匯報人:XXXX2026.01.17年度醫(yī)院質(zhì)控控工作總結(jié)匯報·PPTCONTENTS目錄01

年度工作概述02

質(zhì)控體系建設與完善03

核心質(zhì)控指標完成情況04

重點領域質(zhì)控成效CONTENTS目錄05

存在問題與挑戰(zhàn)06

改進措施與典型案例07

2026年工作計劃08

總結(jié)與展望年度工作概述01工作背景與總體目標

政策與行業(yè)背景2025年，在國家《醫(yī)療質(zhì)量安全提升行動方案（2023-2025年）》及《三級醫(yī)院評審標準（2025年版）》指導下，醫(yī)院質(zhì)控工作面臨指標體系重構(gòu)、管理模式轉(zhuǎn)型與技術應用深化的新要求，需強化數(shù)據(jù)驅(qū)動與智能化管理。

年度工作核心目標以“強基礎、抓環(huán)節(jié)、重落實、促提升”為主線，完善制度體系、強化過程管控、創(chuàng)新管理手段、深化多學科協(xié)作，保障醫(yī)療安全，提升服務質(zhì)量，患者滿意度達95%以上，關鍵質(zhì)控指標持續(xù)優(yōu)化。

質(zhì)控工作總體原則堅持以患者安全為中心，遵循科學性、系統(tǒng)性、全員參與及動態(tài)調(diào)整原則，構(gòu)建全方位、多層次、動態(tài)調(diào)整的質(zhì)量控制體系，推動醫(yī)療質(zhì)量從合規(guī)性達標向高質(zhì)量發(fā)展跨越。組織架構(gòu)與職責分工

三級質(zhì)控網(wǎng)絡體系構(gòu)建院級質(zhì)量管理委員會、科室質(zhì)量安全小組、質(zhì)控員三級質(zhì)控網(wǎng)絡，明確各級職責，形成全員參與、層層負責的質(zhì)控管理架構(gòu)。

核心部門職責醫(yī)務科牽頭制定質(zhì)控計劃與標準，組織質(zhì)量檢查與考核；護理部負責護理質(zhì)量控制；院感科監(jiān)控醫(yī)院感染相關指標；各臨床科室落實本科室日常質(zhì)控工作。

跨部門協(xié)作機制建立由醫(yī)務、護理、院感、藥學等多部門組成的聯(lián)合質(zhì)控工作組，定期召開聯(lián)席會議，協(xié)調(diào)解決跨科室、跨領域質(zhì)控問題，形成管理合力。

質(zhì)控員崗位職責各科室設立專職或兼職質(zhì)控員，負責本科室質(zhì)控數(shù)據(jù)收集、日常檢查、問題上報與整改跟蹤，確保質(zhì)控工作在基層有效落實。年度工作開展概況組織架構(gòu)與工作部署成立由院長牽頭的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，構(gòu)建院、科、病區(qū)三級質(zhì)控網(wǎng)絡，修訂完善核心制度38項，新增AI輔助診斷等相關制度6項，確保質(zhì)控工作體系化推進。質(zhì)控活動與覆蓋范圍全年開展全院性質(zhì)控檢查24輪次，覆蓋42個護理單元及23個臨床、12個醫(yī)技科室，累計檢查項目2.3萬項次，組織多學科質(zhì)量改進項目（QCC）26項，實現(xiàn)質(zhì)控無死角。數(shù)據(jù)采集與分析應用通過信息化平臺整合質(zhì)控數(shù)據(jù)427萬條，每月生成《科室質(zhì)控動態(tài)分析報告》，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標自動抓取與實時預警，為管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。培訓與文化建設開展分層分類培訓42場，覆蓋1800余人次，組織“醫(yī)療安全月”“質(zhì)控案例大賽”等活動，提升全員質(zhì)控意識，不良事件主動上報量同比增加28%。質(zhì)控體系建設與完善02制度體系迭代升級核心制度修訂與新增

