術(shù)中低體溫指南術(shù)中低體溫是指手術(shù)過(guò)程中患者核心體溫低于36℃的病理狀態(tài)，是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一。其發(fā)生與麻醉干預(yù)、手術(shù)操作、環(huán)境因素及患者自身?xiàng)l件密切相關(guān)，若未及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致凝血功能異常、切口感染風(fēng)險(xiǎn)升高、藥物代謝紊亂等一系列不良結(jié)局。臨床實(shí)踐中需通過(guò)多維度評(píng)估與精準(zhǔn)干預(yù)，將體溫控制在正常范圍內(nèi)，以改善患者預(yù)后。一、術(shù)中低體溫的發(fā)生機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)因素人體正常核心體溫通過(guò)產(chǎn)熱（基礎(chǔ)代謝、肌肉活動(dòng)）與散熱（輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)）的動(dòng)態(tài)平衡維持。手術(shù)環(huán)境下，這一平衡常被打破，主要機(jī)制包括：1.麻醉相關(guān)抑制：全身麻醉藥物（如丙泊酚、吸入麻醉藥）可直接抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值（正常約36.5℃，麻醉后降至33-35℃），同時(shí)抑制血管收縮反應(yīng)，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，散熱增加。椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外麻醉、腰麻）會(huì)阻斷交感神經(jīng)，使阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，熱量從核心向外周再分布，核心體溫在麻醉后30-60分鐘內(nèi)可下降1-2℃。2.手術(shù)因素影響：體腔開放（如腹腔、胸腔手術(shù)）會(huì)顯著增加輻射與對(duì)流散熱，研究顯示開腹手術(shù)每小時(shí)失熱量可達(dá)50-100kcal；長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（＞3小時(shí)）因暴露時(shí)間延長(zhǎng)，散熱持續(xù)累積；大量液體或血液輸注（＞1500ml）時(shí)，未加溫的晶體液（通常4-25℃）或庫(kù)血（4℃）會(huì)直接降低核心溫度，每輸入1L10℃液體可使體溫下降0.25℃。3.環(huán)境與患者因素：手術(shù)室常規(guī)溫度（20-22℃）低于人體舒適溫度（26-28℃），且通風(fēng)系統(tǒng)（換氣次數(shù)15-25次/小時(shí)）加速空氣流動(dòng)，增加對(duì)流散熱；嬰幼兒體表面積/體重比大（約為成人3倍），皮下脂肪薄，體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育完善；老年患者代謝率降低（基礎(chǔ)代謝率每10年下降約2%），血管收縮反應(yīng)減弱；低體重、休克或惡病質(zhì)患者產(chǎn)熱能力不足，均為低體溫高危人群。二、術(shù)中低體溫的臨床危害低體溫對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，具體表現(xiàn)為：-凝血功能障礙：體溫每下降1℃，血小板活性降低約10%，凝血酶原時(shí)間（PT）與活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)5-10%。34℃時(shí)，凝血因子活性僅為正常的50%，易導(dǎo)致術(shù)中出血增加（研究顯示體溫＜36℃患者術(shù)中出血量較正常體溫者增加約20%）及術(shù)后滲血風(fēng)險(xiǎn)升高。-切口感染風(fēng)險(xiǎn)：低體溫通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞趨化與吞噬功能（34℃時(shí)吞噬能力下降50%）、減少切口局部血流（血管收縮導(dǎo)致氧供減少），使手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率升高2-3倍。美國(guó)醫(yī)院感染控制協(xié)會(huì)（HICPAC）指南明確指出，術(shù)中低體溫是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。