早期子宮頸癌保留生育功能診治指南(2025年版)解讀早期子宮頸癌患者中，約30%為生育年齡女性，保留生育功能（Fertility-SparingTreatment,FST）是該群體的核心需求。2025年版《早期子宮頸癌保留生育功能診治指南》（以下簡稱“新版指南”）在2020版基礎上，結合近5年全球多中心臨床研究數(shù)據(jù)及分子生物學進展，對適應癥篩選、術前評估、術式選擇及術后管理進行了系統(tǒng)性更新，旨在平衡腫瘤控制與生育結局，為臨床實踐提供更精準的循證依據(jù)。一、適應癥的精準化界定：從“解剖分期”到“風險分層”新版指南強調，F(xiàn)ST并非單純基于臨床分期的“一刀切”選擇，而是需綜合腫瘤生物學行為、患者生育意愿及個體風險進行動態(tài)評估。核心適用人群定義為：年齡≤45歲（或有明確生育需求）、組織學類型為鱗癌或腺癌（排除神經內分泌癌、小細胞癌等高危亞型）、臨床分期≤IB2期（FIGO2018）且滿足以下條件之一：-IA1期伴淋巴血管間隙浸潤（LVSI）或IA2期：需腫瘤最大徑≤2cm，且宮頸錐切（CKC）術后切緣陰性；-IB1期（腫瘤2-4cm）：需經MRI或PET/CT評估無宮旁浸潤及淋巴結轉移，且患者充分知情同意；-特殊類型：如微小浸潤癌（MIA）合并HPV持續(xù)感染，需結合p16/Ki-67雙染結果判斷病變活躍程度。排除標準新增“宮頸管受累深度>1/3”及“多灶性病變（≥3個獨立病灶）”，因上述特征與術后復發(fā)風險顯著相關（5年無復發(fā)生存率<80%）。同時，強調對于IA1期無LVSI患者，F(xiàn)ST為首選方案；而IA2期及以上患者需進入多學科討論（MDT），綜合評估腫瘤控制與生育獲益比。二、術前評估：多模態(tài)整合與分子標記物的應用術前評估的核心目標是明確腫瘤范圍、排除隱匿轉移，并預測術后復發(fā)風險。新版指南將評估流程細化為“三步法”：（一）影像學評估：從“結構成像”到“功能成像”推薦采用3.0TMRI動態(tài)增強掃描（DCE-MRI）作為首選，其對腫瘤大?。ㄕ`差≤2mm）、間質浸潤深度（準確度92%）及宮頸管受累的判斷優(yōu)于傳統(tǒng)MRI。對于IB1期患者，需加做PET/CT（SUVmax>5.0提示高代謝活性，復發(fā)風險增加2.3倍），但不建議作為IA期常規(guī)檢查。經陰道超聲（TVUS）可作為基層醫(yī)院補充手段，重點監(jiān)測宮頸長度（<25mm者術后妊娠丟失風險升高）及血流信號（RI<0.5提示腫瘤侵襲性）。（二）病理學評估：從“形態(tài)學”到“分子分型”1.宮頸錐切術（CKC）的規(guī)范：強調采用冷刀錐切（CKC），切除范圍需包含病灶外5mm正常組織，深度≥25mm（鱗癌）或≥20mm（腺癌）。錐切標本需12點定向取材，切緣陽性定義為“任何層面可見腫瘤細胞”，若為“可疑陽性”需重復錐切或宮頸管搔刮（ECC）。2.分子標記物檢測：新增HPV分型（持續(xù)高危型HPV感染，尤其是HPV16型，術后復發(fā)風險增加3.1倍）、p16/Ki-67雙染（雙陽性提示病變活躍，需縮短隨訪間隔）及TERT啟動子突變檢測（陽性者遠處轉移風險升高）。其中，TERT突變聯(lián)合LVSI陽性患者，指南建議謹慎選擇FST。（三）生育力評估：從“解剖”到“功能”需同步完成卵巢儲備功能（AMH、AFC）、輸卵管通暢性（HSG或超聲造影）及子宮內膜容受性（血流指數(shù)、厚度）評估。對于≥35歲患者，推薦檢測抗苗勒管激素（AMH），若<1.1ng/mL提示卵巢儲備下降，需提前與生殖科協(xié)作制定生育計劃。三、手術方式選擇：從“標準化”到“個體化”新版指南根據(jù)腫瘤分期、患者解剖特征及術者經驗，將FST術式分為三級：（一）一級術式：宮頸錐切術（CKC）僅適用于IA1期無LVSI患者。要求錐切深度≥20mm，切緣陰性，且ECC陰性。術后需每3個月隨訪HPV/TCT，2年無異常可嘗試妊娠。研究顯示，CKC術后自然妊娠率為65%-75%，早產率（<37周）約15%，與正常人群無顯著差異。（二）二級術式：根治性宮頸切除術（RT）為IA2期及IB1期（≤4cm）患者的標準術式，分為經腹（ARTH）、經陰道（VRTH）及腹腔鏡/機器人輔助（L/ARTH）三種路徑。