宮頸病變指南2025版宮頸病變是女性下生殖道常見的上皮內(nèi)病變，主要涉及鱗狀上皮和腺上皮，其發(fā)生與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染密切相關(guān)。隨著分子生物學(xué)和臨床研究的進(jìn)展，2025年宮頸病變管理理念進(jìn)一步向精準(zhǔn)化、個體化方向發(fā)展，核心目標(biāo)是通過規(guī)范篩查、早期診斷和分層治療，降低宮頸癌發(fā)生風(fēng)險，同時減少過度醫(yī)療。一、宮頸病變的病理學(xué)基礎(chǔ)與分級宮頸病變的本質(zhì)是宮頸上皮細(xì)胞在HPV持續(xù)感染等因素作用下發(fā)生的異常增殖和分化障礙。根據(jù)2024年世界衛(wèi)生組織（WHO）最新病理學(xué)分類，宮頸病變主要分為鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）和腺上皮內(nèi)病變（AIS）兩大類，其中鱗狀上皮內(nèi)病變是最常見類型。（一）鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）1.低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）：對應(yīng)傳統(tǒng)分類中的CIN1（宮頸上皮內(nèi)瘤變1級），病變局限于上皮下1/3層，細(xì)胞異型性較輕。LSIL多由HPV一過性感染引起，約60%的病例可在1-2年內(nèi)自然消退，僅約10%進(jìn)展為高級別病變。2.高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）：包括CIN2和CIN3，病變累及上皮下2/3層或全層（CIN3），細(xì)胞異型性顯著，核分裂象增多。HSIL具有明確的癌變傾向，若未及時干預(yù)，約20%的病例可在10年內(nèi)進(jìn)展為宮頸浸潤癌，是宮頸癌預(yù)防的關(guān)鍵階段。（二）腺上皮內(nèi)病變（AIS）腺上皮內(nèi)病變起源于宮頸管腺上皮，表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)異常和細(xì)胞異型性，分為AIS和非典型腺細(xì)胞（AGC）。AIS進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險較高（約30%在10年內(nèi)進(jìn)展），且其診斷和治療更具挑戰(zhàn)性，因病變常位于宮頸管深部，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查易漏診。二、宮頸病變的篩查策略優(yōu)化2025年篩查指南強調(diào)“風(fēng)險分層+精準(zhǔn)篩查”原則，核心目標(biāo)是提高檢出效率、減少不必要的侵入性檢查。（一）初篩方法選擇1.高危型HPV（hrHPV）檢測：作為首選初篩手段，推薦使用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)的、能覆蓋12種以上高危型HPV（如16、18、31、33等）的檢測試劑。hrHPV檢測敏感性（約95%）顯著高于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查（約60-70%），可提前3-5年發(fā)現(xiàn)潛在病變。2.細(xì)胞學(xué)檢查（TCT/LBC）：作為備選或聯(lián)合篩查手段，適用于HPV檢測不可及的地區(qū)。聯(lián)合篩查（HPV+TCT）可進(jìn)一步提高陽性預(yù)測值，但需權(quán)衡成本與收益。（二）篩查人群與間隔-起始年齡：無免疫抑制等高危因素的女性，建議從25歲開始初篩（20-24歲女性HPV感染率高但自然消退率亦高，不推薦常規(guī)篩查）。-常規(guī)人群：25-64歲女性，每5年1次hrHPV檢測；若選擇聯(lián)合篩查，每3-5年1次。-高危人群：包括HIV感染者、器官移植受者、長期使用免疫抑制劑者、有宮頸癌家族史或既往HSIL/AIS病史者，建議縮短篩查間隔至每3年1次，或采用聯(lián)合篩查。-終止年齡：65歲以上女性，若近10年內(nèi)連續(xù)2次hrHPV陰性或最后1次聯(lián)合篩查陰性，且無HSIL及以上病變史，可終止篩查。（三）陽性結(jié)果的分流管理1.hrHPV陽性但TCT陰性：約70%為一過性感染，需結(jié)合HPV型別分流。若為HPV16/18型陽性（占宮頸癌病因的70%），直接轉(zhuǎn)診陰道鏡；其他型別陽性，建議12個月后復(fù)查hrHPV或聯(lián)合TCT。2.TCT異常（如ASC-US、LSIL及以上）：無論HPV結(jié)果如何，均需轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查；若為AGC（非典型腺細(xì)胞），需額外關(guān)注宮頸管取樣（如ECC宮頸管搔刮）和影像學(xué)評估（如陰道超聲）。三、陰道鏡檢查與組織病理學(xué)診斷陰道鏡是宮頸病變診斷的“橋梁”，其準(zhǔn)確性直接影響后續(xù)治療決策。2025年指南強調(diào)規(guī)范化操作和質(zhì)量控制。（一）陰道鏡檢查指征包括：hrHPV16/18陽性；hrHPV其他型別陽性且TCT異常；TCT結(jié)果為LSIL及以上；臨床可疑（如接觸性出血、宮頸外觀異常）；治療后隨訪發(fā)現(xiàn)異常。（二）操作要點1.檢查前準(zhǔn)備：避免經(jīng)期、陰道用藥或性生活48小時內(nèi)；有急性生殖道炎癥者需治療后再行檢查。2.