-心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)：低溫刺激交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致心率加快（每降1℃，心率增加約10次/分）、外周血管收縮（外周阻力升高），心肌耗氧量增加；同時(shí)，低溫可誘發(fā)心律失常（如室性早搏、房顫），嚴(yán)重時(shí)（＜32℃）可能發(fā)生室顫。-藥物代謝與蘇醒延遲：低溫降低肝臟代謝酶活性（35℃時(shí)肝血流量減少20%，34℃時(shí)減少30%），延長(zhǎng)麻醉藥物（如阿片類、肌松藥）半衰期；同時(shí)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲（體溫每降1℃，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)約20-30分鐘）。三、術(shù)中低體溫的預(yù)防策略預(yù)防是控制術(shù)中低體溫的關(guān)鍵，需圍繞“減少散熱、增加產(chǎn)熱、維持平衡”三方面展開，涵蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程管理。（一）術(shù)前評(píng)估與預(yù)處理1.風(fēng)險(xiǎn)分層：術(shù)前通過(guò)ASA分級(jí)、手術(shù)類型（開放/腔鏡、時(shí)長(zhǎng)）、患者年齡（＜1歲或＞75歲）、體重指數(shù)（BMI＜18.5或＞35）、合并癥（休克、甲狀腺功能減退）等評(píng)估低體溫風(fēng)險(xiǎn)。高?；颊撸ㄈ玳L(zhǎng)時(shí)間開放手術(shù)、嬰幼兒、老年）需制定個(gè)性化保溫方案。2.預(yù)加溫干預(yù)：對(duì)高?；颊?，術(shù)前30分鐘開始使用主動(dòng)加溫設(shè)備（如充氣式保溫毯），覆蓋非手術(shù)區(qū)域（頭部、四肢），將皮膚溫度維持在34-36℃。研究顯示，術(shù)前預(yù)加溫可減少術(shù)中核心體溫下降幅度約1-1.5℃，降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。（二）術(shù)中綜合保溫措施1.環(huán)境控制：調(diào)整手術(shù)室溫度至22-25℃（小兒手術(shù)可升至26-28℃），濕度維持在40-60%（避免過(guò)度干燥加速蒸發(fā)散熱）。減少手術(shù)室門開關(guān)次數(shù)（每次開門1分鐘，室溫可下降1-2℃），避免空調(diào)出風(fēng)口直吹患者。2.主動(dòng)加溫設(shè)備應(yīng)用：-強(qiáng)制空氣加溫：為最有效的主動(dòng)保溫方式，通過(guò)覆蓋全身或局部的充氣毯（溫度設(shè)置38-43℃），以對(duì)流方式傳遞熱量。建議術(shù)中持續(xù)使用，覆蓋面積≥50%體表面積（優(yōu)先覆蓋軀干、大腿等大血管區(qū)域）。研究證實(shí)，強(qiáng)制空氣加溫可使核心體溫下降速率降低80%。-液體與血液加溫：所有輸注液體（晶體液、膠體液）及血液制品需經(jīng)加溫裝置（溫度37-39℃），快速輸液時(shí)（＞500ml/h）應(yīng)使用專用加溫儀（如熱交換器），避免低溫液體直接進(jìn)入循環(huán)。庫(kù)血需在輸注前通過(guò)37℃水浴或血液加溫器復(fù)溫（禁止超過(guò)42℃，防止溶血）。-體腔沖洗液保溫：腹腔、胸腔或關(guān)節(jié)腔沖洗時(shí)，使用37℃溫鹽水（避免使用低于30℃液體），單次沖洗量＞500ml時(shí)需持續(xù)加溫。3.被動(dòng)保溫輔助：使用保溫被單（熱阻≥0.15m2·K/W）覆蓋非手術(shù)區(qū)域，減少輻射與對(duì)流散熱；手術(shù)鋪巾選擇保溫材質(zhì)（如含鋁箔層的復(fù)合織物），降低熱量流失；暴露的皮膚表面涂抹透明保溫敷料（如含硅油的凝膠），減少蒸發(fā)散熱（適用于燒傷或大面積皮膚暴露患者）。4.麻醉管理優(yōu)化：-全身麻醉時(shí)，選擇短效藥物（如瑞芬太尼、七氟醚），避免深麻醉抑制體溫調(diào)節(jié)；-椎管內(nèi)麻醉時(shí)，控制阻滯平面（如腹部手術(shù)平面不超過(guò)T6），減少血管擴(kuò)張范圍；-術(shù)中維持適宜的麻醉深度（BIS值40-60），避免過(guò)深麻醉導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞過(guò)度抑制。