國家基層糖尿病防治管理指南（2025）解讀糖尿病防治的權(quán)威解讀與實踐指南目錄第一章第二章第三章引言與修訂背景管理對象與資源配置診斷與篩查規(guī)范目錄第四章第五章第六章藥物與非藥物干預(yù)并發(fā)癥管理要點防治體系保障引言與修訂背景1.指南修訂背景與核心目標(biāo)我國糖尿病患病率持續(xù)攀升，基層醫(yī)療機構(gòu)面臨患者基數(shù)龐大、并發(fā)癥管理壓力增加的嚴峻挑戰(zhàn)，亟需更新指南以應(yīng)對當(dāng)前防治需求。疾病負擔(dān)加劇響應(yīng)《健康中國行動（2019—2030年）》要求，指南修訂旨在落實“糖尿病知曉率達60%”“規(guī)范管理率達70%”等具體目標(biāo)，推動基層防治標(biāo)準(zhǔn)化。政策導(dǎo)向明確隨著西格列他鈉等新型藥物獲批及篩查技術(shù)優(yōu)化，指南需整合最新循證證據(jù)，為基層提供科學(xué)、可操作的診療規(guī)范。技術(shù)迭代需求篩查覆蓋率不足約半數(shù)糖尿病患者未確診，基層需加強高危人群主動篩查（如指尖血糖檢測），并完善OGTT、HbA1c等確診流程。診療同質(zhì)化難題基層醫(yī)療機構(gòu)在分型診斷（如區(qū)分T1DM與T2DM）、并發(fā)癥評估（眼底、足部檢查）方面存在技術(shù)差異，需強化培訓(xùn)與質(zhì)控。醫(yī)防融合待深化基層需整合健康教育、篩查、治療與隨訪，建立“篩-診-管”閉環(huán)，但資源分配與多部門協(xié)作機制仍需優(yōu)化。新藥應(yīng)用拓展西格列他鈉等創(chuàng)新藥物納入指南，為基層提供個體化治療選擇（如32mg/48mg劑量差異），需加強用藥規(guī)范培訓(xùn)?；鶎犹悄虿》乐翁魬?zhàn)與新進展逆轉(zhuǎn)關(guān)鍵窗口期糖尿病前期（如FPG5.6-6.9mmol/L）通過生活方式干預(yù)可顯著延緩或預(yù)防T2DM發(fā)生，基層需優(yōu)先開展飲食運動指導(dǎo)。代謝綜合管理干預(yù)需兼顧血糖、血脂、血壓等多重代謝指標(biāo)，基層可通過“三高共管”模式降低心血管事件風(fēng)險。社區(qū)支持體系依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立糖尿病前期人群定期隨訪制度，提供動態(tài)監(jiān)測與行為干預(yù)，提升干預(yù)依從性。糖尿病前期干預(yù)策略重要性管理對象與資源配置2.適用范圍界定（基層機構(gòu)類型）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）：作為城市基層糖尿病防治的核心單位，需配備標(biāo)準(zhǔn)化診療設(shè)備和專職糖尿病醫(yī)師，承擔(dān)轄區(qū)居民篩查、隨訪及健康教育職能，與上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室：重點覆蓋農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者，通過家庭醫(yī)生團隊開展定期血糖監(jiān)測和并發(fā)癥篩查，利用移動醫(yī)療設(shè)備解決偏遠地區(qū)檢測難題。門診部與診所：作為補充力量，需接受統(tǒng)一培訓(xùn)并納入?yún)^(qū)域糖尿病管理網(wǎng)絡(luò)，重點參與高危人群早期篩查和患者規(guī)范化用藥指導(dǎo)。新確診2型糖尿病患者實施強化管理方案，包括每月1次面對面隨訪、并發(fā)癥系統(tǒng)評估（眼底、腎功能等），并制定個性化控糖目標(biāo)（如HbA1c＜7%）。穩(wěn)定期患者每3個月復(fù)查血糖代謝指標(biāo)，通過遠程監(jiān)測或家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簡化隨訪流程，側(cè)重生活方式干預(yù)和用藥依從性教育。高危人群（糖尿病前期）開展每半年1次的OGTT篩查，提供飲食運動干預(yù)課程，建立健康檔案跟蹤代謝指標(biāo)變化。特殊人群（妊娠糖尿病/老年患者）妊娠期需專案管理并聯(lián)合產(chǎn)科監(jiān)測，老年患者側(cè)重低血糖風(fēng)險防范和綜合共病管理（如血壓、血脂同步控制）。