模塊二教學(xué)情景二十三腹部損傷疾病病人的護(hù)理概述一、發(fā)生率及死亡率腹部創(chuàng)傷無(wú)論在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都是較為常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其關(guān)鍵問(wèn)題在于有無(wú)內(nèi)臟器官的損傷，發(fā)果只有單純腹壁外傷，對(duì)傷員生命沒(méi)有多大威脅，而重要的是內(nèi)臟損傷后所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時(shí)診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達(dá)10～20%，因此對(duì)腹部創(chuàng)傷的傷員應(yīng)作到盡早診斷和及時(shí)治療。二、分類及其特點(diǎn)腹部傷可分為開(kāi)放傷和閉合傷兩大類：（一）開(kāi)放傷，以戰(zhàn)時(shí)最多見(jiàn)，主要是火器傷引起，亦可見(jiàn)于利器傷所致。（二）閉合傷，系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起，可分為腹壁傷和腹腔內(nèi)臟傷兩類。與開(kāi)放傷比較，閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。三、臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷的癥狀和體征一般較輕，常見(jiàn)為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時(shí)可見(jiàn)皮下淤斑。伴有腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，其臨床表現(xiàn)取決于受損臟器的性質(zhì)和受損程度不同而異、大體上說(shuō)，腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜等）破裂的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血，常表現(xiàn)以休克為主，腹內(nèi)空腔臟器損傷（腸胃、膽囊、膀胱等）破裂的主要臨床表現(xiàn)是腹膜炎等。（一）全身情況：傷員常處于過(guò)度精神緊張狀態(tài)，面色蒼白，出冷汗和皮膚發(fā)涼，一般并無(wú)意識(shí)障礙；如果傷后出現(xiàn)意識(shí)障礙，應(yīng)考慮到是否并發(fā)顱腦損傷。如果傷及內(nèi)臟，則隨著出血量的增加，脈搏又逐漸加快，變?nèi)?，血壓也隨之下降，最后出現(xiàn)休克。（二）腹痛：腹內(nèi)臟器傷除少數(shù)因嚴(yán)重腦外傷，休克者外，都具有腹痛癥狀，發(fā)生率為95～100%。受傷后傷員有持續(xù)難以忍受的劇痛，即說(shuō)明腹腔內(nèi)有嚴(yán)重?fù)p傷。早期傷員訴說(shuō)疼痛最重的部位，常是臟器損傷的部位、對(duì)診斷很有幫助。（三）惡心嘔吐：空腔臟器破裂，內(nèi)出血均可刺激腹膜，引起反射性惡心，嘔吐，細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生后，嘔吐是腸麻痹的表現(xiàn)，多為持續(xù)性。（四）腹脹：早期無(wú)明顯腹脹，晚期由于腹膜炎產(chǎn)生腸麻痹后，腹脹常明顯。（五）腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征：除單純脾破裂對(duì)腹膜刺激輕外，其它腹內(nèi)臟器傷有較明顯的腹膜刺激征。壓痛最明顯處，往往是損傷臟器所在部位。（六）肝濁音界消失：肝濁音界消失對(duì)閉合傷有診斷意義，多表示空腔臟器破裂，氣體進(jìn)入腹腔形成膈下積氣。（七）移動(dòng)性濁音：傷后早期出現(xiàn)移動(dòng)性濁音是腹內(nèi)出血或尿外滲的依據(jù)、破裂出血的臟器部位可出現(xiàn)固定性濁音，這是因?yàn)榕K器附近積存凝血塊所致。（八）腸鳴音減弱或消失：早期由于反射性腸蠕動(dòng)受抑制，晚期由于腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。四、診斷了解受傷過(guò)程和取得體征是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容，但有時(shí)因傷情緊急，了解受傷史和檢查體征常與一些必要的治療措施（如止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等）同時(shí)進(jìn)行。腹部創(chuàng)傷不論是開(kāi)放傷或閉合傷，首先應(yīng)確定有無(wú)內(nèi)臟損傷，再分析臟器損傷的性質(zhì)，部位和嚴(yán)重程度，同時(shí)還應(yīng)注意有無(wú)腹部以外的對(duì)生命威協(xié)較大的多處損傷，以便早期作出正確診斷，及時(shí)治療。（一）閉合傷1.有無(wú)內(nèi)臟傷必須做到：（1）詳細(xì)了解受傷史，包括受傷時(shí)間，受傷地點(diǎn)，致傷條件，傷情，受傷至就診前的傷情變化和就診前的急救處理。