缺血性卒中急性期治療方法及并發(fā)癥防治診療指南缺血性卒中急性期（發(fā)病24小時內）是挽救缺血半暗帶、改善預后的關鍵階段，治療需遵循“時間就是大腦”原則，核心目標為快速恢復腦血流、控制神經功能惡化、預防并發(fā)癥。以下從急性期再灌注治療、神經保護、全身管理及并發(fā)癥防治四方面展開闡述。一、急性期再灌注治療再灌注治療是改善缺血性卒中預后的基石，包括靜脈溶栓（IVT）和血管內治療（EVT），需嚴格把握時間窗與適應癥。（一）靜脈溶栓適應癥：年齡18-80歲（80歲以上需個體化評估）；發(fā)病4.5小時內（rt-PA）或6小時內（尿激酶）；神經功能缺損持續(xù)＞30分鐘且未自行顯著緩解；NIHSS評分4-25分；CT/MRI排除腦出血及明顯早期腦梗死灶（如低密度灶范圍＜大腦中動脈供血區(qū)1/3）；患者或家屬簽署知情同意。禁忌癥：近3個月內有腦出血、蛛網膜下腔出血、嚴重頭顱外傷或大手術史；近21天內有消化道或泌尿系統(tǒng)出血；近7天內有不可壓迫部位的動脈穿刺史；血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；血壓未控制（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）；血小板＜100×10?/L；INR＞1.7或服用華法林且INR＞1.5；48小時內使用過低分子肝素（需檢測抗Xa因子活性）；妊娠；已知出血傾向（如血友?。?。操作規(guī)范：rt-PA（阿替普酶）劑量為0.9mg/kg（最大90mg），其中10%劑量1分鐘內靜脈推注，剩余90%劑量持續(xù)靜脈滴注60分鐘。尿激酶劑量為100萬-150萬IU，30分鐘內靜脈滴注。溶栓過程中需持續(xù)監(jiān)測血壓（每15分鐘1次）、神經功能（每15分鐘評估NIHSS），溶栓后24小時內避免插胃管、導尿等有創(chuàng)操作。注意事項：溶栓后24小時需復查頭顱CT/MRI評估出血轉化；出血轉化風險約6%-8%，其中癥狀性顱內出血（sICH）發(fā)生率約2%-3%，一旦發(fā)生需立即停用溶栓藥物，急查凝血功能，輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀（纖維蛋白原＜1g/L時），必要時使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。（二）血管內治療適應癥：大血管閉塞（LVO）（如頸內動脈顱內段、大腦中動脈M1段、基底動脈等）；發(fā)病6小時內（前循環(huán)）或24小時內（后循環(huán)，需符合DAWN或DEFUSE-3研究標準，即核心梗死體積＜70ml且缺血半暗帶體積≥核心體積2倍）；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分（前循環(huán)）或≥8分（后循環(huán)）；靜脈溶栓未再通或不適合靜脈溶栓（如禁忌證）。操作流程：需多學科協(xié)作（神經介入、影像、麻醉），術前快速完成CTA/MRA明確閉塞部位，評估側支循環(huán)（如ASPECTS評分≥6分）。機械取栓首選支架取栓器（如Solitaire、Trevo），目標再通率（mTICI2b/3級）≥80%。術中需維持收縮壓140-160mmHg（避免低灌注），術后24小時內持續(xù)監(jiān)測神經功能及生命體征。術后管理：取栓成功后，若未聯(lián)合靜脈溶栓，術后2小時可啟動抗血小板治療（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，雙抗90天）；若術中出血風險高（如血管損傷），抗血小板需延遲至24小時后。合并動脈粥樣硬化狹窄（＞50%）者，需評估是否支架置入（建議3-6個月后）。二、神經保護與全身管理（一）神經保護治療目前缺乏明確有效的神經保護藥物，但可嘗試以下措施：①亞低溫（33-35℃）：適用于大面積腦梗死或心肺復蘇后昏迷患者，需在發(fā)病6小時內啟動，持續(xù)24-48小時，注意監(jiān)測凝血功能及感染風險；②依達拉奉右莰醇：發(fā)病48小時內使用，劑量1次/日，連續(xù)14天，可改善神經功能缺損；③丁苯酞：發(fā)病48小時內口服（0.2g，3次/日）或靜脈滴注（100ml，2次/日），連續(xù)14天，可促進側支循環(huán)開放。（二）血壓管理急性期血壓控制需平衡腦灌注與出血風險：①靜脈溶栓患者：溶栓前血壓需降至≤185/110mmHg（可選用拉貝洛爾10-20mg靜脈注射或尼卡地平5mg/h靜脈泵入）；溶栓后24小時內維持血壓≤180/105mmHg；②未溶栓患者：若收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，或合并心力衰竭、主動脈夾層等，需緩慢降壓（目標24小時內降低15%-20%）；若收縮壓≤220mmHg且無上述合并癥，暫不積極降壓（避免腦低灌注）；③心源性栓塞（如房顫）患者：血壓可維持稍高水平（140-160/80-90mmHg），以保證腦灌注。