以國家最新政策及核心制度實施要求為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院實際，全年修訂《醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度》《手術安全核查制度實施細則》等核心制度12項，新增《人工智能輔助診斷質(zhì)量控制規(guī)范》《多學科診療（MDT）質(zhì)量評價標準》等適應新技術、新業(yè)務發(fā)展的制度6項，形成覆蓋醫(yī)療全流程的制度體系38項。分層培訓與動態(tài)考核

編制《醫(yī)療質(zhì)量安全手冊（2025版）》，通過科室晨交班、專題講座、情景模擬演練等形式開展全員培訓，累計組織培訓42場，覆蓋1800余人次，培訓覆蓋率達98.5%；建立“月度抽考+季度統(tǒng)考”機制，將制度掌握情況與個人績效、職稱晉升掛鉤，全年考核合格率99.2%，較上年提升1.7個百分點。制度執(zhí)行監(jiān)督與成效

將制度執(zhí)行情況納入科室質(zhì)量考核，每月反饋問題清單，倒逼責任落實。全年因制度執(zhí)行不到位引發(fā)的不良事件同比下降40%，制度體系的完善為醫(yī)療質(zhì)量安全筑牢了根基。信息化質(zhì)控平臺建設

數(shù)據(jù)互通與系統(tǒng)整合打通電子病歷、LIS、PACS等12個業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)320項質(zhì)控指標自動抓取，如南通智慧護聯(lián)網(wǎng)模式設備數(shù)據(jù)自動錄入電子病歷，數(shù)據(jù)一致性達100%。

智能質(zhì)控工具應用引入AI系統(tǒng)自動核查診斷編碼準確性（主要診斷錯誤率≤2%）、手術分級合規(guī)性，開發(fā)質(zhì)控預警模塊，對超時病歷等情況實時彈窗提醒，使手術部位錯誤發(fā)生率下降70%。

質(zhì)控效率顯著提升上線“護理質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)”，護士用于質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計的時間減少60%；推廣移動護理終端掃碼核對，給藥錯誤率下降58%；智能質(zhì)控使病歷甲級率從88%提升至96%。三級質(zhì)控網(wǎng)絡運行成效一級質(zhì)控：科室自查自糾全覆蓋由科室質(zhì)量安全小組每日開展運行病歷抽查、查房記錄核查及急救設備檢查，全年發(fā)現(xiàn)問題1200項，整改率達99.5%，實現(xiàn)問題早發(fā)現(xiàn)、早處理。二級質(zhì)控：多部門聯(lián)合檢查促規(guī)范質(zhì)控科聯(lián)合醫(yī)務、護理、院感等部門每月開展全院交叉檢查，重點關注圍手術期管理、抗菌藥物使用等關鍵環(huán)節(jié)，全年下發(fā)整改通知單86份，跟蹤整改率100%。三級質(zhì)控：院領導帶隊督查解難題院領導每季度開展“院長查房”，現(xiàn)場督導解決質(zhì)量安全隱患，推動解決“急診檢驗報告延遲”“ICU醫(yī)護配比不足”等難點問題5項，強化頂層推動作用。核心質(zhì)控指標完成情況03臨床醫(yī)療質(zhì)量指標資源利用效率指標病床使用率≥85%-93%，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥48次/年，平均住院日≤7天，體現(xiàn)醫(yī)療資源配置與利用效率。診斷精準度指標入院病人三日確診率≥90%，入出院診斷符合率≥95%，手術前后診斷符合率≥95%，臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%，保障診療準確性。手術管理質(zhì)量指標擇期手術患者術前平均住院日≤3天，清潔手術切口甲級愈合率≥97%，非計劃重返手術室再手術率≤1.5%，四級手術術前多學科討論完成率100%，手術安全核查率100%。危急重癥救治指標急危重癥搶救成功率≥85%，疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%，麻醉死亡率≤0.02%，急性腦梗死6小時內(nèi)再灌注治療率≥85%，感染性休克1小時內(nèi)集束化治療完成率≥75%。用藥管理規(guī)范指標住院患者抗菌藥物使用率≤60%，門診患者抗菌藥物處方比例≤20%，抗菌藥物使用強度≤40DDD，I類切口手術預防用抗菌藥物比例≤30%。護理質(zhì)量控制指標