傷者有意識(shí)障礙或因其它情況不能回答問(wèn)話時(shí)，應(yīng)向現(xiàn)場(chǎng)目擊者或護(hù)送人詢問(wèn)。（2）重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測(cè)定，注意有無(wú)休克征象。（3）全面而有重點(diǎn)的體格檢查，包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛的程度及范圍，是否有肝濁音界的改變或移動(dòng)性濁音，直腸指檢是否有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)等。還應(yīng)注意腹部以外部位有無(wú)損傷。（4）進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。腹內(nèi)有實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積等數(shù)值可見(jiàn)下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)則略見(jiàn)升高，空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯上升。尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)泌尿器官的損傷。胰腺損傷時(shí)，血尿淀粉酶數(shù)值多有升高。2.什么臟器傷要解決這一問(wèn)題，宜先確定是那一類臟器受損，然后進(jìn)一步考慮是什么臟器的損傷。外傷后腹部都有固定壓痛區(qū)，且伴有不同程度腹肌緊張，?？筛鶕?jù)壓痛部位來(lái)判斷什么臟器損傷。實(shí)質(zhì)臟器如肝、脾、腎等的損傷，主要表現(xiàn)為出血，出血量多則逐漸呈休克狀態(tài)，出血量多時(shí)常有腹脹和移動(dòng)性濁音。因此必須嚴(yán)密觀察傷情及體征的變化，定期測(cè)量脈搏，血壓、血象。以下各項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)于確定那一類臟器破裂有一定價(jià)值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力作用部位，腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下端小腸或結(jié)腸；②有排尿困難，血尿，外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見(jiàn)；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。3.是否有多發(fā)性損傷有以下幾種情況：①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；④腹部以外受損累及腹內(nèi)臟器。4.常用的輔助檢查（1）診斷性腹腔穿刺及灌洗：診斷性腹腔穿刺陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，故對(duì)診斷腹腔內(nèi)臟有無(wú)損傷和那一類臟器的損傷有很大幫助。只要懷疑有腹腔內(nèi)臟損傷，一般檢查方法尚難明確診斷的情況下均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。腹腔穿刺的部位：①臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處；②臍水平線與腋前線交界處；③肋緣下腹直肌外緣。（2）放射線檢查：腹部創(chuàng)傷的傷員如條件允許均應(yīng)行胸腹部的X線平片攝影。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣，某些臟器的大小，形態(tài)和位置的改變。這些對(duì)于腹內(nèi)臟器損傷的診斷有一定幫助。（3）超聲波檢查，對(duì)內(nèi)臟的外形，大小，腹腔內(nèi)積液的檢查有一定幫助，但假陽(yáng)性和假陰性較多。此外，有條件的還可以進(jìn)行放射核素掃描，腹腔鏡檢查等，但由于需要特殊的設(shè)備，傷員情況較重而受到很大的限制。（二）火器傷腹部戰(zhàn)傷以穿透?jìng)麨橹?，因?yàn)楦共坑袀?，診斷一般不困難，從傷口的部位和傷道方向，結(jié)合受傷當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)。五、治療（一）急救與后送腹部創(chuàng)傷傷員的急救與其它臟器傷的急救一樣，應(yīng)先注意檢查有無(wú)立即威脅生命的情況存在，并應(yīng)迅速予以處理，首先要注意檢查有無(wú)呼吸道阻塞和呼吸道機(jī)能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開(kāi)放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時(shí)，應(yīng)迅速予以處理。四肢如有骨折，在搬動(dòng)前應(yīng)初步固定。休克發(fā)生前應(yīng)積極預(yù)防休克，如冬保暖、夏防暑、保持傷員安靜，止痛（未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑）和補(bǔ)充液體，當(dāng)休克發(fā)生后，必須快速輸血、輸液，以盡快恢復(fù)血容量，使血壓回升。