（三）特殊人群的針對(duì)性措施-嬰幼兒：使用新生兒專用保溫床（溫度32-34℃），覆蓋頭部（占體表面積20%，散熱占總散熱量30%）；輸注液體加溫至38-40℃（因體循環(huán)量小，低溫液體影響更顯著）；縮短皮膚消毒時(shí)間（使用溫鹽水稀釋消毒液，避免酒精等揮發(fā)性液體導(dǎo)致蒸發(fā)散熱）。-老年患者：術(shù)前評(píng)估基礎(chǔ)體溫（部分老年人基礎(chǔ)體溫＜36℃），設(shè)定個(gè)體化目標(biāo)（核心體溫≥35.5℃即可）；減少暴露時(shí)間，手術(shù)切口使用保溫貼膜（如3MTegaderm保溫貼）；監(jiān)測(cè)血糖（低溫易合并低血糖，進(jìn)一步抑制產(chǎn)熱）。-危重患者：合并休克時(shí)，優(yōu)先使用血管活性藥物維持灌注，避免過(guò)度依賴液體復(fù)蘇（大量低溫液體加重低體溫）；使用體外循環(huán)（CPB）時(shí)，維持轉(zhuǎn)流溫度35-37℃，復(fù)溫階段速率≤1℃/小時(shí)（避免復(fù)溫性低血壓）。四、術(shù)中低體溫的監(jiān)測(cè)與干預(yù)（一）核心體溫監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)是及時(shí)干預(yù)的前提，需選擇能反映核心溫度的部位：-食管測(cè)溫：放置于食管中下段（平心房水平），反應(yīng)速度快（30秒內(nèi)），適用于非食管手術(shù)患者；-膀胱測(cè)溫：通過(guò)導(dǎo)尿管傳感器監(jiān)測(cè)，受尿量影響（尿量＜0.5ml/kg/h時(shí)誤差增大），適用于留置尿管患者；-鼓膜測(cè)溫：采用紅外耳溫槍，反映下丘腦溫度，需避免外耳道堵塞（如耳垢、敷料）；-肺動(dòng)脈測(cè)溫（有創(chuàng)）：為金標(biāo)準(zhǔn)，但僅適用于中心靜脈置管患者。避免使用腋下、指尖等外周部位，其溫度較核心體溫低1-3℃，無(wú)法準(zhǔn)確反映真實(shí)狀態(tài)。監(jiān)測(cè)頻率：常規(guī)手術(shù)每15-30分鐘記錄1次，高?；蜷L(zhǎng)時(shí)間手術(shù)每5-10分鐘記錄1次。（二）分級(jí)干預(yù)策略根據(jù)核心體溫水平，采取階梯式干預(yù)：-輕度低體溫（35.0-35.9℃）：加強(qiáng)主動(dòng)加溫（如提高強(qiáng)制空氣毯溫度至43℃，增加覆蓋面積）；檢查液體/血液是否加溫（未加溫者立即更換加溫裝置）；評(píng)估手術(shù)暴露范圍（盡量縮小切口，減少體腔開放）。-中度低體溫（34.0-34.9℃）：聯(lián)合使用兩種主動(dòng)加溫方式（如強(qiáng)制空氣加溫+液體加溫）；靜脈輸注37℃葡萄糖溶液（5%葡萄糖，100-200ml）補(bǔ)充能量；監(jiān)測(cè)凝血功能（查PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)），必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿或血小板。-重度低體溫（＜34.0℃）：?jiǎn)?dòng)緊急復(fù)溫方案：-快速輸注加溫液體（晶體液37-39℃，速率10-20ml/kg/h）；-使用體外循環(huán)（CPB）或血液凈化設(shè)備（如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，CVVH）進(jìn)行體外復(fù)溫（復(fù)溫速率1-2℃/小時(shí)）；-監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注pH、血鉀，低溫易導(dǎo)致高鉀血癥）；-多學(xué)科協(xié)作（麻醉科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科），預(yù)防心律失常（如靜脈注射利多卡因0.5-1mg/kg）、凝血障礙（補(bǔ)充凝血因子）及復(fù)溫性低血壓（使用去甲腎上腺素維持血壓）。五、術(shù)后體溫管理延續(xù)手術(shù)結(jié)束后，低體溫患者仍需持續(xù)保溫至核心體溫恢復(fù)正常（＞36℃）。轉(zhuǎn)運(yùn)至復(fù)蘇室時(shí)，使用保溫毯覆蓋，避免暴露；復(fù)蘇室溫度設(shè)置24-26℃，使用強(qiáng)制空氣加溫維持；監(jiān)測(cè)寒戰(zhàn)（發(fā)生率約50-70%，可靜脈注射曲馬多1-2mg/kg或哌替啶12.5-25mg）；評(píng)估術(shù)后24