2025ECMM/ISHAM/ASM全球指南：念珠菌病的診斷和管理精準診療，科學防治目錄第一章第二章第三章臨床診斷要點傳統(tǒng)診斷方法分子技術(shù)應用目錄第四章第五章第六章影像學與特殊檢查菌屬鑒定與耐藥監(jiān)測治療策略與藥物臨床診斷要點1.侵襲性念珠菌病臨床表現(xiàn)念珠菌血癥的核心特征：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身炎癥反應，但缺乏特異性，易與其他感染混淆；血培養(yǎng)陽性是確診金標準，但需注意采血量和培養(yǎng)次數(shù)對檢出率的影響。播散性感染的器官特異性表現(xiàn)：肝臟/脾臟受累時出現(xiàn)右上腹痛、黃疸；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可表現(xiàn)為腦膜炎癥狀（頭痛、頸強直）；皮膚播散時可見紅斑、結(jié)節(jié)或膿皰，尤其在免疫功能低下患者中。黏膜與深部組織感染的差異：黏膜型（如鵝口瘡、食管炎）以局部疼痛、假膜形成為典型，而深部感染（如肺炎、心內(nèi)膜炎）常隱匿起病，需結(jié)合影像學與培養(yǎng)結(jié)果綜合判斷。詳細詢問近期抗生素使用、化療史、糖尿病控制情況，以及是否存在持續(xù)發(fā)熱、體重下降等全身癥狀。病史采集重點對念珠菌血癥患者需重點檢查心血管系統(tǒng)（心內(nèi)膜炎雜音）、神經(jīng)系統(tǒng)（腦膜刺激征）、皮膚（播散性皮損）及腹部（肝脾腫大）。體格檢查策略長期中性粒細胞減少者若出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或右上腹痛，需高度懷疑慢性播散性念珠菌?。–DC），即使血培養(yǎng)陰性也應進一步排查。高危血液病患者的特殊關(guān)注高危患者篩查與體格檢查肝臟/脾臟感染的影像學選擇超聲檢查的局限性：操作者依賴性高，對早期微小膿腫敏感性不足，但可作為初步篩查手段。增強CT與MRI的優(yōu)勢：CT顯示低密度膿腫伴環(huán)形強化；MRI（T2加權(quán)像高信號）對微小病變更敏感，尤其適用于中性粒細胞減少患者的CDC診斷。要點一要點二中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的影像學價值MRI的不可替代性：可清晰顯示腦膜炎（軟腦膜增強）、腦膿腫（環(huán)形強化伴水腫）或腦室炎（室管膜強化）。PET/CT的爭議性：雖能識別代謝活躍病灶，但輻射暴露大，目前僅推薦用于治療反應監(jiān)測或復雜病例的輔助評估。影像學排查慢性播散性感染傳統(tǒng)診斷方法2.血培養(yǎng)標準與優(yōu)化方案強烈推薦每次采集40-60mL血液，分裝至2-3個血培養(yǎng)裝置（每瓶20mL），以提高念珠菌血癥檢出率。血培養(yǎng)陽性率與采血量和培養(yǎng)瓶數(shù)量呈正相關(guān)，尤其對低濃度菌血癥患者至關(guān)重要。成人采血量要求優(yōu)先使用自動化連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)（如BACTEC或BacT/ALERT），結(jié)合形態(tài)學觀察（酵母樣菌落）和生化鑒定（如API20CAUX）確認菌種，確保結(jié)果準確性。培養(yǎng)系統(tǒng)選擇對于免疫功能低下或疑似慢性播散性念珠菌病（CDC）患者，建議延長培養(yǎng)時間至7天，并增加采樣頻率以覆蓋間歇性菌血癥可能。高危人群擴展方案染色方法選擇對組織或體液樣本（如腦脊液、支氣管肺泡灌洗液）需聯(lián)合光學增白劑（如CalcofluorWhite）或PAS染色，增強菌絲和假菌絲的可視化，快速區(qū)分念珠菌與其他病原體。直接鏡檢可彌補培養(yǎng)假陰性問題，尤其對已接受抗真菌治療的患者，鏡下發(fā)現(xiàn)典型酵母細胞或菌絲結(jié)構(gòu)可提供早期診斷線索。強調(diào)樣本新鮮處理（1小時內(nèi)）和離心濃縮技術(shù)，提高鏡檢敏感性；對深部感染標本（如肝活檢）需結(jié)合組織病理學（Grocott六胺銀染色）確認侵襲性生長。鏡檢與培養(yǎng)互補操作規(guī)范直接顯微鏡檢查技術(shù)多模態(tài)檢測策略對疑似深部感染（如CDC、肺炎）的樣本，需同步進行真菌培養(yǎng)、鏡檢和病理檢查，肝臟或脾臟穿刺標本應優(yōu)先采用無菌容器運送，避免污染。