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部有傷口時(shí)，應(yīng)立即予以包扎。對(duì)有內(nèi)臟脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔?？捎眉本劝虼髩K敷料嚴(yán)加遮蓋，然后用軍用碗（或用寬皮帶作為保護(hù)圈）蓋住脫出之內(nèi)臟，防止受壓，外面再加以包扎。脫出的內(nèi)臟如有破裂，為防止內(nèi)容物流出，可在腸破口處用鉗子暫時(shí)鉗閉，將鉗子一并包扎在敷料內(nèi)，隨傷員后。如果腹壁大塊缺損，脫出臟器較多，在急救時(shí)應(yīng)將內(nèi)臟送回腹腔，以免因暴露而加重休克。在急救處理同時(shí)，應(yīng)用抗菌素如破傷風(fēng)抗毒素等疑有內(nèi)臟傷者，一律禁食，必要時(shí)可放置胃腸減壓管抽吸胃內(nèi)容物。有尿潴留的傷員應(yīng)導(dǎo)尿作檢查，并留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量。急救處理后，在嚴(yán)密的觀察下，盡快后送，后送途中，要用衣物墊于膝后，使髖膝呈半屈狀以減輕腹壁張力，減輕傷員痛苦。（二）早期處理1.檢傷分類和術(shù)前處理應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，檢傷分類的目的是判斷有無(wú)內(nèi)臟傷，使有適應(yīng)證的傷員盡早手術(shù)。2.手術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前準(zhǔn)備主要是抗休克、其措施為：

（1）保持呼吸道通暢、吸氧；（2）立即用粗針頭作靜脈穿刺或靜脈切開(kāi)，建立一條通暢的輸液通路，并抽血行血型鑒定，交叉配血；（3）立即靜脈快速滴注平衡鹽溶液或右旋糖酐500～1000毫升，隨即輸血，在多數(shù)病人血壓能夠回升；（4）安放留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量；（5）放置胃管，接吸引器進(jìn)行胃腸減壓；（6）術(shù)前使用有效的抗菌素，開(kāi)放性腹部外傷者，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。3.手術(shù)治療

一般腹壁損傷的治療，可按其它部位軟組織損傷處理原則進(jìn)行治療。腹腔內(nèi)臟損傷常需要進(jìn)行手術(shù)治療——剖腹探查術(shù)。麻醉選擇：腹腔內(nèi)出血的傷員，以氣管內(nèi)插管行全身麻醉較為安全，一般損傷可行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。手術(shù)切口：一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口，操作簡(jiǎn)單，出血少便于探查，開(kāi)關(guān)腹快，又可根據(jù)情況延長(zhǎng)切口。4.術(shù)后處理腹部手術(shù)后，必須行持續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)為止。術(shù)后傷員禁食，但要靜脈輸入適量的液體和電介質(zhì)溶液，維持營(yíng)養(yǎng)和水電介質(zhì)平衡。有貧血和低蛋白血癥者要適當(dāng)?shù)妮斎胙獫{、全血或水解蛋白，待胃腸功能恢復(fù)后，才能逐步口服流質(zhì)、半流質(zhì)食物。廣譜抗菌素的全身應(yīng)用或聯(lián)合使用，一般延續(xù)到炎癥消退為止。腹腔引流物應(yīng)在術(shù)后4～5天取出。為止血用的填塞物，可在術(shù)后4～5天每天抽出一小段，10～12天完全取出。腹部手術(shù)后傷員，在病情穩(wěn)定后，宜早期下床活動(dòng)，以防術(shù)后腸粘連。常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷一、肝臟外傷肝外傷占各種腹部損傷的15～20%。有肝硬化等慢性肝病時(shí)發(fā)生率較高。肝外傷破裂后臨床以內(nèi)出血征象為主，因膽汁外溢，腹膜刺激征較脾破裂明顯，有時(shí)血液由于通過(guò)膽道進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便及嘔血。肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。二、脾臟外傷脾臟是腹腔內(nèi)臟中最易受損傷的器官，發(fā)生率占各種腹部傷的40～50%。有慢性病理改變（如血吸蟲(chóng)病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤等）的脾臟更易破裂。根據(jù)損傷的范圍，脾破裂可分為中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）；被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等有三種。前二種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無(wú)明顯出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)。