管理人群分類與差異化策略資源配置梯度差異：社區(qū)衛(wèi)生中心需覆蓋基礎(chǔ)診療+并發(fā)癥初篩，村衛(wèi)生室僅保留核心監(jiān)測設(shè)備，?？崎T診則強化精準(zhǔn)檢測能力。血糖監(jiān)測技術(shù)分層：基層機構(gòu)以便攜式血糖儀為主，專科門診引入連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)實現(xiàn)動態(tài)管理，反映診療精度差異。并發(fā)癥防治重點：?？崎T診標(biāo)配眼底/足部檢查設(shè)備，基層機構(gòu)通過128Hz音叉等簡易工具實現(xiàn)神經(jīng)病變初篩。藥品儲備邏輯：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需保障10種以上糖尿病用藥，村級由上級機構(gòu)動態(tài)調(diào)配，體現(xiàn)分級診療藥品供應(yīng)體系。信息化建設(shè)方向：指南鼓勵基層配備數(shù)據(jù)直傳設(shè)備，為遠程醫(yī)療和慢病管理平臺建設(shè)奠定基礎(chǔ)。設(shè)備類型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室糖尿病?？崎T診基礎(chǔ)檢測設(shè)備身高體重計、血壓計等身高體重計、血壓計等多參數(shù)生理監(jiān)測儀血糖監(jiān)測設(shè)備便攜式血糖儀便攜式血糖儀連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)糖化血紅蛋白檢測可選HbA1c檢測儀不配備HbA1c分析儀（必備）并發(fā)癥篩查設(shè)備可選眼底鏡不配備眼底鏡+振動覺檢查儀藥品儲備糖尿病用藥≥10種按需配送?？朴盟幦采w基層必備設(shè)備與藥物配置要求診斷與篩查規(guī)范3.糖尿病及前期診斷標(biāo)準(zhǔn)更新空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L仍為糖尿病診斷核心標(biāo)準(zhǔn)，但對老年或妊娠期人群可能采用差異化閾值（如FPG≥6.5mmol/L），以減少漏診風(fēng)險?？崭寡情撝祪?yōu)化糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%作為獨立診斷依據(jù)，未來可能結(jié)合空腹血糖結(jié)果提高準(zhǔn)確性，尤其適用于無癥狀高危人群篩查。聯(lián)合HbA1c診斷1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-AG）和糖化白蛋白（GA）可能納入輔助診斷體系，用于識別傳統(tǒng)指標(biāo)未覆蓋的早期代謝異常患者。新增生物標(biāo)志物探索動態(tài)風(fēng)險評估模型結(jié)合年齡、BMI、血壓等參數(shù)構(gòu)建風(fēng)險評分，指導(dǎo)篩查頻率和方式，提升成本效益比。高危人群分層篩查針對肥胖、家族史、妊娠糖尿病史等高風(fēng)險人群，推薦每年一次FPG聯(lián)合HbA1c檢測，基層可采用指尖血初篩后轉(zhuǎn)診確診。HbA1c的基層應(yīng)用HbA1c檢測無需空腹，穩(wěn)定性高，適合基層作為初篩工具，但需注意貧血、血紅蛋白病等干擾因素對結(jié)果的影響。OGTT的精準(zhǔn)定位口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）仍為金標(biāo)準(zhǔn)，但基層可優(yōu)先用于FPG5.6-6.9mmol/L或HbA1c5.7%-6.4%的疑似患者。篩查流程與新增HbA1c應(yīng)用目標(biāo)人群明確化：CGM優(yōu)先用于1型糖尿病、胰島素治療的2型糖尿病及頻發(fā)低血糖患者，基層可對復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診使用。TIR（目標(biāo)范圍內(nèi)時間）指標(biāo)：要求患者70%以上時間血糖處于3.9-10.0mmol/L，基層醫(yī)生需培訓(xùn)解讀CGM報告，優(yōu)化治療方案。