樣本類型適配處理腦脊液需離心后取沉淀物接種于真菌培養(yǎng)基；組織樣本需研磨勻漿后接種，并保留部分組織用于病理切片，以鑒別定植與侵襲性感染。特殊保存要求對分子檢測備用樣本（如PCR），需-80℃冷凍保存；體液樣本若延遲處理需4℃暫存，但不超過24小時，以防真菌活性下降。組織與體液樣本處理分子技術(shù)應用3.01MALDI-TOF質(zhì)譜技術(shù)能夠在數(shù)分鐘內(nèi)完成念珠菌屬的精確鑒定，尤其適用于混合感染或耐藥菌株（如耳念珠菌）的快速區(qū)分，顯著縮短傳統(tǒng)培養(yǎng)鑒定的時間。高效物種鑒定02強烈推薦用于培養(yǎng)分離物的物種鑒定，因其高靈敏度和特異性，可減少生化試驗的繁瑣步驟，提升實驗室工作效率。臨床實用性03該技術(shù)可結(jié)合數(shù)據(jù)庫擴展，用于檢測特定耐藥標志物（如氟康唑耐藥相關(guān)蛋白），輔助早期耐藥性預警。耐藥性篩查04雖然設(shè)備初始投入較高，但長期使用可降低單樣本檢測成本，尤其適合高樣本量醫(yī)療機構(gòu)。成本效益分析MALDI-TOF質(zhì)譜快速鑒定輸入標題混合感染鑒別疑難菌株解析當傳統(tǒng)方法（如生化或質(zhì)譜）無法明確鑒定時，推薦使用ITS或D1/D2區(qū)域測序，尤其適用于耳念珠菌等新興耐藥菌的精準分類。需注意測序結(jié)果可能受樣本中宿主DNA干擾，且數(shù)據(jù)分析需專業(yè)生物信息學支持。全基因組測序（WGS）可用于醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株傳播鏈的溯源，為感染控制提供分子流行病學依據(jù)。通過高通量測序可同時檢測樣本中多種念珠菌物種，解決傳統(tǒng)培養(yǎng)法可能遺漏的共感染問題。技術(shù)局限性流行病學追蹤測序技術(shù)物種識別對于念珠菌評分較高的患者（如中性粒細胞減少癥），泛真菌PCR可作為早期篩查工具，但其陽性結(jié)果需結(jié)合臨床評估以避免假陽性誤導治療。高?；颊吆Y查在腦脊液或組織樣本中，廣譜PCR（如18SrRNA基因擴增）可提高診斷率，尤其適用于培養(yǎng)陰性的深部感染病例。侵入性樣本檢測實時PCR可快速檢測常見耐藥基因（如ERG11突變），指導唑類藥物選擇，但需驗證其臨床相關(guān)性。耐藥基因檢測中度推薦PCR與生物標志物（如BDG）聯(lián)合使用，提升侵襲性念珠菌病的診斷特異性，減少單一方法的假陽性風險。多技術(shù)聯(lián)用PCR檢測輔助工具影像學與特殊檢查4.慢性播散性感染影像評估增強CT/MRI優(yōu)先選擇：對于慢性播散性念珠菌?。–DC）累及肝臟、脾臟等實質(zhì)器官的微膿腫，增強CT或MRI具有更高的分辨率，能清晰顯示<5mm的病灶，其診斷敏感性顯著優(yōu)于超聲檢查。超聲檢查的局限性：雖然超聲可用于CDC的初步篩查，但其檢出率高度依賴操作者經(jīng)驗，且對微小病灶（尤其位于脾臟深部者）容易漏診，僅推薦作為資源有限地區(qū)的替代方案。功能影像學的爭議：[18F]-FDGPET/CT因輻射暴露量大且缺乏循證依據(jù)，未被常規(guī)推薦用于CDC診斷，僅考慮用于傳統(tǒng)影像陰性但臨床高度懷疑的復雜病例。MRI增強掃描的金標準血源性念珠菌腦膜腦炎（HCME）診斷中，MRI增強掃描可敏感檢出腦實質(zhì)膿腫、腦膜炎性強化及血管炎性改變，其特異性達90%以上，優(yōu)于CT檢查。腦脊液多模態(tài)檢測除常規(guī)培養(yǎng)外，需同步進行腦脊液BDG檢測（臨界值>80pg/mL）和mNGS測序，三者聯(lián)合可將診斷敏感性從單一培養(yǎng)的40%提升至85%。新生兒特殊注意事項新生兒HCME常見腦室炎表現(xiàn)，需增加矢狀位MRI序列評估室管膜強化，同時避免腰椎穿刺導致腦疝風險。隨訪影像的必要性治療期間每2周復查MRI以評估膿腫吸收情況，持續(xù)病灶擴大提示需調(diào)整抗真菌方案或手術(shù)引流。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）首選：對于念珠菌性心內(nèi)膜炎，TEE可檢出<5mm的瓣膜贅生物，其敏感性（95%）遠超經(jīng)胸超聲（TTE），尤其適用于人工瓣膜及二尖瓣病變評估。手術(shù)標本的微生物處理：手術(shù)切除的瓣膜或贅生物需立即送檢，除常規(guī)培養(yǎng)外，應進行組織病理學檢查（Grocott染色）和PCR擴增，以明確菌種及耐藥基因。