操作質(zhì)量指標靜脈輸液、吸氧、無菌技術等護理技術操作合格率≥95%，基礎護理合格率≥95%，危重患者（特護/一級護理）護理合格率≥90%。

安全防控指標一人一針一管執(zhí)行率100%，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5%，無護理并發(fā)癥（燙傷/褥瘡/墜床，難免褥瘡除外），年護理事故發(fā)生次數(shù)為0。

人員管理指標新護士上崗前培訓率100%，主管護師以上繼教覆蓋率≥80%，技術操作考核參與率≥95%（護師以下每年1次、主管護師每3年1次），護理人員理論考試參與率≥95%。

配置與服務指標病房床位與護士比例1:0.4，臨床一線護士占全院護士比例≥95%，每名責任護士平均負責患者數(shù)≤8個，優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋≥80%病房，健康教育覆蓋率100%，護理表格書寫合格率≥95%。

專項管理指標分級護理制度執(zhí)行率100%（動態(tài)調(diào)整并記錄），高值耗材使用核對率100%（植入性器械雙人核對+追溯記錄），患者對護理工作滿意度≥95%。醫(yī)院感染控制指標

感染率控制醫(yī)院感染率≤5%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，醫(yī)院感染漏報率≤5%，清潔手術切口感染率≤0.5%。

防控措施醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，一次性注射器/輸液（血）器用后毀形率100%，多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率100%。

病原學送檢抗菌藥物治療前病原學送檢率（限制級≥50%、特殊級≥80%），醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%。醫(yī)技科室質(zhì)量指標

共性質(zhì)量目標報告科學性和準確率≥95%，報告誤診率≤3%，報告及時性≥95%；萬元以上醫(yī)療設備完好率≥95%，使用時間≥50小時/周；危急值報告及時處置率100%（報告到處置≤15分鐘，閉環(huán)記錄）。

檢驗科室專項指標參加省臨床檢驗中心室間質(zhì)控評分（血液、尿液干化學、生化、免疫學、凝血檢驗）均取得優(yōu)秀成績；抗菌藥物治療前病原學送檢率（限制級≥50%、特殊級≥80%）；常規(guī)檢驗結(jié)果出具時間≤30分鐘，生化/凝血等≤6小時，細菌學檢驗≤4天。

放射科室專項指標X線攝片甲片率≥90%；急診放射科平片結(jié)果出具時間≤30分鐘，平診≤2小時；堅持綜合讀片制度、疑難病例討論及室內(nèi)、空間質(zhì)控工作。

其他醫(yī)技科室指標大型設備檢查（申請到出結(jié)果）≤48小時；B超/內(nèi)鏡查完即發(fā)報告；檢查檢驗門診設置率（三級醫(yī)院100%）；醫(yī)療設備消毒滅菌合格率100%。重點領域質(zhì)控成效04圍手術期質(zhì)量管理

術前評估與準備優(yōu)化嚴格落實手術分級管理，高風險手術（四級手術占比28.7%）需經(jīng)醫(yī)務科備案，術前24小時由科主任、醫(yī)療組長雙審手術方案，術前評估率達100%。推行麻醉評估前置及術前檢查集中預約，縮短擇期手術患者術前平均住院日至≤3天。

術中安全核查與規(guī)范操作嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，核查率100%。推行“手術安全核查+麻醉深度監(jiān)測+體溫保護”三重保障，術中低體溫發(fā)生率（<36℃）從11.3%降至5.8%，全年無接錯患者、開錯部位事件。

術后監(jiān)測與并發(fā)癥防控實施“48小時并發(fā)癥預警”，通過電子病歷系統(tǒng)自動抓取異常指標觸發(fā)預警，2025年術后30天非計劃再手術率為1.7%，較上年下降0.5個百分點。建立圍手術期護理交接單，規(guī)范全流程交接，交接缺陷率下降41%。