臨床所見(jiàn)脾破裂，約85%是真性破裂，破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，在這種情況下，出血量大，病人可迅速發(fā)生休克，甚至未及搶救以致死亡。脾破裂一經(jīng)診斷，原是上應(yīng)緊急手術(shù)處理。至于手術(shù)方式，因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補(bǔ)，故通常采用脾切除術(shù)。三、胰腺損傷胰腺損傷約占腹部損傷的1-2%。胰腺由于位置較深，較隱蔽，損傷機(jī)會(huì)較小。損傷后臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，不易早期診斷。有下列情況時(shí)，應(yīng)警惕有胰腺損傷的可能：①上腹部有嚴(yán)重?cái)D壓傷，特別是暴力直接作用于上腹中線，可命名胰腺擠壓于脊柱，造成胰頭，胰體的斷裂傷；②胰體斷裂后胰液外滲可早期出現(xiàn)腹膜刺激征，部分傷員因膈肌受刺激出現(xiàn)有背部痛，部分傷員形成胰腺假性囊腫；③胰腺損傷出血量一般不大，但有時(shí)腹腔穿刺可抽出血液而誤診為肝脾破裂；④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。常見(jiàn)空腔臟器損傷四、十二指腸損傷十二指腸的大部位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低；如果發(fā)生，較多見(jiàn)于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹膜內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在，但在癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后血腫，組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸后破裂的可能。十二指腸裂口不大時(shí)，可橫行修補(bǔ)，裂口大而不能修補(bǔ)時(shí)，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁。腹膜后破裂者修補(bǔ)后應(yīng)在附近留置引流物。五、小腸破裂小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，故受傷的機(jī)會(huì)比較多。小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣膜；所以，如無(wú)氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘?jiān)?，纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補(bǔ)后腸腔發(fā)生狹窄。六、結(jié)腸破裂結(jié)腸損傷發(fā)生率較小腸為低，但因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。治療原則由于結(jié)腸壁薄，血液供應(yīng)差，含菌量大，故結(jié)腸破裂的治療不同于小腸破裂。除少數(shù)裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的病人，可以考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）外，大部分病人均需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理之，待3-4周后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口。腹部損傷疾病病人的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史：包括受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、受傷的部位、致傷物的性質(zhì)、暴力強(qiáng)度、作用時(shí)間長(zhǎng)短及傷后治療情況等（二）身體狀況：1、局部：腹痛的程度、性質(zhì)、范圍；腹部的體征等2、全身：包括意識(shí)、生命體征、呼吸、循環(huán)、泌尿功能及休克征象等3、輔助檢查(三)心理—社會(huì)反應(yīng)【護(hù)理診斷/問(wèn)題】疼痛焦慮及恐懼體液不足潛在并發(fā)癥知識(shí)缺乏【護(hù)理目標(biāo)】略【護(hù)理措施】現(xiàn)場(chǎng)急救：首先處理危及生命的傷，如外傷性窒息、開(kāi)放性氣胸、明顯的外出血、對(duì)內(nèi)臟脫出者，應(yīng)先用器皿覆蓋脫出物后包扎，再行手術(shù)治療。嚴(yán)密觀察病情變化1、每15—30分鐘測(cè)量生命體征1次，意識(shí)觀察1次2、每30分鐘檢查1次腹部3、每30—60分鐘進(jìn)行1次血象檢查4、觀察期間不得隨意搬動(dòng)病人5、禁用止痛劑6、禁飲食及禁忌灌腸（三）體位：絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后取半臥位（四）飲食及輸液：1、禁飲食2、胃腸減壓