（三）血糖管理高血糖（＞10mmol/L）需胰島素控制（目標7.8-10mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L），因低血糖可加重腦損傷。監(jiān)測頻率：每1-2小時1次，穩(wěn)定后每4小時1次。（四）體溫管理發(fā)熱（＞37.5℃）需積極降溫（物理降溫為主，必要時對乙酰氨基酚1g口服），目標體溫≤37.5℃，因體溫每升高1℃，腦代謝率增加8%，加重缺血損傷。三、并發(fā)癥防治（一）腦水腫與顱內高壓高危人群：大面積腦梗死（梗死體積＞80ml）、發(fā)病24-72小時內。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、意識障礙加重、瞳孔不等大（小腦梗死可突發(fā)呼吸驟停）。防治措施：①床頭抬高30°（避免頸部受壓）；②脫水治療：20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小時1次，腎功能不全者慎用）或20%高滲鹽水（3%氯化鈉100ml，每6-12小時1次）；③過度換氣（目標PaCO?30-35mmHg）：僅用于腦疝先兆患者；④去骨瓣減壓術：適用于惡性大腦中動脈梗死（年齡＜60歲、發(fā)病48小時內、中線移位＞5mm），可降低死亡率但需權衡長期功能預后。（二）癲癇類型：早發(fā)性癲癇（發(fā)病7天內）多為局灶性發(fā)作，與缺血灶周圍神經元異常放電有關；遲發(fā)性癲癇（發(fā)病7天后）可能與膠質增生、瘢痕形成有關。處理原則：早發(fā)性癲癇單次發(fā)作無需長期抗癲癇治療；24小時內≥2次發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）需靜脈注射地西泮（10-20mg，5mg/min）或左乙拉西坦（1000-2000mg靜脈注射），后續(xù)口服丙戊酸鈉（500-1000mg/d）或左乙拉西坦（1000-2000mg/d）維持3-6個月；遲發(fā)性癲癇需長期抗癲癇治療（至少2年）。（三）深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）高危因素：肢體癱瘓（肌力≤3級）、臥床＞3天、年齡＞70歲、腫瘤病史。預防措施：①機械預防：間歇充氣加壓裝置（IPC）或彈力襪（GCS），需24小時持續(xù)使用；②藥物預防：低分子肝素（LMWH）4000-5000IU皮下注射，1次/日（出血高風險者延遲至發(fā)病48小時后）；③早期活動：病情穩(wěn)定后24-48小時內開始被動肢體活動。診斷與處理：懷疑DVT時查D-二聚體+下肢血管超聲，確診后予治療劑量LMWH（1mg/kg，2次/日），抗凝3-6個月；PE需立即抗凝（同DVT），大面積PE需考慮溶栓或取栓。（四）肺炎常見類型：吸入性肺炎（占70%）、墜積性肺炎。預防措施：①吞咽功能評估：發(fā)病24小時內完成洼田飲水試驗（≥3級提示吞咽困難），需留置鼻胃管或鼻空腸管；②體位管理：半臥位（床頭抬高30°-45°），避免平臥位進食；③口腔護理：氯己定含漱液清潔口腔，2次/日；④誤吸高?；颊撸罕苊饨浛谖故?，改用糊狀或增稠食物。治療：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素（社區(qū)獲得性肺炎首選阿莫西林克拉維酸鉀，醫(yī)院獲得性肺炎首選頭孢哌酮舒巴坦），療程7-10天。（五）尿路感染高危因素：留置導尿（每增加1天感染風險增加5%）、女性、糖尿病。預防措施：盡量避免導尿（可采用間歇性清潔導尿），必須留置時選擇無菌密閉式導尿包，每日清潔會陰部，48小時后評估拔管必要性。治療：無癥狀菌尿無需抗生素；有癥狀（發(fā)熱、尿痛、白細胞尿）者根據(jù)尿培養(yǎng)選擇抗生素（如左氧氟沙星0.5g，1次/日），療程3-5天。（六）吞咽困難與營養(yǎng)支持評估方法：洼田飲水試驗（1級：5秒內飲完無嗆咳；2級：5秒內飲完有嗆咳；3級：分2次飲完無嗆咳；4級：分2次飲完有嗆咳；5級：頻繁嗆咳無法飲完）。3-5級需鼻飼，1-2級可嘗試經口進食（從糊狀食物開始）。營養(yǎng)目標：熱量30-35kcal/kg/d，蛋白質1.2-1.5g/kg/d（合并感染時增至2g/kg/d）。腸內營養(yǎng)（EN）優(yōu)先（如能全力1000-1500ml/d），腸內不耐受時予腸外營養(yǎng)（PN）補充（葡萄糖:脂肪乳=2:1，氨基酸0.8-1.2g/kg/d）。四、多學科協(xié)作與早期康復急性期需神經科、影像科、康復科、營養(yǎng)科、心理科協(xié)作：①發(fā)病24小時內完成康復評估（如Fugl-Meyer評分），病情穩(wěn)定后24-48小時內啟動康復訓練（良肢位擺放、被動關節(jié)活動、呼吸訓練）；②3-7天內增加主動