多學科協(xié)作（MDT）深化明確腫瘤、心腦血管、危重創(chuàng)傷等8類疾病必須開展MDT，制定圍手術期全流程協(xié)作規(guī)范，術前評估護理參與率100%，術后康復由護理與康復師聯(lián)合制定計劃，目標將術后并發(fā)癥發(fā)生率下降15%。危急值管理優(yōu)化

01危急值標準細化與系統(tǒng)升級將檢驗、影像、心電等12類危急值標準細化至具體數(shù)值，如血鉀<2.5mmol/L、血紅蛋白<50g/L；依托HIS系統(tǒng)實現(xiàn)危急值自動觸發(fā)預警，經(jīng)治醫(yī)師需在10分鐘內(nèi)確認并記錄處理措施。

02響應時間與處理成效全年觸發(fā)危急值預警8600次，處理及時率從93.5%提升至98.9%，平均響應時間（從檢驗/檢查科室報告至臨床處理完成）縮短至12.3分鐘，因危急值處理延遲導致的不良事件下降65%。

03現(xiàn)存問題與改進措施仍存在1.2%的危急值未在電子系統(tǒng)中閉環(huán)記錄，主要為急診搶救時口頭報告未及時補錄；已通過強制“危急值閉環(huán)確認”功能（未確認則無法提交病歷）完成系統(tǒng)約束。病歷質(zhì)量與合理用藥控制病歷質(zhì)量管理成效推行"智能質(zhì)控+人工抽查"雙軌制，智能質(zhì)控系統(tǒng)全年攔截病歷問題12.7萬條。門急診病歷合格率從92%提升至95%，運行病歷甲級率從88%提升至92%，終末病歷甲級率達98.6%。合理用藥監(jiān)管成果重點監(jiān)控20種高風險藥品，通過處方審核系統(tǒng)前置攔截，全年超常處方率從3.2%降至1.1%。Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物比例從18%降至12%，住院患者抗菌藥物使用率32.1%，抗菌藥物DDD值18.7。存在問題與改進方向病歷方面存在診斷依據(jù)描述不規(guī)范、知情同意書簽署不全、用藥合理性分析缺失等問題。合理用藥方面，部分科室預防用藥療程超48小時比例達12.6%，將通過信息化手段和加強培訓改進。多學科協(xié)作（MDT）開展情況

MDT覆蓋范圍與病例數(shù)量2025年，醫(yī)院重點圍繞腫瘤、心腦血管、危重創(chuàng)傷等8類疾病開展MDT，全年組織MDT會診1200場次，納入臨床路徑管理的病例數(shù)6.1萬例，路徑完成率89.2%，變異率10.8%。

MDT實施效果與關鍵指標MDT會診完成及時率達97.3%，患者確診時間平均縮短1.5天，治療方案合理性評價得分9.2分（滿分10分）。其中，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）通過MDT優(yōu)化綠色通道，Door-to-Balloon（D2B）時間中位數(shù)從68分鐘縮短至52分鐘。

MDT制度建設與規(guī)范管理制定《MDT申請-執(zhí)行-評價標準》，明確會診流程與職責分工，將MDT開展情況納入科室質(zhì)量考核。但腫瘤、急危重癥等領域MDT覆蓋率為68%，未達75%的預期目標，需進一步完善多學科協(xié)作機制。存在問題與挑戰(zhàn)05區(qū)域間質(zhì)控水平不均衡