醋酸試驗與碘試驗：3-5%醋酸涂抹宮頸后觀察3分鐘，異常區(qū)域（白色上皮、鑲嵌、點狀血管）提示可能病變；盧戈氏碘液涂抹后，不著色區(qū)（碘陰性區(qū)）為潛在病變區(qū)域。3.轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）評估：根據(jù)病變是否完全可見，將轉(zhuǎn)化區(qū)分為3型（Ⅰ型：完全可見；Ⅱ型：部分可見；Ⅲ型：不可見）。Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)需重點關(guān)注宮頸管內(nèi)病變，必要時行ECC。4.活檢取材：在醋酸白最明顯、碘陰性的區(qū)域多點取材（至少4點），若肉眼可見病灶，需取病灶中心及邊緣；對于宮頸管異常（如AIS），需同時行ECC。（三）組織病理學(xué)報告解讀病理結(jié)果需明確病變級別（LSIL/HSIL/AIS）、是否累腺、切緣狀態(tài)（治療后標(biāo)本）等。對于不典型病例（如細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)不符），建議加做免疫組化（p16/Ki-67雙染）：p16彌漫陽性且Ki-67陽性細(xì)胞超過上皮1/3層提示HSIL，可避免CIN2的過度診斷或漏診。四、宮頸病變的分層治療治療決策需綜合病變級別、范圍、患者年齡、生育需求及隨訪依從性，遵循“治療過度比治療不足更有害”的原則。（一）LSIL（CIN1）的管理LSIL以觀察為主，僅在以下情況考慮干預(yù)：-病變持續(xù)2年未消退（約10%病例）；-合并HPV16/18持續(xù)感染；-患者焦慮且強烈要求治療。觀察期間每6-12個月復(fù)查HPV+TCT，若進(jìn)展為HSIL則升級治療。（二）HSIL（CIN2/CIN3）的治療HSIL是治療的主要對象，目標(biāo)是徹底清除病變，同時保留宮頸功能（尤其對生育期女性）。1.手術(shù)治療：-宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）：為首選術(shù)式，適用于大部分HSIL。優(yōu)點是操作簡便、止血效果好，可提供完整病理標(biāo)本（需確保切緣陰性）。術(shù)后可能出現(xiàn)宮頸管狹窄（發(fā)生率約5%），但多數(shù)不影響生育。-冷刀錐切（CKC）：適用于LEEP切緣陽性、病變范圍廣（如累及宮頸管）或疑似早期浸潤癌（需明確浸潤深度）。CKC對宮頸結(jié)構(gòu)損傷較大，術(shù)后妊娠早產(chǎn)風(fēng)險略高于LEEP（約增加2-3%）。2.消融治療：包括冷凍、激光、微波等，適用于病變表淺（轉(zhuǎn)化區(qū)Ⅰ型）、無宮頸管累及且無生育需求的患者。消融治療無法獲得病理標(biāo)本，需嚴(yán)格把握指征（治療前必須排除浸潤癌）。（三）AIS的處理AIS進(jìn)展為腺癌風(fēng)險高，且常合并多中心病變（約20%合并陰道腺?。?，治療更激進(jìn)：-有生育需求者：可行宮頸錐切術(shù)（LEEP或CKC），需確保切緣陰性（包括宮頸管切緣），術(shù)后每3-6個月復(fù)查TCT+HPV+陰道鏡（重點觀察宮頸管）；-無生育需求者：推薦筋膜外全子宮切除術(shù)，若合并HPV16/18感染或切緣陽性，需評估是否擴大手術(shù)范圍（如保留卵巢）。五、治療后隨訪與長期管理治療后隨訪的核心是早期發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)病變（約5-10%的HSIL治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)）。（一）隨訪方案-術(shù)后6個月：首次復(fù)查HPV+TCT；若均陰性，12個月后再次復(fù)查；若持續(xù)陰性，回歸常規(guī)篩查；-術(shù)后6個月HPV陽性或TCT異常：轉(zhuǎn)診陰道鏡+活檢（必要時再次錐切）；-對于AIS或切緣陽性患者：隨訪間隔縮短至每3個月1次，持續(xù)2年，之后每年1次。（二）特殊情況處理1.妊娠合并宮頸病變：妊娠期HSIL可觀察至產(chǎn)后6周（因孕期激素影響可能導(dǎo)致病變升級，但產(chǎn)后多消退），僅在高度懷疑浸潤癌時行診斷性錐切（孕14-28周進(jìn)行，減少流產(chǎn)風(fēng)險）。2.絕經(jīng)后女性：因?qū)m頸萎縮、轉(zhuǎn)化區(qū)上移，篩查更依賴HPV檢測和宮頸管取樣（ECC），治療時需注意手術(shù)范圍（避免過度切除導(dǎo)致宮頸管粘連）。六、宮頸病變的一級預(yù)防：HPV疫苗與健康教育2025年HPV疫苗接種策略進(jìn)一步優(yōu)化，目標(biāo)是通過“應(yīng)接盡接”降低HPV感染率，從源頭減少宮頸病變發(fā)生。（一）疫苗選擇與接種-二價疫苗（覆蓋HPV16/18）：對宮頸癌的預(yù)防效果達(dá)70%，適用于9-45歲女性；-四價疫苗（額外覆蓋6/11型）：可預(yù)防90%的生殖器疣，適用年齡同二價；-九價疫苗（覆蓋9種高危型）：對宮頸癌的預(yù)防效果提升至92%，適用年齡擴展至9-45歲（部分地區(qū)推薦至55歲）。-接種時機：最佳接種年齡為9-14歲（青春期前，未發(fā)生性行為時免疫應(yīng)答最強），已婚或已感染HPV女性仍可接種（對未感染型別仍有保護(hù)作用）。（二）健康教育重點-安全性行為：正確使用安全套可降低HPV傳播風(fēng)險（但無法完全阻斷，因HPV可感染外陰、肛周等部位）；-戒煙：吸煙是宮頸病變進(jìn)展的協(xié)同因素（尼古丁代謝產(chǎn)物可抑制局部免疫）；-增強免疫力：均衡飲食、規(guī)律作息、適度運動（如每周150分鐘中等強度運動）可促進(jìn)HPV清除；-