技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化：規(guī)范傳感器校準(zhǔn)、數(shù)據(jù)下載及分析流程，確保基層醫(yī)療場景下的數(shù)據(jù)可靠性和臨床實用性。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）適用規(guī)范藥物與非藥物干預(yù)4.降糖藥物新分類（含DPP-4i升級）DPP-4抑制劑升級為基層必備藥物：2025版指南將DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列?。?有條件配備"提升為基層"應(yīng)配備"基本藥物，因其通過抑制DPP-4酶提升內(nèi)源性GLP-1水平，以葡萄糖濃度依賴方式調(diào)節(jié)胰島素和胰高糖素分泌，降糖效果穩(wěn)定且低血糖風(fēng)險極低。長效制劑考格列汀的引入：新增雙周制劑考格列汀作為長效DPP-4i代表，每兩周給藥一次顯著提升患者依從性，特別適合基層老年患者或記憶力減退人群，在中國T2DM患者中可降低HbA1c0.4%~0.9%且對體重影響中性。SGLT2i的心腎保護地位強化：指南明確SGLT2抑制劑通過抑制腎臟葡萄糖重吸收促進尿糖排泄（降HbA1c0.5%-1.2%），對合并ASCVD、心衰或CKD患者具有明確心腎保護作用，推薦用于eGFR20-60mL/min/1.73m2的糖尿病腎病患者延緩疾病進展。DPP-4i與二甲雙胍復(fù)方優(yōu)勢：西格列汀/二甲雙胍等固定復(fù)方制劑可協(xié)同作用，DPP-4i增強腸促胰素效應(yīng)而二甲雙胍改善胰島素敏感性，聯(lián)合治療較單藥進一步降低HbA1c0.4%-0.8%，且減少服藥片數(shù)提升依從性。SGLT2i復(fù)方制劑的治療便利性：恩格列凈/利格列汀等新型復(fù)方制劑同時靶向腎臟排糖和腸促胰素系統(tǒng)，在強效降糖（HbA1c降低1.0%-1.5%）基礎(chǔ)上兼具減重（1.5-3kg）和心腎保護作用，簡化多藥聯(lián)合的治療方案?；A(chǔ)胰島素/GLP-1RA復(fù)方突破：如德谷胰島素/利拉魯肽復(fù)方制劑通過互補機制同時控制空腹及餐后血糖，較單用胰島素減少低血糖風(fēng)險和體重增加，適合胰島素起始治療但需多重獲益的患者。復(fù)方制劑的基層適用性考量：指南強調(diào)固定復(fù)方制劑可減少漏服率（尤其對老年患者），但需根據(jù)患者腎功能、心血管風(fēng)險等個體化選擇，并注意監(jiān)測可能的胃腸道反應(yīng)或泌尿系感染風(fēng)險。固定復(fù)方制劑臨床應(yīng)用要點三結(jié)構(gòu)化營養(yǎng)干預(yù)方案：推薦基于患者BMI制定個體化熱量限制（超重者每日減少500-750kcal），碳水化合物占比45%-60%且優(yōu)先選擇低GI食物，蛋白質(zhì)攝入1.0-1.5g/kg/d以維持肌肉量，配合SGLT2i或GLP-1RA可實現(xiàn)減重3%-8%。要點一要點二運動處方分層管理：對無禁忌癥患者要求每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），抗阻訓(xùn)練每周2-3次；合并神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變者推薦游泳、騎自行車等低沖擊運動，避免足部受傷風(fēng)險。行為療法與數(shù)字工具結(jié)合：通過SMART目標(biāo)設(shè)定（如每月減重2-4kg）、飲食記錄APP和遠程監(jiān)測系統(tǒng)提高干預(yù)依從性，特別針對農(nóng)村地區(qū)患者開發(fā)圖文版教育材料，解決健康素養(yǎng)差異問題。要點三體重管理與生活方式干預(yù)并發(fā)癥管理要點5.糖尿病酮癥酸中毒(DKA)識別：典型癥狀包括深大呼吸伴爛蘋果味、惡心嘔吐、腹痛及意識障礙，實驗室特征為血糖13.9-33.3mmol/L、動脈血pH<7.3。急救需立即靜脈補液（24小時4-6L）和小劑量胰島素持續(xù)靜滴，同時預(yù)防性補鉀。高血糖高滲狀態(tài)(HHS)處理：多見于老年2型糖尿病患者，特征為血糖>33.3mmol/L、嚴重脫水和神經(jīng)癥狀。治療需緩慢補液（12小時補失水量50%），血糖降至16.7mmol/L前禁用胰島素，重點防范腦水腫和血栓。