分院區(qū)與主院區(qū)指標差距分院區(qū)運行病歷甲級率85%，低于主院區(qū)7個百分點；部分基層科室核心指標達標率低于院平均水平10%-15%。

基層科室質(zhì)控能力薄弱基層科室（如社區(qū)護理單元）因質(zhì)控護士能力不足、培訓覆蓋不夠，導致核心指標達標率相對較低。

質(zhì)控資源配置差異不同區(qū)域在質(zhì)控人員配置、信息化支持、培訓資源等方面存在差異，影響質(zhì)控工作的均質(zhì)化推進。信息化深度應用不足01監(jiān)控模式以事后為主，預警干預能力薄弱現(xiàn)有系統(tǒng)主要聚焦“結(jié)果監(jiān)控”，對“風險預警”支持不足，如未實現(xiàn)高風險患者（如高危壓瘡、跌倒）的自動預警和干預建議推送。02智能決策支持覆蓋范圍有限抗菌藥物使用的智能決策支持（CDSS）僅覆蓋50%的高風險藥品，未能全面輔助臨床合理用藥決策。03數(shù)據(jù)利用與挖掘深度不夠雖能自動抓取數(shù)據(jù)，但在利用大數(shù)據(jù)進行問題高發(fā)時段、科室、環(huán)節(jié)的分析，生成“質(zhì)控熱點圖”等方面能力有待加強，未能充分發(fā)揮數(shù)據(jù)驅(qū)動決策的作用。人員質(zhì)控意識與能力短板區(qū)域間質(zhì)控水平不均衡部分基層科室（如社區(qū)護理單元）核心指標達標率低于院平均水平10%-15%，主要因質(zhì)控護士能力不足、培訓覆蓋不夠。年輕護士應急處理能力薄弱工作年限≤3年的年輕護士在突發(fā)病情變化、多任務協(xié)同處理時，決策準確性和操作規(guī)范性有待提升。質(zhì)控意識被動執(zhí)行現(xiàn)象部分醫(yī)務人員對質(zhì)控指標背后的臨床意義理解不深，存在“為達標而達標”現(xiàn)象，如個別科室為降低平均住院日，提前辦理出院后再入院。多學科協(xié)作機制有待優(yōu)化MDT會診在腫瘤、急危重癥等領域的覆蓋率（68%）未達預期目標（75%），會診質(zhì)量評價體系需進一步完善，護理與醫(yī)生、藥師、康復師的聯(lián)合質(zhì)控機制尚未完全打通。多學科協(xié)作機制待完善MDT會診覆蓋率未達預期腫瘤、急危重癥等重點領域MDT會診覆蓋率為68%，未達到75%的預期目標，影響復雜病例診療方案的優(yōu)化?？缈剖覅f(xié)作流程存在斷層圍手術期康復護理等環(huán)節(jié)，護理與康復師等多學科間協(xié)作銜接不夠緊密，缺乏標準化的聯(lián)合質(zhì)控機制。會診質(zhì)量評價體系需細化現(xiàn)有MDT會診質(zhì)量評價多側(cè)重完成率，對會診方案的實施效果、患者預后改善等方面的評估指標不足。改進措施與典型案例06PDCA循環(huán)在質(zhì)量改進中的應用

01計劃階段（Plan）：明確目標與制定方案針對關鍵質(zhì)控指標如平均住院日、抗菌藥物使用率等設定改進目標，結(jié)合《三級醫(yī)院評審標準（2025年版）》要求，制定包含核心策略、責任分工和時間節(jié)點的專項改進方案。例如呼吸內(nèi)科專業(yè)制定提高住院社區(qū)獲得性肺炎患者病情嚴重程度評估率的改進計劃。

02執(zhí)行階段（Do）：落實措施與過程監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)成立改進目標核心專項工作組，推進目標落實，開展培訓和效果評估。運用質(zhì)量管理工具查找分析影響目標實現(xiàn)的因素，制定并組織實施有針對性的改進措施。如醫(yī)院上線“護理質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)”，自動抓取指標數(shù)據(jù)，實現(xiàn)問題智能預警。

03檢查階段（Check）：效果評估與數(shù)據(jù)驗證依據(jù)評價標準，從組織管理、工作落實、成效亮點、持續(xù)改進等維度，結(jié)合日常工作掌握情況和匯報內(nèi)容進行客觀評價。如通州區(qū)衛(wèi)健委組織評審組對各專業(yè)質(zhì)控中心工作進行評價，醫(yī)院每月開展醫(yī)療質(zhì)量抽查，確保執(zhí)行診療規(guī)范。

