產科全身麻醉指南與專家共識2025產科全身麻醉作為分娩期及圍產期重要的麻醉方式，其應用需在保障母胎安全的前提下，結合臨床實際需求精準實施。隨著麻醉學、婦產科學及新生兒學的交叉發(fā)展，2025年版專家共識在循證醫(yī)學基礎上，圍繞適用場景、圍術期管理、特殊病例處理等核心環(huán)節(jié)進行了系統(tǒng)更新，旨在為臨床提供規(guī)范化、個體化的實踐指導。一、適用場景的精準界定產科全身麻醉的應用需嚴格遵循“必要且最小化”原則，其指征分為緊急與非緊急兩類。緊急情況以母胎生命安全受到直接威脅為核心判斷標準，包括但不限于：胎盤早剝（尤其是合并嚴重出血或胎兒窘迫）、臍帶脫垂（胎心異常且無法快速經陰道分娩）、子宮破裂、嚴重子癇或子癇持續(xù)狀態(tài)（需快速終止妊娠控制抽搐）、產婦突發(fā)心跳呼吸驟停需緊急剖宮產等。此類情況需在識別后30分鐘內啟動麻醉，強調“時間就是生命”的救治理念。非緊急情況主要針對存在椎管內麻醉絕對禁忌的產婦，包括：嚴重凝血功能障礙（如血小板計數＜50×10?/L或國際標準化比值＞1.5）、穿刺部位感染或嚴重畸形（如脊柱側彎導致無法定位）、嚴重低血容量性休克（無法耐受椎管內麻醉引起的血管擴張）、產婦因精神疾病或意識障礙無法配合椎管內麻醉操作等。此外，部分產婦因個人意愿強烈拒絕椎管內麻醉時，需充分溝通風險并簽署知情同意后實施全身麻醉。二、術前評估的多維度整合術前評估是降低麻醉風險的關鍵環(huán)節(jié)，需涵蓋母體、胎兒及麻醉相關因素的綜合分析。1.母體全身狀況評估：重點關注心血管系統(tǒng)（如妊娠期高血壓疾病需監(jiān)測血壓波動范圍、尿蛋白水平及靶器官損害）、呼吸系統(tǒng)（評估肺功能，尤其合并哮喘或肥胖的產婦需警惕通氣困難）、消化系統(tǒng)（妊娠中晚期胃排空延遲，誤吸風險增加，需常規(guī)使用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑預防）及神經功能（如合并癲癇需評估抗癲癇藥物血藥濃度）。實驗室檢查應包括血常規(guī)、凝血功能（活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原）、肝腎功能及電解質，緊急情況下可床邊快速檢測。2.氣道評估與困難氣道預判：妊娠晚期因激素變化（如雌激素水平升高）可導致咽喉部黏膜充血、水腫，氣道狹窄風險增加。推薦采用改良Mallampati分級（Ⅲ-Ⅳ級提示困難氣道）、甲頦距離（＜6cm）、顳頜關節(jié)活動度（無法張口＞3橫指）及頸后仰角度（＜35°）進行綜合評估。對于BMI＞35kg/m2、多胎妊娠或既往有困難氣道史的產婦，需提前制定“無法插管-無法通氣”的應急預案，準備可視喉鏡、喉罩、氣管切開包等設備。3.胎兒狀態(tài)評估：通過胎心監(jiān)護（NST）、超聲（生物物理評分、臍血流S/D比值）判斷胎兒宮內狀況。若存在胎心基線變異消失、晚期減速等嚴重胎兒窘迫表現，需縮短麻醉誘導至胎兒娩出時間（理想值＜10分鐘），并通知新生兒科醫(yī)師到場參與復蘇。三、麻醉藥物選擇與給藥策略藥物選擇需兼顧母體安全、胎盤轉運特性及新生兒影響，優(yōu)先選擇起效快、代謝清除率高、胎兒血藥濃度低的藥物。1.誘導期藥物：丙泊酚仍是首選，推薦劑量為2-2.5mg/kg（肥胖產婦按理想體重計算），其胎盤轉運率低（約10%-15%），且對子宮收縮影響較小。氯胺酮（0.5-1mg/kg）可用于合并低血壓的產婦，其興奮交感神經的特性有助于維持循環(huán)穩(wěn)定，但需注意大劑量可能引起胎兒呼吸抑制。依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）因可能抑制腎上腺皮質功能，僅推薦用于嚴重血流動力學不穩(wěn)定且無其他選擇的緊急情況。2.肌松藥：羅庫溴銨（1mg/kg）因起效快（60-90秒達峰）、胎盤轉運少（＜1%），是快速誘導插管的首選藥物。琥珀膽堿（1-1.5mg/kg）雖起效更快（30秒），但需警惕高鉀血癥風險（尤其合并胎盤早剝、嚴重創(chuàng)傷時），且可能引發(fā)產婦術后肌痛，故僅在羅庫溴銨不可用時使用。3.維持期藥物：吸入麻醉藥推薦七氟醚（1%-2%）或地氟醚（4%-6%），需控制最低肺泡有效濃度（MAC）在0.5-0.8之間，避免過度抑制子宮收縮導致產后出血。靜脈維持可選擇瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min），其經胎盤代謝為無活性產物，對新生兒呼吸影響??