新版指南基于2023年國際多中心RCT研究（N=1200）更新推薦：-VRTH：適用于宮頸較長（>30mm）、無盆腔手術史患者，術后妊娠率（42%）略高于ARTH（38%），但手術時間（65±15分鐘）短于腹腔鏡（90±20分鐘）；-L/ARTH：推薦作為IB1期首選，其對宮旁組織（需切除≥2mm）及陰道上段（切除≥10mm）的精準切除可降低局部復發(fā)風險（3年復發(fā)率2.8%vsARTH的4.1%），且術后盆腔粘連輕，利于后續(xù)輔助生殖；-機器人輔助RT（R-ARTH）：對于腫瘤位于宮頸后唇或合并子宮后傾者，其機械臂靈活性可減少輸尿管損傷（發(fā)生率0.5%vs腹腔鏡的1.2%），但需控制手術成本（建議用于高年資術者）。無論何種路徑，均需常規(guī)行前哨淋巴結活檢（SLNB）替代系統(tǒng)淋巴結清掃。指南明確雙示蹤法（專利藍+99mTc-硫膠體）為標準，要求檢出淋巴結≥2枚，假陰性率需<5%。若SLNB陽性，需追加盆腔淋巴結清掃；若為孤立性微轉移（≤2mm），可在MDT討論后保留生育功能，但需加強術后放療（IMRT，20-25Gy）。（三）三級術式：保留子宮的廣泛宮頸切除術（ERTH）僅適用于腫瘤緊鄰宮頸內口（距離<5mm）的IB2期（4-4.5cm）患者，需滿足：①MRI提示宮體無浸潤；②SLNB陰性；③患者強烈要求保留生育。該術式需切除宮頸間質達子宮峽部，同時保留子宮動脈上行支，術后需放置宮頸支架（4-6周）預防宮頸狹窄。2022年單中心研究（n=58）顯示，ERTH術后2年無復發(fā)生存率為89%，妊娠率29%，但早產率高達35%，需嚴格篩選。四、術后管理：從“腫瘤監(jiān)測”到“全程生育支持”術后管理分為“腫瘤控制”與“生育促進”兩大模塊，強調多學科協(xié)作（婦科腫瘤、生殖醫(yī)學、產科）。（一）腫瘤隨訪：動態(tài)風險分層1.時間節(jié)點：術后2年內每3個月隨訪1次，第3-5年每6個月1次，5年后每年1次；2.隨訪內容：-細胞學與病毒學：HPV檢測（HC2或分型）聯(lián)合TCT，若HPV持續(xù)陽性（>12個月）需行陰道鏡+活檢；-影像學：術后6個月、1年、2年行MRI平掃+增強，重點觀察宮頸殘端（厚度>15mm或T2WI高信號）及盆腔淋巴結；-生物標志物：CA125（升高>2倍提示復發(fā)）、SCC（鱗癌）或CEA（腺癌）持續(xù)升高需警惕轉移；3.復發(fā)預警：出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、宮頸殘端結節(jié)（觸診質硬）或影像學提示異常強化（DCE-MRI早期強化率>200%），需立即活檢。（二）生育指導：分階段干預1.避孕期：術后建議避孕6-12個月（CKC術后6個月，RT術后12個月），以利于宮頸創(chuàng)面愈合及減少妊娠并發(fā)癥；2.自然妊娠：鼓勵術后1年內嘗試自然受孕，若>1年未孕需行不孕評估（重點排除輸卵管粘連、宮頸管狹窄）；3.輔助生殖（ART）：-適應癥：年齡≥35歲、AMH<1.1ng/mL、輸卵管梗阻或男方因素；-方案選擇：首選試管嬰兒（IVF-ET），移植前需評估宮頸長度（經陰道超聲，>25mm為安全閾值），必要時行囊胚移植（降低多胎風險）；-孕期管理：妊娠6-8周確認孕囊位置（排除宮頸妊娠），12-14周行宮頸環(huán)扎術（MCdonald術式），妊娠中晚期每2周監(jiān)測宮頸長度（<20mm提示早產風險，需臥床+宮縮抑制劑）；4.分娩方式：推薦剖宮產（降低宮頸裂傷及腫瘤復發(fā)風險），若宮頸殘端長度>20mm且無腫瘤復發(fā)跡象，可在嚴密監(jiān)測下嘗試陰道分娩。五、爭議與未來方向新版指南雖完善了FST的全流程管理，但仍存在部分爭議：①對于IB2期（>4cm）患者，是否可通過新輔助化療（NACT）縮小腫瘤后行RT？目前證據(jù)等級僅為IIb級（單臂研究），指南建議在臨床研究框架下開展；②宮頸殘端的“安全長度”：現(xiàn)有研究顯示，殘端<15mm時早產率顯著升高（45%vs25%），但如何平衡殘端長度與腫瘤切緣仍需大樣本數(shù)據(jù)支持；③分子靶向治療的應用：抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）在術后輔助治療中的價值尚不明確，需等待Ⅲ期臨床試驗結果。未來，隨著液體活檢（ctDNA、循環(huán)腫瘤細胞）在微小殘留病灶（MRD）檢測中的應用，F(xiàn)ST的適應癥可能進一步擴展；而3D打印技術輔助的個體化