04處理階段（Act）：總結(jié)經(jīng)驗與持續(xù)優(yōu)化對改進效果顯著的措施予以標準化和固化，對未達預期的進行原因分析并調(diào)整方案。建立監(jiān)測反饋機制，將目標完成情況納入年度考核，建立激勵與約束機制。如醫(yī)院通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進，靜脈輸液外滲率由0.8%降至0.3%，壓瘡風險評估正確率從92%提升至98.5%。不良事件分析與閉環(huán)管理案例

不良事件上報與分類情況2025年通過“線上+線下”雙渠道主動上報不良事件217例，較2024年增加34例，上報率提升24.6%。主要類型包括用藥錯誤（38.7%）、跌倒/墜床（21.2%）、管路滑脫（15.7%）、標本錯誤（12.4%）等。

典型案例根因分析（RCA）針對12例藥物不良反應（Ⅱ級不良事件），運用魚骨圖工具從“人、機、料、法、環(huán)”多維度分析，發(fā)現(xiàn)低年資醫(yī)師對特殊級抗菌藥物使用指征掌握不牢、藥品標簽不清等為主要原因。

改進措施與成效實施“臨床藥師-主治醫(yī)生-科主任”三級審核機制，優(yōu)化藥品標簽系統(tǒng)，開展專項培訓12場。整改后，特殊級抗菌藥物不合理使用率下降42%，用藥錯誤類不良事件同比減少28%。

閉環(huán)管理機制運行建立“事件上報-根因分析-措施制定-效果追蹤-標準化”閉環(huán)流程，每月召開不良事件分析會，全年完成216項改進措施，整改完成率達90%，未再發(fā)生同類嚴重不良事件。專項質(zhì)控活動開展成效

圍手術期管理優(yōu)化建立"術前評估-術中監(jiān)控-術后隨訪"全流程質(zhì)控鏈，高風險手術（ASAI-Ⅳ級）評估率達100%，術中低體溫發(fā)生率從11.3%降至5.8%，術后30天非計劃再手術率為1.7%，較上年下降0.5個百分點。

危急值管理升級升級為"系統(tǒng)自動識別-短信+PDA雙提醒-閉環(huán)確認"模式，全年觸發(fā)危急值14326例，平均響應時間從18分鐘縮短至8分鐘，未發(fā)生因處理延遲導致的不良事件，重新校準42項指標閾值提高預警準確性。

病歷與合理用藥質(zhì)控推行"智能質(zhì)控+人工抽查"雙軌制，智能質(zhì)控系統(tǒng)全年攔截病歷問題12.7萬條，門急診病歷合格率從92%提升至95%，運行病歷甲級率從88%提升至92%；重點監(jiān)控20種高風險藥品，超常處方率從3.2%降至1.1%，Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物比例從18%降至12%。

不良事件上報與分析完善不良事件上報機制，全年上報2100例（較上年增加30%），其中Ⅰ級0例，Ⅱ級12例。建立"事件-分析-改進"閉環(huán)管理，運用RCA等工具制定改進措施216項，如推行"二維碼+身份證+姓名"三重核對減少患者身份識別錯誤。2026年工作計劃07年度質(zhì)控工作目標

提升醫(yī)療質(zhì)量核心指標持續(xù)優(yōu)化關鍵醫(yī)療質(zhì)量指標，如甲級病案率≥95%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，I類切口手術預防用抗菌藥物比例≤30%，危急值報告及時處置率100%。

強化重點專業(yè)質(zhì)控水平針對呼吸內(nèi)科等專業(yè)設定專項改進目標，如提高住院社區(qū)獲得性肺炎患者病情嚴重程度評估率、消化內(nèi)科專業(yè)提高消化內(nèi)鏡下食管癌早期診斷率等，推動各專業(yè)質(zhì)控工作落實。

完善質(zhì)控體系與管理機制健全三級質(zhì)控網(wǎng)絡，優(yōu)化質(zhì)量改進目標管理制度，運用質(zhì)量管理工具查找分析影響目標實現(xiàn)的因素，建立監(jiān)測反饋機制，將目標完成情況納入年度考核，建立激勵與約束