；丙泊酚持續(xù)輸注（4-8mg/kg/h）需結合BIS監(jiān)測（維持40-60）避免過深麻醉。4.阿片類藥物：胎兒娩出前原則上不使用長效阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼），若需鎮(zhèn)痛可在娩出前5分鐘內給予小劑量瑞芬太尼（0.5-1μg/kg），或選擇地佐辛（5-10mg）等對呼吸抑制較輕的藥物。四、術中關鍵環(huán)節(jié)管理1.循環(huán)穩(wěn)定控制：維持母體收縮壓≥90mmHg（基礎血壓的80%），避免低血壓導致子宮胎盤灌注不足。預防性使用去氧腎上腺素（25-50μg靜脈推注）或麻黃堿（5-10mg），優(yōu)先選擇去氧腎上腺素以減少對胎兒的影響。對于合并心臟病的產婦（如二尖瓣狹窄），需維持較高的前負荷，避免血管擴張劑的使用。2.呼吸管理優(yōu)化：采用容量控制通氣模式，潮氣量6-8ml/kg（理想體重），呼吸頻率12-14次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?）在30-35mmHg（避免過度通氣導致子宮血管收縮）。肥胖產婦（BMI＞30kg/m2）需使用PEEP（5-8cmH?O）預防肺不張，同時監(jiān)測氧飽和度（維持SpO?≥95%）。3.子宮血流保護：術中保持左側傾斜15°-30°體位，避免仰臥位低血壓綜合征。避免過度通氣（PaCO?＜25mmHg）及長時間低氧（SpO?＜90%），維持正常的酸堿平衡（pH7.35-7.45）。4.胎兒娩出時機與藥物調整：誘導后應盡快娩出胎兒（目標＜10分鐘），娩出前30秒暫停吸入麻醉藥，減少胎兒暴露。娩出后立即給予縮宮素（10U靜脈推注+20U持續(xù)輸注）預防產后出血，若合并宮縮乏力可加用卡貝縮宮素（100μg靜脈推注）或前列腺素類藥物（如卡前列素氨丁三醇250μg肌內注射），需注意前列腺素類藥物可能引起支氣管痙攣，哮喘產婦慎用。五、新生兒即時處理與協(xié)作新生兒娩出后需由新生兒科醫(yī)師立即評估，重點關注呼吸、肌張力及心率。APGAR評分≤7分時，需進行正壓通氣（壓力20-25cmH?O，頻率40-60次/分）；評分≤3分時，需氣管插管并胸外按壓。麻醉藥物相關的呼吸抑制可通過納洛酮（0.1mg/kg）拮抗，但需注意母體使用阿片類藥物時，新生兒可能出現反跳性呼吸抑制，需密切監(jiān)測4-6小時。早產兒（＜34周）需注意體溫維持（輻射保暖臺）、血糖監(jiān)測（維持＞2.6mmol/L）及肺表面活性物質補充（如有呼吸窘迫）。六、術后監(jiān)測與并發(fā)癥防控1.蘇醒期管理：產婦蘇醒需滿足意識清晰、自主呼吸恢復（潮氣量＞5ml/kg，呼吸頻率12-20次/分）、脫氧后SpO?≥95%。拔管前需充分吸引氣道分泌物，困難氣道產婦可保留氣管導管至完全清醒。2.疼痛管理：推薦多模式鎮(zhèn)痛，以非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布40mg靜脈注射）聯合局部浸潤麻醉（如傷口周圍0.25%羅哌卡因20ml）為主，阿片類藥物（如舒芬太尼10-15μg靜脈鎮(zhèn)痛）僅用于中重度疼痛，且需限制單次劑量（避免通過乳汁影響新生兒）。3.并發(fā)癥監(jiān)測：重點觀察產后出血量（＞500ml為產后出血）、凝血功能（如出現凝血酶原時間延長需補充冷沉淀或纖維蛋白原）、下肢深靜脈血栓（高風險產婦術后6小時開始低分子肝素預防）及肺部感染（鼓勵早期下床活動、深呼吸訓練）。七、特殊病例的個體化方案1.合并心臟病產婦：如先天性心臟?。ǚ块g隔缺損）、瓣膜?。ǘ獍戟M窄），需維持心率（60-90次/分）、血壓（基礎值的90%-110%）穩(wěn)定，避免容量波動。心功能Ⅲ-Ⅳ級產婦建議在ICU監(jiān)測下實施麻醉，必要時聯合有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測（如中心靜脈壓、心輸出量）。2.肥胖產婦（BMI＞35kg/m2）：氣道管理是關鍵，推薦使用可視喉鏡（如Glidescope）或視頻喉鏡，備喉罩作為插管失敗的補救措施。麻醉誘導時采用“快速順序誘導”，壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）減少誤吸風險。術中需增加肌松藥劑量（按理想體重計算），術后延遲拔管（待肌松完全恢復）。3.胎盤植入/前置胎盤：此類產婦出血風險高（可達3000-5000ml），需術前備血（紅細胞懸液4-6U、血漿8