通全流程協(xié)作鏈條聯(lián)合醫(yī)務科、藥學部、康復科等部門，成立“圍手術期護理-醫(yī)療-康復”聯(lián)合質(zhì)控小組，制定《圍手術期全流程協(xié)作規(guī)范》，明確術前評估（護理參與率100%）、術中配合、術后康復等環(huán)節(jié)職責，每季度開展聯(lián)合檢查1次。第三季度重點工作

深化重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管控針對圍手術期患者，優(yōu)化《圍手術期護理交接單》，規(guī)范“手術患者身份核查-皮膚評估-物品清點-蘇醒期觀察”全流程，交接缺陷率較上季度下降18%。

推進?？谱o理能力提升開展糖尿病足護理、PICC維護等?？婆嘤?場，覆蓋300人次；組織PDCA案例競賽，評選優(yōu)秀案例12個，推廣?？谱o理最佳實踐。

強化信息化質(zhì)控應用依托“護理質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)”，自動抓取18項指標數(shù)據(jù)，實現(xiàn)問題智能預警，護士用于質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計的時間減少40%，整改跟蹤反饋及時率達92%。

開展患者體驗專項改善推行“一病一策”個性化護理方案，針對老年、術后等特殊群體制定8項?？谱o理指引；收集患者建議35條，采納改進15項，患者滿意度提升至96.2%。第四季度重點工作護理質(zhì)量專項提升行動開展護理質(zhì)量百日攻堅，聚焦靜脈治療、壓瘡預防等薄弱環(huán)節(jié)，組織專項檢查3輪次，覆蓋全院42個護理單元，問題整改完成率達100%，靜脈輸液外滲率降至0.3‰。年終患者滿意度提升工程實施"服務體驗優(yōu)化月"活動，針對四季度患者反饋的夜間護理響應、健康宣教方式等問題，優(yōu)化夜班人力配置并開發(fā)康復訓練二維碼指導系統(tǒng)，患者滿意度提升至96.7%。多學科聯(lián)合質(zhì)控收官工作聯(lián)合醫(yī)務科、藥學部完成年度圍手術期護理聯(lián)合質(zhì)控檢查，重點核查術前評估、術后康復協(xié)作流程