低血糖分級干預(yù)：血糖<3.9mmol/L伴癥狀時采用"15-15法則"口服快糖，昏迷者立即肌注胰高血糖素1mg。需鑒別磺脲類藥物過量或腎功能減退導(dǎo)致的反復(fù)低血糖。急性并發(fā)癥識別與處理流程輸入標(biāo)題周圍神經(jīng)病變評估視網(wǎng)膜病變篩查所有2型糖尿病確診時及1型糖尿病病程5年以上者，每年需進行散瞳眼底檢查，重點關(guān)注微動脈瘤、出血及新生血管等糖尿病視網(wǎng)膜病變特征性改變。結(jié)合血脂譜、頸動脈超聲和踝肱指數(shù)(ABI)，對合并高血壓或脂代謝異常者每3-6個月評估ASCVD風(fēng)險，強化LDL-C控制目標(biāo)<1.8mmol/L。每年檢測尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和估算腎小球濾過率(eGFR)，UACR>30mg/g提示早期糖尿病腎病，需啟動ACEI/ARB類藥物保護。采用10g尼龍絲試驗和128Hz音叉檢查振動覺，結(jié)合Toronto臨床評分系統(tǒng)，對足部潰瘍高風(fēng)險患者實施季度性足部?？茩z查。心血管風(fēng)險分層腎臟病變監(jiān)測慢性并發(fā)癥篩查規(guī)范特殊人群管理差異化措施重點防范低血糖和認知障礙，HbA1c控制目標(biāo)可放寬至7.5-8.5%，避免使用長效磺脲類藥物，優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素類似物。老年糖尿病患者孕早期嚴格控糖(HbA1c<6.5%)，采用胰島素泵或速效胰島素類似物，產(chǎn)后6-12周重復(fù)OGTT篩查永久性糖尿病。妊娠期高血糖采用胰島素強化治療(基礎(chǔ)-餐時方案或胰島素泵)，配合碳水化合物計數(shù)法，青春期患者需特別關(guān)注心理干預(yù)和依從性管理。兒童1型糖尿病防治體系保障6.優(yōu)化醫(yī)療資源分配通過明確村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院的分工，實現(xiàn)糖尿病患者從篩查到復(fù)雜并發(fā)癥處理的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，避免醫(yī)療資源浪費和患者盲目就醫(yī)。提升基層診療效率雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（如血糖異常初次發(fā)現(xiàn)需上轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)）確保各級醫(yī)療機構(gòu)各司其職，縮短診斷和治療等待時間，尤其對急性并發(fā)癥患者至關(guān)重要。保障患者連續(xù)性管理通過上下級醫(yī)療機構(gòu)間的信息共享和協(xié)作，確?；颊咴诓煌委熾A段都能獲得連貫的醫(yī)療服務(wù)，減少管理漏洞。分級診療與雙向轉(zhuǎn)診機制健康教育分層實施村衛(wèi)生室側(cè)重高危人群生活方式干預(yù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展患者自我管理技能培訓(xùn)，縣級醫(yī)院提供并發(fā)癥預(yù)防的專業(yè)指導(dǎo)，形成遞進式教育體系。縣級醫(yī)院定期對基層機構(gòu)進行糖尿病管理質(zhì)量評估（如規(guī)范用藥率、并發(fā)癥篩查率），并通過信息化平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時監(jiān)測與反饋。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)療機構(gòu)推廣糖尿病中醫(yī)藥干預(yù)技術(shù)（如耳穴壓豆、八段錦），并納入質(zhì)量控制指標(biāo)，豐富基層防治手段。質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)藥特色融入健康教育與質(zhì)量控制體系基層能力提升路徑2024-2025年分階段完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理