動態(tài)影像監(jiān)測：初始治療2周后重復TEE評估贅生物大小變化，若增大>10mm或出現(xiàn)瓣膜穿孔需緊急手術(shù)干預。010203心血管系統(tǒng)贅生物檢測菌屬鑒定與耐藥監(jiān)測5.MALDI-TOF質(zhì)譜技術(shù)：強烈推薦用于培養(yǎng)分離物的快速物種鑒定，尤其適用于混合感染或耐藥菌（如耳念珠菌）的鑒別，可在數(shù)分鐘內(nèi)完成高精度鑒定，顯著縮短傳統(tǒng)生化方法所需時間。測序技術(shù)：當常規(guī)方法無法明確菌種時，推薦使用ITS或D1/D2區(qū)測序進行確認，特別適用于新興耐藥菌株（如耳念珠菌復合體）的精準分型，為臨床治療提供分子水平依據(jù)。生色培養(yǎng)基應用：中度推薦使用CHROMagar等顯色培養(yǎng)基進行念珠菌屬的推定鑒定，通過菌落顏色差異初步區(qū)分白念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等常見致病菌種。菌種鑒定方法選擇所有侵襲性感染分離株均需采用國際認可的EUCAST或CLSI標準進行藥敏試驗，包括對氟康唑、伏立康唑、棘白菌素類和多烯類藥物的敏感性檢測，確保結(jié)果可比性。EUCAST/CLSI標準化操作需定期關(guān)注臨床實驗室標準協(xié)會發(fā)布的耐藥折點更新，特別是針對耳念珠菌、光滑念珠菌等耐藥率變化顯著的菌種，避免使用過時標準導致誤判。耐藥折點動態(tài)更新實驗室應建立嚴格的質(zhì)量控制程序，包括使用ATCC標準菌株（如白念珠菌ATCC90028）進行每日質(zhì)控，確保藥敏結(jié)果的準確性和可重復性。質(zhì)量控制體系建立對棘白菌素耐藥的菌株需開展FKS基因突變檢測，對唑類耐藥菌株建議檢測ERG11基因突變，為臨床提供分子耐藥機制依據(jù)。特殊表型檢測藥敏試驗標準實施耐藥率顯著攀升:2018-2023年監(jiān)測顯示，超過40%的抗生素耐藥率年均增長5%-15%，其中鮑曼不動桿菌耐藥率高達65.3%，成為最嚴峻的耐藥菌種。區(qū)域差異突出:東南亞和東地中海區(qū)域耐藥率最高（達33%），非洲區(qū)域次之（20%），反映資源有限地區(qū)防控體系薄弱問題。兒童群體高危:報告特別強調(diào)耐藥感染對兒童的威脅，結(jié)合2050年預測數(shù)據(jù)（可能造成3900萬人死亡），凸顯防控緊迫性。耐藥菌株流行病學跟蹤治療策略與藥物6.廣譜高效性與安全性：棘白菌素類（如卡泊芬凈、米卡芬凈）通過抑制β-1,3-葡聚糖合成酶破壞真菌細胞壁，對大多數(shù)念珠菌屬（包括光滑念珠菌）具有強效殺菌活性，且藥物相互作用少，肝腎毒性低，尤其適用于血流動力學不穩(wěn)定的重癥患者。標準化給藥方案：推薦卡泊芬凈首劑70mg負荷劑量后50mg/d維持，米卡芬凈100mg/d無需負荷劑量，需根據(jù)肝功能調(diào)整劑量，確保血藥濃度達到有效治療窗。耐藥性管理：針對光滑念珠菌潛在的棘白菌素耐藥風險，需結(jié)合體外藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥，必要時聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體（LAmB）或氟胞嘧啶。一線棘白菌素類藥物應用新型藥物瑞扎芬凈方案首周400mg負荷劑量后200mg每周一次靜脈注射，其組織穿透性優(yōu)于傳統(tǒng)棘白菌素，在肝臟、脾臟等深部感染病灶中濃度更高。創(chuàng)新給藥模式III期臨床試驗顯示，瑞扎芬凈治療念珠菌血癥第5天真菌清除率達77.4%，且ICU住院時長縮短21%，30天全因死亡率降低8.9%。臨床優(yōu)勢數(shù)據(jù)腎功能不全者無需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測肝功能異常（如ALT升高）等潛在不良反應。特殊人群適用性基于感染部位的分層策略中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：首選LAmB（3-5mg/kg/d）聯(lián)合氟胞嘧啶（25mg/kgq6h），療程4-6周，需通過腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及MRI病灶消退評估療效。念珠菌性心內(nèi)膜炎：初始LAmB聯(lián)合氟胞嘧啶，并早期評估手術(shù)